Utilisation appropriée des antimicrobiens pour la pneumonie pharmacorésistante: mise en évidence de l’importance de Streptococcus pneumoniae résistant au β-lactame

Les pénicillines β-lactamines et les céphalosporines sont couramment prescrites pour le traitement de la pneumonie acquise dans la communauté. Toutefois, Streptococcus pneumoniae, l’agent étiologique le plus courant de la pneumonie acquise dans la communauté, est devenu de plus en plus résistant aux β-lactamines ces dix dernières années. plusieurs études suggèrent que les pénicillines demeurent efficaces pour la pneumonie streptococcique lorsque le pathogène infectieux a une concentration minimale inhibitrice CMI ≤ μg / mL, vraisemblablement parce que les paramètres pharmacocinétiques et pharmacodynamiques associés aux schémas posologiques actuels demeurent suffisants. Cependant, lorsque la CMI ≥ μg / mL, Des taux accrus de mortalité pour les patients qui survivent à leurs premiers jours d’hospitalisation peuvent survenir Actuellement,% -% des isolats cliniques de S pneumoniae présentent des CMI comprises dans cette dernière catégorie, mais ces taux pourraient augmenter à l’avenir. être lié à au moins des facteurs: concordance du traitement antimicrobien y, la gravité de la maladie et la virulence

Malgré la prise de conscience de l’augmentation du nombre de pathogènes associés à la pneumonie acquise dans la communauté CAP, Streptococcus pneumoniae reste l’agent étiologique le plus commun de cette maladie. Dans une méta-analyse des rapports de CAP dans la littérature anglaise, S pneumoniae représentait deux – Trois tiers des cas pour lesquels un diagnostic étiologique a été posé, ainsi que pour les deux tiers des cas associés à la mortalité La mortalité due à la pneumonie pneumococcique, qui reste inchangée ces dix dernières années malgré un traitement antimicrobien efficace, est de ~% pour patients atteints de pneumonie non bactériémique Il est plus élevé chez les patients atteints de pneumonie bactériémique ou de pneumonie grave et chez les patients âgés La thérapie empirique pour la PAC a été compliquée par l’émergence de la résistance antimicrobienne du pneumocoque au cours des dix dernières années et par d’autres étiologies. agents pathogènes, tels que les pathogènes associés à la pneumonie atypique Cette revue examinera le significanc clinique e de S pneumoniae résistant à la pénicilline, en particulier dans les cas où les pénicillines ou céphalosporines sont l’antimicrobien choisi En outre, il décrira les défis associés au choix des antimicrobiens empiriques dans cette ère de résistance croissante aux médicaments

Émergence de S Pneumoniae résistant

Avant les premiers stades, les isolats cliniques de S pneumoniae étaient presque uniformément sensibles à la pénicilline Des souches rares du pneumocoque avaient été documentées avec seulement des niveaux «intermédiaires» de susceptibilité à la pénicilline CMI – μg / mL, mais la majorité des isolats cliniques étaient inhibés par pénicilline & lt; μg / mL Pour les patients atteints d’infections pneumococciques qui n’étaient pas allergiques à la pénicilline, il s’agissait clairement de la drogue de choix. Les souches DRSP Streptococcus pneumoniae résistantes aux médicaments ont cependant régulièrement augmenté en termes de prévalence. Les experts de l’époque ont conclu que les micro-organismes n’étaient pas susceptibles de se propager et représentaient peu de menace pour la population générale, une prédiction qui s’est avérée fausse. Les infections pneumococciques dont les souches ont augmenté sont devenues prédominantes en Afrique du Sud et en Europe. Aux États-Unis, ces souches sont devenues de plus en plus répandues aux États-Unis Par exemple, dans une étude de surveillance à grande échelle menée de décembre à mai, Thornsberry et ses collaborateurs ont recueilli des isolats de S pneumoniae dans diverses régions géographiques. aux États-Unis En utilisant les critères d’interprétation du Comité national pour les normes de laboratoire clinique, ils ont trouvé que% n = de l’isolat es ont montré une sensibilité maximale CMI ≤ μg / mL,% n = résistance intermédiaire CMI – μg / mL et% n = résistance totale CMI ≥ μg / mL à la pénicilline Dans une autre étude, Doern et ses collègues ont évalué des isolats cliniques de S pneumoniae prélevés dans des centres médicaux américains pendant l’hiver – Parmi ces isolats,% étaient des CMI non sensibles à la pénicilline ≥ μg / mL et% étaient des CMI résistantes de haut niveau ≥ μg / mL Ces taux représentent une augmentation significative d’une étude de surveillance similaire des mêmes chercheurs. – L’émergence mondiale de DRSP a probablement eu lieu par étapes impliquant la sélection de mutants résistants et l’expansion clonale De nombreuses études suggèrent que l’augmentation de DRSP est un résultat de la pression sélective générée par la thérapie antimicrobienne Conformément à ce modèle, Campbell et Silberman ont trouvé que les facteurs de risque pour le DRSP comprenaient l’italisation, la résidence en institution, les extrêmes d’âge en particulier & lt; À cause de cette relation de cause à effet entre l’utilisation des antimicrobiens et la résistance, on peut s’attendre à ce que le traitement des infections pneumococciques par des pénicillines et plusieurs céphalosporines être moins efficace contre les variants résistants Bien que cela soit vrai pour certains types d’infections pneumococciques otite moyenne et méningée, il semble être plus controversé pour d’autres pneumonies et bactériémies

