Un processus d’examen des cas sentinelles pour évaluer les relations causales entre la vaccination contre la variole et les résultats négatifs, –

Le département américain de la Défense a demandé que le groupe de travail conjoint sur la sécurité vaccinale antivariolique du Comité consultatif sur les pratiques d’immunisation définisse la probabilité que la vaccination antivariolique joue un rôle causal dans la maladie mortelle d’un réserviste de l’Armée. aucune raison a priori d’escompter l’existence d’une association causale avec le vaccin antivariolique n’a été examinée pour évaluer s’ils étaient des signaux de constellations d’événements indésirables associés au vaccin. Une relation causale entre l’expérience de vaccination et la mort du patient indexé a été favorisée. Aucun nouveau vaccin n’a été identifié Aucun nouveau syndrome clinique associé au vaccin antivariolique n’a été identifié Les données soutenaient la neutralité concernant l’hypothèse que la cardiomyopathie dilatée était causalement associée à la myocardite induite par le vaccin antivariolique. Cet examen des cas sentinelles a augmenté le processus ansparent, mais il partage des limites avec d’autres méthodes d’évaluation de la causalité basées sur des cas

Par exemple, la plupart des événements indésirables ne présentent pas de caractéristiques inhabituelles permettant de tirer des conclusions faciles quant à la causalité En l’absence de certitude, la réponse au déchallenge ou au réexamen peut renforcer la probabilité d’une relation causale. de ces constatations, des essais cliniques bien conduits ou des études épidémiologiques qui démontrent un taux significativement plus élevé de l’événement indésirable chez les personnes qui ont subi cette exposition, comparé à celui des populations témoins, combiné à l’accomplissement de plusieurs principes de relation causale définis par Hill , sont nécessaires Parce que la plupart des effets néfastes sur la santé sont multifactoriels en étiologie, même lorsqu’un risque élevé d’événement indésirable chez les personnes vaccinées peut être démontré au niveau de la population, l’incertitude persiste quant à savoir si une relation causale existe dans un cas particulier. aucune pathognomonie n’est présenteExamen des rapports de cas est plus utile pour identifier les événements indésirables pouvant signaler une association causale non reconnue entre la vaccination et les syndromes d’événements indésirables qui peuvent être évalués dans des études futures. En outre, l’identification des signaux d’événements indésirables est mieux réalisée en examinant des séries de cas plutôt que des rapports individuels. Les coauteurs des CDC du présent article LEC, JKI et RTC ont passé en revue les approches historiques et les critiques d’experts des méthodes d’évaluation de la causalité, ainsi que les expériences de Le Comité consultatif sur l’évaluation de la causalité de Santé Canada et le Comité d’examen de la sécurité vaccinale de l’OIM [,,] ont noté qu’un exercice d’évaluation de la causalité ne pouvait déterminer si la vaccination antivariolique jouait un rôle causal dans la décès de l’index, en raison de résultats pathognomoniques, association statistique démontrée épidémiologiquement En outre, les conditions inhérentes nécessaires pour évaluer les relations causales entre le vaccin antivariolique et les effets indésirables rapportés pour d’autres vaccins sont absentes pour la plupart des rapports VAERS du Système de notification des effets indésirables des vaccins [,,, -]. VAERS a servi à la fois le CDC et le DoD en tant qu’outil principal de surveillance pour l’identification des événements défavorables suite à la vaccination de la variole. De plus, des systèmes étendus de CDC et de DoD pour la surveillance prospective ont été utilisés conjointement par le CDC et la Food and Drug Administration des États-Unis. des événements indésirables associés à la vaccination antivariolique déjà en place [,,] étaient suffisamment sensibles pour identifier les événements indésirables précédemment associés à la vaccination antivariolique [,, -] Rereviewing des événements indésirables précédemment examinés dans le cadre de ce système de surveillance de la sécurité exercice d’évaluation serait unjustifiabl Une alternative, en superposant un exercice limité d’évaluation de la causalité au processus d’examen de sûreté existant, perdrait la valeur d’un examen uniforme universel. La CCL a conclu qu’un exercice traditionnel d’évaluation de la causalité ne pouvait déterminer si la variole Au lieu de cela, les besoins d’examen spécifiques soulevés par ce cas seraient mieux servis en augmentant le processus d’examen prospectif de sécurité existant avec un processus d’examen rétrospectif systématique des cas conçu pour identifier les événements indésirables de nature, de gravité ou de fréquence inhabituelle Si les cas sentinelles étaient des signes de syndromes associés à des vaccins non reconnus, ils pourraient être clarifiés par un examen critique systématique des données qui étayaient ou réfutaient une relation causale. Le SVS WG et le Sous-secrétaire aux Affaires sanitaires de la défense ont Examen Proc Signalé pour Signal Clarification désormais appelé « Sentinel Review Process » développé au CDC et utilisé par le SVS WG pour évaluer l’importance de la mort du patient index et d’autres événements indésirables identifiés après la vaccination antivariolique menée entre décembre et juin. Le Comité consultatif d’experts sur l’évaluation de la causalité , le Comité consultatif sur l’évaluation de la causalité et l’OIM [,,] ont également tiré parti des critiques publiées sur les efforts d’évaluation de la causalité et des critiques spécifiques développement [-, -] Ce processus visait à répondre aux besoins du programme américain de vaccination antivariolique à un moment précis plutôt que de servir de modèle général pour la clarification des signaux d’événements indésirables ou pour l’évaluation des cas de sécurité vaccinale. résume les cas cliniques examinés par le SVS WG en utilisant ce processus d’évaluation Sentinel et le résultat de ces ind délibérations épendentes

