Transmission nosocomiale d’un streptocoque invasif de groupe A d’un patient à un travailleur de la santé

Contexte La transmission nosocomiale du streptocoque du groupe A a été bien décrite Les cas de maladie fulminante chez les travailleurs de la santé n’ont pas été décrits Les précautions contre les contacts et les gouttelettes ont été recommandées afin de minimiser le risque de transmission nosocomiale. Le syndrome de choc toxique streptococcique chez un inhalothérapeute a été acquis suite à la prise en charge d’un patient atteint de fasciite nécrosante au SGA. Les contacts de ces patients ont été examinés pour déterminer s’ils constituaient le réservoir du GAS. Les patients porteurs d’une infection par le SGA ont été dépistés à l’aide de questionnaires et de tests sur des échantillons pharyngés. Des échantillons de patients et de porteurs de GAS identifiés lors du dépistage ont été soumis à une électrophorèse en champ pulsé et à un typage du gène emm. Tous les contacts avaient des échantillons oropharyngés collectés pour la culture Seuls le patient index et l’inhalothérapeute donnaient des isolats GAS d’électrophorèse en champ pulsé identiques, avec clonalité indiquée par le typage emmConclusions Transmission nosocomiale du SAG d’un patient à un agent de santé développant un syndrome de choc toxique streptococcique peut avoir eu lieu après que le patient ayant reçu l’indice h ait reçu un traitement antibiotique et malgré le placement dans l’isolement par contact. Les lignes directrices sur l’isolement pour les patients atteints d’une infection grave au SGA peuvent devoir être examinées

Streptococcus pyogenes streptocoque du groupe A [GAS] est principalement un agent pathogène acquis communautaire, causant des cas de maladie invasive aux États-Unis chaque année La réapparition de la maladie streptococcique sévère toxique a coïncidé avec un changement épidémiologique dans les souches de SGA; une prévalence accrue de certains sérotypes de protéines M, tels que M et M; et une augmentation du nombre de souches produisant une exotoxine A pyrogène streptococcique et une protéase Les cas de transmission nosocomiale du SGA en milieu hospitalier ont entraîné des conséquences mortelles pour les patients. Les lignes directrices pour prévenir la transmission nosocomiale du SGA ont été mises à jour; ceux-ci recommandent que les patients atteints de maladie streptococcique invasive ou sévère restent sous la forme de gouttelettes et de précaution de contact h après le début du traitement efficace Bien que la transmission d’une maladie sévère invasive à SGA chez un travailleur de la santé asymptomatique ait été décrite, n’a pas été signalé Nous décrivons la transmission nosocomiale apparente du SGA d’un patient infecté à un inhalothérapeute qui a entraîné une maladie fulminante invasive