Pertinence clinique de Drsp

s Après le traitement,% d’infections sensibles à la pénicilline ont montré une amélioration par rapport à% des infections non sensibles à la pénicilline OU; % IC, – chez les enfants ayant une pneumonie traitée par l’ampicilline ou un agent β-lactame équivalent, le pourcentage d’infections sensibles à la pénicilline s’est amélioré le jour du traitement, comparé au% avec les infections non sensibles à la pénicilline OU; La durée de la détresse respiratoire, de la fièvre et des besoins en oxygène était similaire dans les infections sensibles et non sensibles à la pénicilline. Dans une troisième étude, Pallares et ses collègues ont mené une analyse prospective des adultes atteints de pneumonie pneumococcique confirmée par culture. l’exclusion des patients atteints de pneumonie polymicrobienne et l’ajustement pour d’autres prédicteurs de la mortalité, l’OR pour la mortalité chez les patients avec des souches non sensibles à la pénicilline était% CI, -; P = Parmi les patients traités par la pénicilline ou l’ampicilline, la mortalité était de% dans les souches avec pénicilline-non sensibles et% dans les souches sensibles à la pénicilline P = Parmi les patients traités par ceftriaxone ou cefotaxime, la mortalité était de% avec pénicilline-non-sensible Les taux de mortalité observés peuvent en partie être influencés par l’inclusion de patients ayant une infection nosocomiale acquise. Choi et Lee ont analysé rétrospectivement des cas d’infections pneumococciques invasives diagnostiquées. Les schémas empiriques initiaux étaient de type parentéral. antimicrobiens à lactamines avec ou sans aminoglycoside Les types d’infection étaient des bactériémies sans foyer%, méningite%, péritonite%, pneumonie bactériémique,% et autres% Parmi les infections non méningées analysées, une réponse favorable à h a été observée en% de la pénicilline infections sensibles,% P = des infections à pénicilline intermédiaire, et% P = o De même, le taux de mortalité était de% chez les patients avec infections sensibles,% P = chez les patients avec infections intermédiaires, et% P = chez les patients avec infections résistantes. Enfin, Deeks et ses collègues ont mené une étude rétrospective des hospitalisations enfants âgés de ≤ ans ayant eu S pneumoniae isolé à partir d’un site normalement stérile en juin-octobre Des enfants dont les dossiers étaient disponibles pour examen,% avaient des pneumoniae non sensibles à la pénicilline Parmi ceux-ci, ont été infectés avec des isolats présentant une sensibilité intermédiaire et ont été infectés Chez les enfants atteints d’une maladie invasive non méningée, il n’y avait pas de différences significatives dans la réponse au traitement, y compris la réponse à la pénicilline ou à l’ampicilline, l’évolution de la maladie ou les résultats cliniques entre les enfants infectés par la pénicilline et ceux isolats résistants Les études précédentes pourraient être considérées comme suggérant Cependant, un examen du Groupe de travail thérapeutique sur le Streptococcus pneumoniae pharmacorésistant DRSPTWG plaide pour plus de prudence . Ils soulignent que la majorité des isolats non sensibles ont été examinés. dans les études précédentes tombaient dans la classe intermédiaire MIC – μg / mL Bien que certains rapports de résultats médiocres chez les patients infectés par des souches de susceptibilité intermédiaire existent dans la littérature , la plupart des preuves indiquent un traitement standard avec un antimicrobien β-lactame est efficace contre pneumonie à pneumocoques causée par des souches avec de la pénicilline MIC & lt; μg / mL Il en est peut-être de même pour les isolats dont les CMI sont plus élevés myélome multiple. Voir ci-dessous. pneumonie résistante à la pénicilline et isolats de CAP-haute résistance Le développement d’une résistance élevée à la pénicilline chez S pneumoniae est un processus par étapes impliquant plusieurs protéines liant la pénicilline. Thornsberry et ses collègues ,% des isolats de S pneumoniae recueillis présentaient des valeurs de CMI de μg / mL et% des CMI de ≥ μg / mL D’autres études ont rapporté autant d’isolats que de CMI de μg / mL ou plus Comment les infections causées par ces souches réagissent-elles à la thérapie à la pénicilline? Féikin et ses collaborateurs ont analysé les facteurs épidémiologiques influant sur la mortalité par pneumonie à pneumocoque. Il est prudent de prévoir que ces variantes, autrefois extrêmement rares, pourraient continuer à augmenter. pendant – Chez les patients étudiés, une mortalité accrue était associée à un âge plus avancé, une maladie sous-jacente, une race asiatique et une Lorsque ces facteurs ont été neutralisés, une augmentation de la mortalité n’était pas associée à la résistance à la pénicilline. Cependant, lorsque les décès ont été exclus pendant les premiers jours d’hospitalisation, la mortalité était significativement associée à la pénicilline CMI ≥ μg / mL ou céfotaxime tableau de mL Ces données soutiennent que les patients qui sont morts pendant les premiers jours d’hospitalisation ont éprouvé des infections si sévères qu’elles étaient réfractaires à la thérapie antimicrobienne