Méthodes

Système de surveillance et d’intervention en cas d’effets indésirables du vaccin antivariolique

La surveillance prospective étendue des événements indésirables pour le programme national américain de vaccination prépénivale a été décrite ailleurs [,,,] En bref, les rapports reçus par VAERS , la ligne d’information des cliniciens CDC , les fournisseurs de soins de santé du DoD ou par d’autres moyens ont été examinés et catégorisés systématiquement selon les définitions de cas Selon les règlements fédéraux, les rapports VAERS sont classés comme «graves» si l’événement signalé a entraîné une hospitalisation, une invalidité permanente, une maladie potentiellement mortelle ou un décès. des rapports VAERS totaux, des rapports «sérieux» et des rapports d’ajustement des définitions de cas reçus entre décembre et juin ont été partagés avec le SVS WG, disponibles sur les sites Web des CDC et du DoD, et publiés dans Morbidity and Mortality Weekly Report http: // wwwcdcgov / mmwr /

ACW-AFEB SVS WG

Le SVS WG fonctionnait comme un groupe de travail conjoint de l’ACIP du CDC et du AFEB du DoD et était composé d’experts du contenu des professions de la santé. Annexe A Le SVS WG rendait directement compte à l’ACIP et par le biais du directeur du CDC AFEB et par le biais du sous-secrétaire aux Affaires sanitaires de la défense, et consulté le comité de l’OIM Le groupe de travail SVS conjoint ACIP-AFEB a été soutenu par le CDC National Immunization Program Un groupe de travail d’épidémiologistes médicaux a examiné les dossiers médicaux et étudié les rapports des événements sentinelles individuels. Au cours des téléconférences hebdomadaires avec le SVS WG, le CDC et le DoD ont fourni les résultats de ces enquêtes et des analyses continues de données récapitulatives pour examen. Les analyses ont été mises à la disposition du public. publication, présentation à des forums scientifiques appropriés et rapports à l’ACIP pendant réunions publiques ouvertes chaque année http: // wwwcdcgov / nip / ACIP / defaulthtm, et, si nécessaire, une téléconférence d’urgence de l’ACIP