Tableau View largeTélécharger slide Risque relatif de mortalité chez les patients atteints de pneumonie extra-hospitalière traités par des β-lactamines Tableau Agrandir l’imageDispositif de risque de mortalité chez les patients atteints de pneumonie communautaire traitée par des β-lactamines Dans une autre étude, Turett et collègues ont analysé rétrospectivement des cas de bactériémies pneumococciques ~% avaient une pneumonie comme source identifiée dans un grand hôpital de centre-ville la période janvier-décembre Dans l’ensemble, des cas de bactériémie pneumococcique ont été identifiés chez les patients Une analyse multivariée a montré une résistance élevée à la pénicilline Par conséquent, comme dans l’étude de Feikin et al , ces données indiquent que la prudence est justifiée lors du traitement de la bactériémie pneumococcique. causée par des variants de S hautement résistants à la pénicilline pneumoniaeMetlay et collègues ont examiné l’impact de la pénicilline sur les résultats médicaux chez les patients adultes atteints de pneumonie pneumococcique bactériémique dans une étude de cohorte rétrospective menée chez des patients de l’étude,% ont été infectés par des souches pneumococciques qui démontrent un certain degré de pénicilline. n’a pas rapporté de cohorte de patients ayant une CMI ≥ μg / mL Comparativement aux patients infectés par des souches pneumococciques sensibles à la pénicilline, les patients dont les isolats étaient non sensibles présentaient un risque significativement plus élevé de décès à l’hôpital dû à la pneumonie RR; % CI, – et complications suppuratives de l’infection RR,; % CI, -; chiffre Seul le risque de complications suppuratives est resté statistiquement significatif après ajustement pour les différences de base de la gravité de la maladie