Sentinel Case Review pour la clarification du signal

Le personnel du CDC a procédé à un examen rétrospectif systématique de tous les événements indésirables graves signalés à VAERS après la vaccination antivariolique afin d’identifier les cas sentinelles qui pourraient représenter des signes d’association causale non reconnue entre la vaccination et les événements indésirables cliniques. Les rapports VAERS ont été systématiquement organisés en utilisant le code de codage pour le thésaurus des termes de réaction défavorables Codes COSTART Une analyse fréquentielle a permis de clarifier, autant que possible, les associations potentielles entre ces cas sentinelles et le vaccin antivariolique. des codes COSTART associés à tous les rapports VAERS impliquant un vaccin antivariolique ont été menés, en recherchant des schémas suggérant des syndromes associés au vaccin, par exemple, regroupement temporel et augmentations apparentes au-dessus du taux de référence. Événements signalés qui ne répondaient pas aux critères «sérieux» du VAERS. -severe fin de Enfin, le personnel chargé de la sécurité de l’immunisation des CDC a utilisé des techniques statistiques établies pour détecter les grappes d’événements indésirables et a utilisé des «techniques de détection des signaux» pour rechercher d’autres cas à examiner Des cas sentinelles identifiés ont été signalés. Le tableau des catégories comprend les événements étiologiquement associés au vaccin antivariolique par des résultats cliniques ou biologiques pathognomoniques, par exemple la vaccine progressive, l’eczéma vaccinal, la vaccine foetale, les inoculations par inadvertance et les transmissions par contact. La plupart des affections dermatologiques déclarées à VAERS ont été classées dans cette catégorie. comprend des événements étiologiquement associés au vaccin antivariolique grâce à des études épidémiologiques statistiquement significatives, par exemple, myocardite et / ou péricardite (ci-après dénommée «myo / péricardite»). La catégorie comprend les événements et les groupes de syndromes déjà largement examinés par le SVS WG ou rts, sur lesquels des déterminations de causalité ont été atteintes, par exemple tous les événements cardiaques possibles, y compris les événements cardiaques ischémiques, l’hypertension, les dysrythmies et les douleurs thoraciques non spécifiques, ainsi que les conditions dermatologiques signalées à VAERS qui manquaient de résultats pathognomoniques. La catégorie comprend les événements pour lesquels une raison a priori d’escompter l’association existait. Les décès et hospitalisations dus à un traumatisme ou une blessure et d’autres événements avec un diagnostic établi indépendant de la vaccination, comme l’appendicite et la cholécystite, étaient inclus dans cette catégorie. comprend tous les autres événements indésirables

Evénements dans les catégories – ont été examinés, signalés séparément [, -,] et exclus du processus d’évaluation Sentinel car l’évaluation de la causalité était terminée. Les événements de la catégorie ont été référés à un neuroépidémiologiste Les conditions dermatologiques, y compris la vaccine généralisée, ont également été examinées et rapportées séparément Seuls les événements de la catégorie ont été examinés par le SVS WG en utilisant le processus d’évaluation Sentinel et résumés ci-dessousLes sous-groupes du SVS WG ont été les événements sentinelles de la catégorie suivante: sous-groupe A, décès non examinés antérieurement; sous-groupe B, syndromes cliniques caractérisés par des douleurs thoraciques, une dyspnée et de la fièvre; et le sous-groupe C, cardiomyopathie dilatée DCM Les objectifs étaient d’évaluer les preuves soutenant ou réfutant la probabilité que les cas individuels identifiés représentaient des manifestations variables d’un syndrome commun et que les cas ou syndromes identifiés puissent être associés à la vaccination. à l’ensemble du SVS WG pour la critique et l’approbation Des formulaires d’évaluation préliminaire, de réexamen et d’évaluation des dossiers ont été créés aux fins de ce processus d’examen. Annexes B-D Ces formulaires ont été utilisés pour assurer une réflexion systématique et faciliter le développement. de rapports écrits La langue adaptée du Comité consultatif d’Anthrax sur les vaccins, le Comité consultatif sur l’évaluation de la causalité et les processus d’examen de l’OIM ont été incorporés dans ces formulaires [,,,] Des médecins gouvernementaux non membres du SVS recueillaient et compilaient des renseignements médicaux pertinents. et rempli l’annexe B du formulaire de pré-évaluation du cas sentinelle pour chaque ca Les membres du SVS WG identifiés à l’annexe A, qui sont tous des experts indépendants du secteur privé, ont signé des accords de non-divulgation appropriés et reçu tous les dossiers médicaux et autres documents non expurgés ainsi que les formulaires Sentinel de pré-révision. Chaque sous-groupe Chaque sous-groupe de SVS a rapporté les conclusions des délibérations sur les cas examinés. Le président du GT SVS a dirigé toutes les délibérations du sous-groupe. Dans les rapports finaux, un épidémiologiste médical du CDC a coordonné les processus d’examen des sous-groupes, mais n’a pas participé à la finalisation du rapport, pour s’assurer que l’opinion indépendante des critiques L’avis inclus sentinel cas Le président du GT SVS a fourni un rapport écrit des conclusions du processus d’examen Sentinel de chaque sous-groupe avec les commentaires du GT SVS directement aux présidents et aux secrétaires exécutifs des comités consultatifs parents ACIP et AFEB. Ces rapports avec ACIP et les réponses AFEB ont ensuite été fournies au DHHS et au DoD pour examen et partagées confidentiellement avec d’autres parties appropriées. Après la publication, les rapports étaient accessibles au public sur un site Web du DoD

Résultats

En août, des événements indésirables temporellement associés à la vaccination antivariolique avaient été signalés au VAERS Plus de% de ces événements rapportés, y compris tous les événements potentiellement associés au spectre des événements indésirables liés aux catégories de vaccination antivariolique – et un sous-ensemble de rapports dans la catégorie, avait fait l’objet d’un examen approfondi par des épidémiologistes médicaux du gouvernement en consultation avec des experts externes. Les résultats de ces examens avaient déjà été présentés au SVS et ne sont pas discutés ici. Nous discutons ci-dessous des résultats de la délibération indépendante du SVS.

Sous-groupe A: Décès non examinés – Rapport publié en novembre

Dix événements fatals temporellement associés à la vaccination antivariolique ont été signalés à VAERS Pour être complets, tous les événements mortels déclarés à VAERS sont inclus dans le tableau

Diapositives signalées au Système de signalement des effets indésirables des vaccins en association temporelle avec la vaccination antivarioliqueTable View largeTélécharger Diapositives signalées au Système de signalement des effets indésirables des vaccins en association temporelle avec la vaccination antivariolique Cinq décès consécutifs à une cardiopathie ischémique confirmée par autopsie ont fait l’objet d’un examen approfondi. Les preuves ne justifient pas un taux accru d’événements ischémiques chez les vaccinés récents, par rapport au taux de référence attendu Ces décès ont été exclus du processus d’évaluation Sentinel car aucun bénéfice ne serait obtenu par un nouvel examen. les décès étaient attribués à la leucémie, à l’hyperthermie ou au tableau des surdoses de drogues illicites Dans chaque cas, la cause du décès était clairement documentée par des tests de laboratoire ou des mesures de température et appuyée à l’autopsie. Seule la troisième surdose de drogues illicites a été soumise à la procédure formelle d’évaluation des Sentinelles. Un événement embolique pulmonaire mortel a été signalé à VAERS. avant août et a été examiné par le SVS WG à travers un processus moins formel. Les parties clés des dossiers médicaux pour cet événement embolique pulmonaire, y compris les antécédents médicaux au moment du début de la maladie et les dossiers décrivant les antécédents personnels avant le déploiement, n’étaient pas disponibles. Pour examen, les examinateurs ont pu obtenir les résultats d’un examen post-mortem approfondi et bien documenté. Cet examen post-mortem a permis de documenter les emboles pulmonaires résultant d’une thrombose veineuse profonde dans la jambe, ainsi que la preuve d’un état hétérozygote. V Leiden mutation RQ, qui est associée à une propension à un état hypercoagulable Cette affaire a été soumise au processus formel d’évaluation Sentinel, effectué par le sous-groupe A, et les dossiers disponibles ont été jugés suffisants pour étayer les conclusions tirées. Plusieurs facteurs de risque d’états hypercoagulables ont été identifiés et jugés responsables du résultat. soit le vaccin contre la variole ou l’anthrax dans l’apparition d’une thrombose veineuse profonde qui a conduit à l’embolie pulmonaire fatale. Le décès, le décès du patient index qui a initié le processus d’évaluation sentinelle, a conduit à rechercher des cas qui pourraient constituer un syndrome non reconnu. En conclusion, les décès imputables à la leucémie, à l’hyperthermie, à un surdosage ou à une embolie pulmonaire ont été signalés au VAERS après la vaccination, mais ils semblent tous n’avoir aucun lien entre eux ni avec aucun vaccin. exposition La preuve favorise le rejet d’une relation causale entre la vaccination et tout décès rapporté au VAERS en association temporelle avec la vaccination antivariolique parmi ceux rapportés dans le tableau, à l’exception du patient index examiné par le sous-groupe B ci-dessous