Figure Vue largeTélécharger la diapositive Résultats pour les patients hospitalisés atteints de pneumonie à pneumocoque n = Figure Agrandir l’imageDossier pour les patients hospitalisés atteints de pneumonie pneumococcique n = Toutes les études n’ont pas trouvé que la résistance élevée à la pénicilline a une signification clinique. Détermination de l’incidence et des facteurs de risque de la résistance aux médicaments de S pneumoniae, ainsi que de son impact sur les patients hospitalisés avec PAC. Au total, les patients étaient immunocompétents et immunodéprimés. Parmi les patients immunocompétents, ils étaient infectés par la pénicilline. S pneumoniae CMI ≥ μg / mL, alors que chez les patients immunodéprimés, il y avait des isolats résistants Lorsque les comorbidités, l’âge et d’autres facteurs étaient contrôlés, la résistance à la pénicilline était significativement associée à la mortalité RR; % CI, -; P = Il est important de noter, cependant, que cette étude n’a pas non plus rapporté le nombre de pathogènes infectants avec CMI ≥ μg / mLLimitations des études disponibles Pour plusieurs de ces études, un certain nombre de variables confondantes autres que la CMI spécifique du pathogène peuvent influencer les mesures des résultats, y compris l’âge, la maladie sous-jacente et la durée et l’étendue de la maladie au début du traitement En outre, plusieurs rapports ne précisent pas le régime médicamenteux suivi par les patients, ce qui limite encore l’interprétation des résultats. sera finalement nécessaire de déterminer sans ambiguïté la signification clinique de DRSPThe pertinence clinique de la résistance in vitro peut être liée à au moins des facteurs associés à l’isolat clinique: concordance de la thérapie antimicrobienne, la gravité de la maladie et la virulence Le premier facteur, concordance, considère la thérapie antimicrobienne reçue par le patient en relation avec la sensibilité in vitro Intui En effet, un agent actif in vitro devrait être associé à un meilleur résultat clinique que celui pour lequel le pathogène est «résistant». A l’exception des études observationnelles précédemment examinées, il est actuellement difficile de tester cet effet car la majorité des patients L’utilisation de céphalosporines de troisième génération qui ont également une plus grande activité contre S pneumoniae que la pénicilline et les fluoroquinolones réduisent la probabilité de traitement discordant contre S pneumoniae. L’analyse des études révèle que traitement discordant, et le résultat clinique ne semble pas corrélé avec ce tableau de facteurs

Tableau View largeTélécharger slideÉffet de la thérapie discordante dans le traitement de Streptococcus pneumoniae résistant aux médicamentsTable View largeTélécharger l’effet de la thérapie discordante dans le traitement de Streptococcus pneumoniae pharmacorésistant Les variables de corrélation, comme les comorbidités qui affectent indépendamment les résultats cliniques, sont d’autres considérations importantes pour le résultat clinique Plusieurs études ont lié les facteurs cliniques et des patients au résultat, ainsi qu’à la prédisposition à avoir des isolats résistants de pneumocoque Ainsi, il n’est pas surprenant que ces variables confondantes elles-mêmes surpassent souvent l’effet de la thérapie antimicrobienne spécifique. facteur de prise en compte des résultats cliniques est toute relation potentielle de virulence et de sensibilité aux antimicrobiens L’utilisation de modèles animaux pour prédire l’impact de la résistance aux β-lactamines sur l’évolution clinique des pneumonies a été entravée par la difficulté à trouver des isolats multirésistants. La plupart des données cliniques utiles se sont appuyées sur des modèles animaux tels que le modèle de l’infection neutropénique de la cuisse Cependant, Berry et ses collègues ont identifié des pneumocoques multirésistants capables de provoquer une pneumonie chez un rat. Activité bactéricide & gt; L’utilisation de l’amoxicilline-clavulanate contre une souche pneumococcique avec une CMI de l’amoxicilline de μg / mL a démontré que cet antibiotique n’était pas capable de produire de façon fiable un effet bactéricide lorsque la souche infectante présentait une CMI amoxicilline de μg / mL bien que le problème de virulence On ne dispose pas de preuves suffisantes dans la littérature démontrant la virulence des pneumocoques résistants aux antibiotiques chez l’homme Ainsi, il semble prudent à l’heure actuelle de considérer S pneumoniae résistant à la pénicilline comme étant des agents pathogènes virulents.