Sous-groupe B: Les syndromes caractérisés par la douleur thoracique, la dyspnée et la fièvre – Rapport publié en novembre

Une analyse des rapports VAERS cherchant les termes COSTART «fièvre» ET «douleur thoracique» ET «dyspnée» a identifié un total de rapports. Quatre d’entre eux ont été référés au sous-groupe C pour le processus d’évaluation sentinelle. Un événement identifié était un infarctus du myocarde inclus dans le Les événements indésirables ischémiques pour lesquels aucune association étiologique à la vaccination antivariolique n’a été démontrée Des événements supplémentaires ont été des cas de myocardite Une association causale entre la vaccination antivariolique et la myo / péricardite a été établie Les autres cas de maladie à étiologie indéterminée la douleur, la dyspnée et la fièvre, avec fatalité, ont été examinées par le sous-groupe B et sont décrites dans le tableau

Download slideSubgroup B: syndromes cliniques caractérisés par une douleur thoracique, une dyspnée et de la fièvre Consensus cumulé Les examinateurs ont conclu que les dossiers médicaux disponibles étaient complets et suffisants pour tous les cas. Le consensus du sous-groupe B était que certains de ces cas partagent des signes communs. et les symptômes, ils ne présentent pas un motif qui justifie la reconnaissance d’un nouveau syndrome clinique associé au vaccin, hormis le syndrome inflammatoire déjà reconnu comme myo / péricardite associée à la vaccination antivariolique.Patient: une femme – ans hospitalisée avec douleur thoracique, respiration, hypertension d’apparition récente et tachycardie jours après la vaccination Tous les examinateurs ont trouvé que la preuve favorisait le rejet d’une relation causalePatient: une femme & gt; ans après palpitations et perte de conscience – jours après la vaccination, diagnostic de fibrillation auriculaire d’apparition récente, insuffisance cardiaque congestive et hypertension plusieurs mois après la vaccination L’interprétation de ce cas a été confondue par le fait que le patient avait été vacciné contre l’anthrax le même jour que la vaccination primaire contre la variole Deux auteurs ont estimé que la condition médicale, la fibrillation auriculaire, était très peu susceptible d’être provoquée par la vaccination antivariolique et favorisait donc le rejet d’une relation causale. Le patient avait des problèmes médicaux préexistants associés à un risque accru de fibrillation auriculaire, De plus, comme l’épisode initial de palpitations autodéclarées après la vaccination n’avait pas fait l’objet d’une évaluation ou d’une documentation médicale, ces auteurs ont estimé que la fibrillation auriculaire n’avait pas été associée à une infection au charbon ou à l’anthrax. apparition d’atri al fibrillation & gt; jours après la vaccination n’était pas compatible avec une association causale en raison de la latence prolongée de l’apparition des symptômesLe troisième examinateur a estimé que la preuve ne pouvait pas exclure une relation causale Les symptômes initiaux ont été signalés par le patient dans les jours de vaccination. intervalle de vaccination postvaccination associé à un risque élevé de myo / péricardite Les comorbidités du patient pourraient être impliquées dans l’étiologie de la fibrillation auriculaire. Par conséquent, une relation causale entre la réception du vaccin et la fibrillation auriculaire ne pouvait être excluePatient: une femme – années de Après avoir été vaccinés, les douleurs thoraciques, l’anxiété, la tachycardie et la dyspnée à l’effort se sont manifestées à l’urgence. Bien que tous les examinateurs aient reconnu que l’intervalle entre les vaccinations était compatible avec une association entre la vaccination antivariolique et les événements cliniques la preuve était inadéquate pour accepter ou rejeter une cause al association entre la vaccination contre la variole et le résultat cliniquePatient, le patient indice: une femme & lt; L’analyse de ce cas a été compliquée par la présentation clinique très complexe englobant plusieurs signes et symptômes plutôt qu’un prédominant. symptôme En outre, l’évaluation de l’attribution de la causalité a été compliquée par l’historique des immunisations simultanées, en plus du placement des dérivés protéiques purifiés. Des événements similaires étaient connus en association avec d’autres maladies. Le patient n’avait pas présenté de symptômes similaires dans le passé. En fait, aucun état pathologique concomitant ou précédent ni aucun autre facteur contributif n’ont été identifiés lors de la revue. l’expérience de vaccination et les événements cliniques qui ont suivi, et la péricardite a été décrite en association avec la vaccination antivariolique. Cependant, l’ensemble du spectre de la maladie de ce patient n’a été décrit en association avec aucun vaccin. Il y avait trop de symptômes, trop d’expositions concomitantes, et des informations insuffisantes pour permettre une réponse directe simple à la question de savoir si cet événement pouvait être lié à un vaccin. De même, les données étaient insuffisante pour permettre d’évaluer si l’événement était expla Les preuves disponibles étaient insuffisantes pour établir définitivement ou rejeter définitivement une association causale entre la vaccination antivariolique et le résultat clinique. Le consensus des évaluateurs était que le poids de la preuve favorisait l’acceptation d’une relation causale entre l’expérience de vaccination et la maladie Cependant, l’histoire des vaccinations concomitantes excluait l’implication spécifique de la variole ou de tout autre vaccin individuel.

Sous-groupe C: Cardiomyopathie dilatée – Rapport publié en février

Deux cas de DCM diagnostiqués après vaccination et préalablement examinés par le SVS WG ont été initialement identifiés pour un examen systématique des cas sentinelles. Avant l’achèvement du processus d’évaluation Sentinel, des cas supplémentaires de DCM ont été identifiés. Ces cas ont été examinés officiellement. dans le rapport narratif du sous-groupe C ci-dessous, et sont ceux des premiers patients décrits dans le tableau 2. D’autres patients avec DCM identifiés après la fin du processus d’évaluation Sentinel sont également inclus dans le tableau

Symptômes iac avant la vaccination Bien que ces patients aient reçu des vaccinations simultanées, ce qui suggère que la multiplicité des immunisations simultanées n’était pas étiologiquement impliquée dans ce résultat clinique. Dans tous les cas, des tests diagnostiques ont été effectués pour déterminer si l’ischémie pouvait être une cause Quatre des patients ont subi un cathétérisme cardiaque, et le cinquième a subi un test de pharmacosensibilité à l’adénosine. Aucune maladie coronarienne suffisante n’a été identifiée pour suggérer une ischémie comme cause du DCM. Un patient avait des artères coronaires normales et n’avait pas plus de irrégularités minimes des artères coronaires, sans obstruction Le test de stress adénosine était négatif pour l’ischémie Malgré la variabilité clinique entre les cas individuels, ces patients avaient tous des cas de DCM; par conséquent, leurs conditions représentaient un syndrome commun. Il existe plusieurs causes connues de DCM, et il est fréquemment impossible d’identifier définitivement une cause spécifique de DCM dans des cas individuels, car dans ces cas, les preuves disponibles sont actuellement inadéquates pour accepter ou rejeter une cause définitive. association causale entre le vaccin contre la variole et ce résultat clinique Toutefois, ce groupe présente un profil de personnes raisonnablement en bonne santé qui, dans un délai après la vaccination antivariolique compatible à la fois temporellement et mécaniquement avec une association étiologique, ont développé myocardite Il est à noter qu’aucune de ces personnes ou des autres décrites dans le tableau n’avait reçu de diagnostic de myocardite avant le diagnostic de DCM. Ces observations suggèrent une association causale possible entre la vaccination antivariolique et le DCM qui mérite d’être étudiée plus avant. documenté un statistiquement significatif Cependant, à ce jour, les données du DoD ne suggèrent aucune progression de la myocardite au DCM dans les cas suivis pendant un intervalle médian de mois. Bien que cela soit rassurant, les symptômes du DCM après une myocardite subclinique peuvent ne pas être cliniquement apparents pendant plusieurs mois Il n’y a pas de données publiées concernant les résultats pathognomoniques, les observations positives de provocation ou de réexposition, ou les preuves épidémiologiques de taux statistiquement significativement élevés de DCM chez les personnes vaccinées contre la variole comparées aux personnes non vaccinées dans la population générale. des données communiquées à la VAERS en décembre, s’il existe une association entre la vaccination antivariolique et le développement du DCM, il semblerait peu fréquent, dans l’éventail des cas de DCM par cas, de civils vaccinés à l’année de suivi. pas de suivi actif de tous les vaccinés, il n’est pas possible d’être certain que tous les cas ont été Le système de santé intégré pour le personnel militaire a identifié des cas de DCM parmi les vaccinés militaires, avec un intervalle médian de mois écoulé depuis la vaccination. Sans preuve supplémentaire, les données restent insuffisantes pour s’écarter clairement de la neutralité pour favoriser ou rejeter une association épidémique entre la vaccination antivariolique et la DCM La myocardiopathie idiopathique est un événement rare, rendant difficile la détermination d’une association statistique réelle. Les données épidémiologiques évaluant la fréquence statistique du DCM chez les vaccinés contre la variole, comparées au taux de base habituel du DCM observé chez cette population sans vaccination être utile, mais le taux attendu de DCM dans une population de cette tranche d’âge est inconnu. Il s’agit de l’élément de preuve manquant qui pourrait éloigner l’opinion de la neutralité si elle était suffisamment différente de ce qui a été observé chez les personnes vaccinées. pas disponible à l’heure actuelleIl existe des mécanismes biologiques soutenant Il existe une association entre la vaccination antivariolique et le DCM, éventuellement par le biais d’une myocardite intermédiaire, qui devrait continuer à être évaluée. Des antécédents de vaccination antivariolique doivent être recherchés dans tous les cas de DCM idiopathique apparent et les symptômes pouvant représenter le DCM chez les vaccinés étude approfondie, indépendamment de la durée écoulée entre la vaccination et l’apparition des symptômes. Si des données épidémiologiques subséquentes suggèrent que la fréquence de ce nombre de cas dans cette période après la vaccination dépasse la fourchette habituelle par des quantités statistiquement significatives, cette preuve favoriserait l’acceptation d’un vaccin. relation causale avec la vaccination antivariolique Si nous devons continuer à vacciner un nombre substantiel d’individus, nous devrions envisager de soutenir d’autres études épidémiologiques pour évaluer l’association possible entre la vaccination antivariolique et le DCMNote. Après l’examen sentinelle DCM, d’autres cas de DCM dans s les receveurs du vaccin contre la variole ont été identifiés Ce sont les derniers patients décrits dans le tableau et ne modifient pas les conclusions de cette revue