Considérations pharmacodynamiques et lignes directrices de traitement

En plus des études cliniques, des considérations pharmacocinétiques et pharmacodynamiques suggèrent que le traitement au β-lactame serait efficace contre les souches pneumococciques présentant une sensibilité intermédiaire à la pénicilline. Le facteur déterminant du succès des antimicrobiens β-lactamines est la durée pendant laquelle les taux sériques ou tissulaires dépassent MIC; Le succès optimal est observé lorsque la concentration du médicament libre est supérieure à la CMI pendant au moins% -% de l’intervalle posologique Pour atteindre ces conditions de pneumonie streptococcique adulte causée par un agent pathogène de résistance intermédiaire, des millions à des millions d’unités de pénicilline G les doses quotidiennes divisées semblent efficaces Chez les enfants, les doses allant de, à, U / kg par jour en doses divisées semblent être efficaces [,,,] Traitement infructueux de l’otite moyenne pharmacorésistante et de la méningite par: les mêmes schémas reflètent probablement la difficulté d’accumulation de médicament dans le liquide de l’oreille moyenne, qui agit comme un site d’infection à espace fermé, ou dans le liquide céphalo-rachidien, qui est séparé par la barrière hémato-encéphalique. leur capacité à atteindre un paramètre pharmacocinétique-pharmacodynamique cible du temps T ã MIC% pour les souches pneumococciques pharmacorésistantes Par exemple, parmi les céphalosporines, la ceftriaxone, la céfotaxime et la céfépime tout ce produit T ã MIC ã% gamme,% -% contre S pneumoniae Cefuroxime atteint juste le% cible, alors que la ceftazidime et la céfazoline atteignent T ã MIC de seulement% et%, respectivement De même, parmi les β-lactamines restantes, pénicilline et ampicilline à la dose standard, T ã MIC dépasse de loin le%, alors que la ticarcilline ne le fait pas%

Recommandations du Drsptwg

Des études telles que celles décrites dans cette revue ont conduit le DRSPTWG à recommander des modifications des catégories de sensibilité lors du traitement de la pneumonie Précisément, ils recommandent que la sensibilité à la pénicilline chez S pneumoniae soit définie comme une CMI ≤ μg / mL, la sensibilité intermédiaire définie comme CMI. de μg / mL, et la résistance doit être définie comme une CMI ≥ μg / mL Ceci s’applique également au céfotaxime et à la ceftriaxone Ces valeurs sont plus cliniquement pertinentes pour la pneumonie car selon ces points de rupture, les échecs thérapeutiques sont associés uniquement aux souches entièrement résistantes. En raison de leur utilité clinique dans le traitement de l’otite moyenne et de la méningite, il a été recommandé que les seuils initiaux restent en vigueur pour ces dernières maladies. Ainsi, l’interprétation des données actuelles suggère que la PAC causée par les isolats de S pneumoniae actuellement considéré comme un CMI résistant intermédiaire – μg / mL sho Bien répondre aux traitements avec un β-lactame utilisé à des doses appropriées Les échecs thérapeutiques sont plus susceptibles de survenir à des niveaux de résistance plus élevés MIC ã μg / mL

S Pneumoniae multirésistante

Résistance à la pénicilline n’est qu’une partie de l’image DRSP études de surveillance multicentrique isolats de documents qui sont résistants à la pénicilline et d’autres classes de médicaments, y compris d’autres β-lactamines telles que céphalosporines, macrolides, sulfamides / triméthoprime, tétracyclines et chloramphénicol les macrolides sont très préoccupants en raison de leur utilisation commune pour le traitement empirique des infections respiratoires, y compris celles provoquées par S pneumoniae. Une corrélation étroite est observée entre la résistance aux β-lactamines et la résistance aux macrolides. sont sélectionnés dans le même environnement, et les déterminants sélectifs additifs confèrent un avantage sélectif à ces souches chaque fois qu’ils sont exposés aux antibiotiques Résistance s’étend au-delà des antibiotiques β-lactamines Les organismes résistants aux β-lactamines ont souvent des gènes acquis qui confèrent une résistance aux autres classes d’antibiotiques Le tableau montre l’ac relatif les caractéristiques d’une variété d’antimicrobiens couramment utilisés contre S pneumoniae, stratifiés en fonction de la sensibilité à la pénicilline

Table View largeDownload slideSusceptibilité de Streptococcus pneumoniae aux agents antimicrobiens couramment utilisés, stratifié par sensibilité à la pénicilline Tableau Agrandir l’imageDisposition de Streptococcus pneumoniae aux agents antimicrobiens couramment utilisés, stratifiée en fonction de la sensibilité à la pénicilline

Choisir un antimicrobien empirique approprié

Bien que S pneumoniae soit l’agent étiologique le plus commun de la PAC, un éventail divers d’autres agents pathogènes Gram positif, Gram négatif et atypique peut causer cette maladie. Comme les résultats de culture sont rarement disponibles avant le début du traitement, le choix antimicrobien est généralement empirique. Le problème pour le clinicien prescripteur n’est donc pas seulement préoccupant pour le DRSP, mais aussi pour d’autres agents pathogènes, ce qui augmente le défi pour une thérapie appropriée. Comme l’indiquent Bryan et al , «la pneumonie pneumococcique est à la croisée des chemins». Dans le passé, la drogue a toujours été considérée comme un médicament de choix pour la PAC. On a l’impression que ce médicament est rarement utilisé pour cette maladie. Les antibiotiques à spectre plus large sont favorisés en raison des multiples étiologies potentielles. Les pneumocoques résistants à la pénicilline nouvelles céphalosporines, fluoroquinolones plus récentes, ou même la vancomycine pour une maladie pneumococcique soupçonnée ou prouvée En outre, le pneumocoque invasif Les agents pathogènes deviennent de plus en plus résistants aux céphalosporines de troisième génération et à d’autres classes de médicaments, notamment les macrolides. Lorsque les agents pathogènes deviennent de plus en plus résistants aux agents antimicrobiens, les choix thérapeutiques sont limités et représentent des menaces potentielles pour les patients. exerce une pression sélective supplémentaire sur tout antimicrobien qui reste efficace Parce que les infections à S pneumoniae sont si fréquentes, la sensibilisation au DRSP a conduit à une augmentation de l’utilisation d’agents tels que la vancomycine, et menace donc la résistance à cet agent aussi bien que Kollef et Ward , un consensus clair sur la façon dont la pharmacorésistance devrait influencer le choix des restes antimicrobiens insaisissables Les cliniciens peuvent trouver «sûr» de supposer que chaque infection est causée par un agent pathogène pharmacorésistant et choisir des antimicrobiens en conséquence Cependant, si l’utilisation des antimicrobiens est libéralisée trop loin, il peut favoriser l’émergence d’organismes encore plus multirésistants Le défi consiste donc à déterminer la prévalence de la résistance aux antimicrobiens, ce qui nécessite d’inclure la couverture des organismes résistants dans les schémas empiriques. La réponse nécessitera des études épidémiologiques à grande échelle pour suivre les taux d’échecs du traitement et les comparer aux niveaux sous-jacents. pathogènes résistants dans la communauté À l’heure actuelle, la gestion du choix initial des antimicrobiens est souvent sous-optimale, même pour les cas sensibles de CAP Ewig et ses collaborateurs ont évalué la prise en charge systématique des patients avec CAP. Deux cent trente-deux patients consécutifs avec un CAP admis dans un hôpital de soins primaires ont été étudiés de manière prospective. Les patients ont été classés selon le score de gravité de Fine et les approches diagnostiques. traitement antimicrobien initial ont été jugés Selon les directives de la European Respiratory Society Les infections à CAP étaient classées comme suit:% étaient légères,% modérées et% sévères Un traitement antimicrobien initial inadéquat était significativement plus fréquent en cas de [%] sévère que de légère [%] de et CAP modérée [%] de; P = Inversement, un surtraitement antimicrobien est survenu significativement plus souvent en légère [%] et modérément [%] que dans les CAP sévères [%] de; P = Un traitement antimicrobien initial inadéquat était plus fréquent chez les non répondeurs [%] vs [%] de; RR,; % CI, -; P = et était associé à une durée d’hospitalisation plus longue ± par rapport à ± jours; P = Au-delà de ces problèmes de traitement adéquat, certaines informations dans la littérature suggèrent que le choix initial d’antimicrobiens empiriques peut également influencer les résultats thérapeutiques. Par exemple, Gleason et ses collègues ont déterminé les associations entre la thérapie antimicrobienne initiale et la mortalité journalière chez les patients hospitalisés. Pour ce faire, ils ont passé en revue les dossiers hospitaliers des patients hospitalisés Medicare ≥ ans avec pneumonie, se concentrant en partie sur la relation entre le choix antimicrobien initial et la mortalité par jour par les modèles de risques proportionnels de Cox. Les modèles ont été ajustés pour les caractéristiques de base Par rapport à une céphalosporine de troisième génération nonpseudomonale seule, l’antimicrobien de référence, le traitement initial par une céphalosporine de deuxième génération plus un macrolide, une céphalosporine de troisième génération nonpseudomonale plus un macrolide ou une fluoroquinolone seule ont été associés indépendamment à un jour inférieur. taux de mortalité tabl La mortalité ajustée chez les patients initialement traités par ces régimes est devenue significativement plus faible au début, et après l’hospitalisation. Par comparaison, l’utilisation d’un inhibiteur β-lactame / β-lactamase plus un macrolide et un aminoglycoside plus un autre agent a été associée à une augmentation mortalité par jour