Discussion

Les évaluateurs du sous-groupe C ont déterminé que les données restent insuffisantes pour soutenir toute action autre que le maintien d’une position de neutralité à l’égard d’une telle association causale. Ils ont encouragé une observation plus poussée pour évaluer la possibilité d’une association entre la vaccination antivariolique et la DCM. Le vaccin Rotashield Wyeth, un vaccin antirotavirus plus précoce, a été retiré du marché américain sur la base d’une incidence d’invagination intestinale. Ainsi, si des preuves étayant une association causale ont été identifiées, la vitesse à laquelle le DCM a été reconnu parmi les receveurs de vaccin antivariolique est similaire aux taux d’événements indésirables associés au vaccin jugés mériter une action réglementaire dans le passé. mesures de réglementation en réponse au lien entre les événements indésirables et le ph Cependant, la fréquence à laquelle l’événement indésirable survient après l’exposition n’est qu’une influence, insuffisante en elle-même pour définir une action appropriée, car la relation entre risque et bénéfice diffère d’un produit à l’autre. L’exposition simultanée à de multiples stimulants immunitaires, tels que les vaccins, est un facteur de risque potentiel d’événements indésirables graves rares Un groupe de travail du Comité consultatif national des vaccins a identifié de façon prioritaire l’étude des risques pour la santé associés aux multiples vaccinations simultanées des adultes Un CDC Vaccine Analytic Unit enquête si les vaccinations simultanées & gt; les vaccinations sur plusieurs jours consécutifs sont associées à l’hospitalisation et ne montrent aucun signe de risque élevé d’hospitalisation, même parmi le personnel militaire américain qui a reçu ⩾ vaccinations concomitantes Le patient de cette revue a reçu plusieurs immunisations en peu de temps. L’acceptation d’une relation causale entre l’expérience de vaccination et cette maladie a été favorisée, mais l’histoire de multiples immunisations simultanées a empêché une implication spécifique de chaque vaccin individuel. Ligatures de ce processus d’examen sentinelle sont partagés avec d’autres méthodes d’évaluation de causalité basées sur des cas. Comme pour tous les «modèles d’étude» non épidémiologiques, ce processus n’est pas capable de prendre en compte la confusion, par exemple par immunisations multiples au niveau individuel. délibérer Les rapports d’ionsVAERS, qui ont servi de base à la recherche de cas, sont intrinsèquement limités et peuvent contenir des inexactitudes. Pour ce processus, ces limitations des cas examinés ont été largement surmontées en accédant aux dossiers médicaux complets. L’utilisation de références à la «plausibilité biologique», un terme emprunté à des procédés utilisés par l’IOM dans des examens antérieurs de la sécurité des vaccins, a donné lieu à des erreurs involontaires. confusion dans l’interprétation Les déclarations dans ce rapport que l’association d’un résultat donné avec la vaccination antivariolique pourrait être biologiquement plausible n’étaient pas censées indiquer que le vaccin était susceptible d’avoir causé le résultat. Ces déclarations