Tableau View largeTélécharger slideAssociations indépendantes entre la thérapie antimicrobienne initiale et la mortalité journalière Table View largeTélécharger slideAssociations indépendantes entre la thérapie antimicrobienne initiale et la mortalité journalière En l’absence de règles strictes, diverses recommandations peuvent aider les cliniciens à faire face au choix antimicrobien. En premier lieu, il est important de se familiariser avec les profils de résistance locaux. Deuxièmement, les résultats de microbiologie, en particulier les tests de sensibilité, doivent être utilisés pour restreindre le choix des antimicrobiens appropriés Troisièmement, pour éviter la propagation de la résistance aux antimicrobiens, important d’utiliser des schémas posologiques optimaux Quatrièmement, il faut éviter les antibiothérapies rapides et aléatoires, ce qu’on appelle l’antibiothérapie. Cinquièmement, les infections hospitalières en général devraient être contrôlées dans toute la mesure du possible. Enfin, chaque établissement devrait établir des restrictions et des lignes directrices pour l’utilisation des antimicrobiens.

Recommandations des lignes directrices récentes

La sélection de schémas antimicrobiens spécifiques pour un traitement empirique dans les directives publiées récemment en Amérique du Nord repose largement sur les agents pathogènes les plus probables pour la PAC, les activités in vitro des antimicrobiens couramment utilisés et les études cliniques achevées Clairement, toutes les lignes directrices indiquent S pneumoniae est le pathogène le plus important de la PAC Par conséquent, le potentiel de résistance aux antimicrobiens présenté par ce pathogène a un impact significatif sur le traitement recommandé

Thérapie empirique

Patients externes Les deux nouvelles directives nord-américaines recommandent de façon variable les macrolides, la doxycycline ou un fluoroquinolone antipneumococcique comme traitement de la thérapie empirique des patients ambulatoires atteints de PAC. La raison d’être est de couvrir S pneumoniae incluant les éventuels DRSP et les agents pathogènes atypiques le plus souvent Mycoplasma pneumoniae et Chlamydia En raison de l’absence d’association convaincante entre les symptômes individuels et les signes physiques d’étiologie spécifique, la raison en est que la thérapie empirique initiale est orientée vers les causes les plus probables. , les patients ambulatoires sont stratifiés en ceux sans facteurs modificateurs, pour qui un macrolide peut être utilisé, et ceux avec des facteurs modificateurs tels que la maladie pulmonaire obstructive chronique ou l’utilisation récente d’antibiotiques ou de stéroïdes, pour lesquels le DRSP est plus préoccupant. approprié La déclaration de la Société des maladies infectieuses d’Amérique indique que les critères de sélection parmi les options devraient être influencés par les profils régionaux de sensibilité aux antibiotiques pour S pneumoniae et la présence de facteurs de risque pour le DRSP tels que l’utilisation d’agents antimicrobiens dans le mois précédents La déclaration indique en outre que « pour les patients âgés ou ceux avec une maladie sous-jacente, une fluoroquinolone peut être un choix préféré; »La déclaration des Centres de contrôle et de prévention des maladies est similaire, mais souligne que les fluoroquinolones doivent être réservées aux cas associés à une défaillance ou à une allergie à d’autres agents ou cas provoqués par un DRSP documenté. Les deux lignes directrices révisées en Amérique du Nord recommandent le traitement par association d’un β-lactame plus un macrolide ou d’une monothérapie par une fluoroquinolone. Le β-lactame est celui qui a prédit une activité contre la plupart des S pneumoniae qui présentent une résistance intermédiaire à la pénicilline. Cela inclurait le céfotaxime, la ceftriaxone, le céfépime et peut-être le céfuroxime, en fonction des schémas de sensibilité locaux, bien que le céfuroxime soit moins actif que les autres reco Ces études sont basées sur des études montrant leur association avec une réduction significative de la mortalité, comparée à l’administration de céphalosporine seule .

Thérapie dirigée par les agents pathogènes

Les options de traitement sont évidemment simplifiées si l’agent étiologique est établi. Dans de tels cas, les décisions d’antibiotiques doivent être basées sur des tests de sensibilité in vitro Comme indiqué dans les directives de la Société américaine des maladies infectieuses, les agents antimicrobiens recommandés pour traiter la pneumonie pneumococcique MIC & lt; μg / mL comprennent l’amoxicilline, le céfuroxime axétil, le cefpodoxime, le cefprozil, l’azithromycine, la clarithromycine, les fluoroquinolones ou la doxycycline. L’amoxicilline est préférée à la pénicilline en raison d’une absorption plus fiable, d’une demi-vie plus longue et d’une CMI légèrement plus favorable. La résistance aux macrolides, ainsi que les rapports d’échec clinique, suscitent des inquiétudes quant à l’efficacité réduite des macrolides. Pour les souches avec MIC ã μg / mL, les agents doivent être basés sur des tests de sensibilité in vitro spécifiques Les β-lactamines potentielles comprennent le céfotaxime et la ceftriaxone Les kétolides peuvent offrir des options supplémentaires pour les patients externes, en particulier parce qu’ils ne sont pas disponibles pour l’administration parentérale Chez les patients hospitalisés, les pneumonies pneumococciques causées par des organismes sensibles ou intermédiaires à la pénicilline répondent au traitement par pénicilline millions d’unités qh, ampicilline g qh, cefotaxime g qh, ou ceftriaxone g qh La pneumonie due à des organismes résistants à la pénicilline ou aux céphalosporines nécessite des doses plus élevées de ces médicaments. Pour les isolats avec pénicilline ou céphalosporine MIC ã μg / mL, une fluoroquinolone ou vancomycine doit être utilisée en fonction de la sensibilité tests Quinupristin-dalfopristin ou linézolide sont d’autres options, mais l’expérience clinique avec ces agents pour la pneumonie pneumococcique est limitée

Impact économique de la résistance aux médicaments

Avec l’avènement des soins gérés, les considérations économiques jouent maintenant un rôle majeur dans la détermination des services de santé. Ces considérations ont conduit, par exemple, à l’adoption de voies critiques de la PAC , qui sont des algorithmes de traitement thérapeutique Cependant, la détermination de l’impact économique de la pharmacorésistance peut être un problème , même si une estimation raisonnable est que des milliards de dollars de coûts supplémentaires ont été encourus par des agents pathogènes résistants aux médicaments en Ces coûts supplémentaires peuvent découler d’hospitalisations prolongées, de procédures de laboratoire en microbiologie, de l’utilisation de médicaments plus coûteux et de polythérapies, ainsi que des complications et des échecs thérapeutiques associés aux infections pharmacorésistantes. Il est probable que ces coûts continueront d’augmenter parallèlement à la fréquence des pathogènes hautement résistants On espère améliorer la façon dont les médecins et les patients utilisent les agents antimicrobiens les agents peuvent ralentir ces tendances à l’avenir

Résumé

En raison de la forte pénétration des antimicrobiens β-lactamines dans le tissu pulmonaire, le traitement de la PAC par la pénicilline et la céphalosporine reste efficace pour les infections à S pneumoniae avec une CMI ≤ μg / mL selon les estimations actuelles, ~% des isolats cliniques tombent dans cette fourchette. par des agents pathogènes hautement résistants CMI ≥ μg / mL pour la pénicilline; CMI ã μg / mL pour le céfotaxime, le traitement par β-lactam peut entraîner une augmentation statistiquement significative des échecs thérapeutiques Dans ces conditions, des alternatives aux β-lactamines peuvent être nécessaires Le DRSPTWG recommande les fluoroquinolones pour les infections causées par S pneumoniae avec la pénicilline MIC ≥ μg / Pour prendre en compte la pharmacorésistance, il est recommandé aux cliniciens de se familiariser avec les profils de résistance locaux et d’obtenir et d’utiliser les résultats microbiologiques, en particulier les tests de sensibilité, pour réduire le choix antimicrobien. Cette pratique peut entraîner des résultats de traitement sous-optimaux pour les patients et d’autres augmentations des pathogènes respiratoires hautement résistants. Finalement, l’utilisation du vaccin contre le streptocoque est encouragée pour réduire le fardeau de la maladie pneumococcique dans la communauté