reconnaissaient plutôt qu’il existait des hypothèses susceptibles de lier aspects biologiques de la vaccination ou de la réponse de l’hôte e au résultat clinique Dans chaque cas où l’expression «plausibilité biologique» a été utilisée dans cette revue, les connexions entre les voies biologiques hypothétiques et le résultat clinique n’ont pas été démontrées par des preuves expérimentales ou de laboratoire et restent hypothétiques. Pour éviter une confusion similaire dans les rapports ultérieurs, le sous-groupe C a également adopté cette expression dans le but de communiquer plus clairement les intentions. Enfin, ce processus d’examen sentinelle a été délibérément conçu pour répondre aux besoins d’examen spécifiques. présenté au DoD, au CDC et au groupe de travail SVS conjoint ACIP-AFEB au moment de cette revue et peut ne pas être généralisable. Il existe un besoin continu de méthodes d’évaluation basées sur les cas, car les événements indésirables très rares sont techniquement et logistiquement difficiles à étudier épidémiologiquement. Des directives générales pour l’évaluation au niveau des dossiers permettraient de répondre à un besoin clé en matière de sécurité vaccinale La mise en œuvre de ces lignes directrices est actuellement soutenue par le CDC par le biais du Réseau d’évaluation de la sécurité vaccinale clinique Ce processus d’évaluation Sentinel peut servir de modèle pour d’autres tentatives d’évaluation de la sécurité des cas

Remerciements

Nous remercions Neal Halsey, Vito Caserta, Rob Pless, Gina Mootrey, John Grabenstein, Rick Riddle et Roger Gibson pour leurs critiques perspicaces des modèles précédents d’évaluation de la causalité et pour l’examen critique de nos efforts; Jim Sejvar, pour la revue neuroépidémiologique; Karen Goldenthal et ses collègues de la Food and Drug Administration des États-Unis, pour un examen critique de cet article et des contributions au Système de déclaration des effets indésirables des vaccins et au Groupe de travail sur la sécurité des vaccins antivarioliques; et d’innombrables professionnels de la santé militaires et civils; indiquer les professionnels des services de santé territoriaux, départementaux, municipaux ou locaux; et d’autres collègues du Département de la Défense et du Département de la Santé et des Services Humains, dont les observations et la coopération ont permis ces efforts. Soutien financier US Department of Health and Human Services; Cet article a été publié dans le cadre d’un supplément intitulé « Posteradication Vaccination against Smallpox », parrainé par le Centre national de l’immunisation et des maladies respiratoires, Centre de coordination pour les maladies infectieuses, Centers for Disease Control CDC, et par le Bureau de Coordination pour la Prévention du Terrorisme et les Interventions d’Urgence, CDCPotential Conflits d’Intérêts JN siège au comité de surveillance des données et de sécurité d’Acambis TM siège au comité de surveillance des données et de sécurité de VaxGen GP, ​​investigateur principal d’une étude clinique sur la variole parrainée par Acambis. sur le comité scientifique de Dynport Tous les autres auteurs: pas de conflits