Les rapports de cas

Une toux modérée avec crachats verdâtres a été rapportée sans mal de gorge pendant quelques jours avant l’admission à l’hôpital. Elle avait ses règles mais n’utilisait pas de tampons Il n’y avait pas d’antécédents médicaux ni d’allergies La pression artérielle du patient était de était battements / min, sa fréquence respiratoire était de respirations / min, et sa température était de ° C Elle était gravement malade et en détresse à cause de la douleur La tête, le cou, les examens cardio-pulmonaires et abdominaux étaient sans particularité. Résultats de radiographie thoracique, pelvienne et gauche du fémur étaient normaux, de même que les résultats d’analyse d’urine Aucun échantillon d’écouvillonnage ou d’écouvillon de gorge n’a été obtenu pour la culture Le nombre de leucocytes du patient était de cellules / mm avec% de neutrophiles et de% de bandes. , son niveau de créatine phosphokinase était U / L, et son niveau de créatinine était mg / dL Le niveau de bilirubine totale était mg / dL, et les niveaux de transaminases hépatiques étaient modérément Des hémocultures élevées ont été réalisées. Elle est restée hypotensive malgré des perfusions de liquide avec & gt; A: pm, le patient a reçu g de ceftriaxone par voie intraveineuse IV, a subi une intubation endotrachéale pour ventilation mécanique, et a reçu des agents vasopresseurs Un consultant chirurgical a effectué une biopsie du muscle de la cuisse de chevet à: pmand a conclu qu’il Aucun signe d’infection Le consultant a envoyé un échantillon de biopsie pour des études microbiologiques et a recommandé l’ajout d’aztréonam g IV chaque h et de clindamycine mg IV toutes les h au régime de traitement. Le patient a été transféré dans une unité de soins intensifs. Le consultant en maladies infectieuses a observé une marbrure des deux jambes, principalement proximale. La cuisse gauche était indurée de plus grande taille que la droite, avec extension des marbrures hémorragiques et violentes dans la région proximale de la cuisse gauche, inguinale et de la région de Mons. La coloration de Gram et la culture obtenues à partir de la biopsie ont montré peu de neutrophiles cdd Gram positif Le débridement chirurgical a été recommandé La clindamycine et le traitement par la ceftriaxone ont été poursuivis Les échantillons de sang et de plaie étaient positifs pour le GA après l’obtention de la mononécrose de la hanche. Précautions de contact Les gants et les blouses entrant dans la chambre du patient ont été mis en place à l’admission en unité de soins intensifs et ont été maintenus en cours de traitement. Après l’opération, le patient a reçu des immunoglobulines IV toutes les h pour les doses et plusieurs procédures de débridement du bas Après un pontage cutané et un lambeau, le patient a été transféré dans un hôpital de réadaptation le deuxième jour. Le deuxième cas est survenu chez un thérapeute respiratoire afro-américain âgé de neuf ans qui s’est présenté au même hôpital. département le Février a t: pm avec près d’une semaine de toux; dyspnée, qui s’est aggravée de façon aiguë le jour de la présentation; douleur thoracique pleurétique; Il avait travaillé à l’hôpital où le patient était hospitalisé, y compris dans l’unité de soins intensifs. Il ne consommait pas d’alcool, de drogues illicites ou de tabac et n’avait pas d’antécédents médicaux pertinents. Sa femme et son fils avaient Au moment de la présentation, sa pression artérielle était de mm Hg, son pouls était de battements / min, et sa température était de ° C par voie orale. Sa fréquence respiratoire était de respiration / min, avec halètement, et l’air ambiant la saturation en oxygène était de% Il n’y avait pas de pharyngite ou d’exsudat Le thorax avait quitté le pronostic, mais le reste des résultats de l’examen était sans particularité Une radiographie thoracique portative révélait un infiltrat du lobe inférieur gauche Le nombre de leucocytes était de% cellules neutrophiles et% le taux de créatinine sérique était de mg / dL et le taux de bilirubine totale était de mg / dL; Les taux de transaminases étaient normaux et le niveau de phosphatase alcaline était U / LA spécimens d’expectoration neutrophiles et cocci à Gram positif dans les chaînes. Des hémocultures ont été effectuées et la ceftriaxone g IV et l’azithromycine mg IV ont été administrées. Il a été admis à l’unité de soins intensifs et a reçu un supplément de g de ceftriaxone IV et de g de vancomycine. La culture du sang et des expectorations a fait croître des isolats de GAS qui étaient sensibles aux macrolides. et la pénicilline Les complications comprenaient la pneumonie associée au ventilateur et les saignements gastro-intestinaux. Alors qu’il recevait encore une ventilation mécanique, le TS a été transféré à un centre de réadaptation quelques jours après sa présentation. Il est retourné au travail à temps plein comme inhalothérapeute.

Méthodes

Parce que ces cas de maladie invasive à SGA se sont produits si étroitement dans un délai d’une semaine, les isolats de chacun des cas ont été envoyés à l’ADHS du Département de la Santé de l’Arizona; PFGE L’électrophorèse en champ pulsé a débuté lorsque le contrôle des infections a été notifié par l’ADHS en mars que les isolats étaient identiques par PFGE, ce qui indiquait que ces isolats étaient génétiquement apparentés. Par la suite, les isolats ont été envoyés aux Centers for Disease Control and Prevention CDC; Atlanta, GA pour T typing et M gène de protéine emm typingInvestigation a été réalisée du contact initial entre le HCW infecté et le patient index, qui s’est produit ~ h après l’admission du patient index, le février à: am for ~ min L’inhalothérapeute En février, le travailleur de la santé est arrivé au travail à: pmbut est devenu de plus en plus malade et est rentré chez lui tôt le matin après avoir commencé son travail. Une discussion a été initiée avec le CDC et L’ADHS commence à chercher des porteurs asymptomatiques parmi les TS de l’hôpital pour essayer de lier ces cas. Un contact a été identifié comme un membre de la famille asymptomatique ou symptomatique ou un travailleur de la santé ayant eu un contact direct défini avec le patient ou le lit du patient. fourni à moins de cm du patient indexé ou de l’inhalothérapeute. Un questionnaire a été remis à tous les contacts afin de détecter les symptômes illicites de mal de gorge, de fièvre, de drainage à ciel ouvert. plaies, amygdales enflées avec des exsudats, éruption cutanée pour & gt; jour, impétigo, ganglions lymphatiques enflés ou arthralgies dans les jours précédents Des cultures de gorge et des criblages rapides de streptocoque ont été effectués pour toute personne présentant les symptômes mentionnés ci-dessus. Des écouvillons de gorge ont été prélevés dans un tube de culture standard et envoyés à l’ADHS pour culture. des méthodes standard Le personnel de l’ADHS a effectué toutes les analyses PFGE sur les échantillons positifs de culture de gorge et de culture sanguine PFGE en utilisant le système Bio-Rad Chef Mapper et le réglage Staphylococcus préréglé a été utilisé avec la température tampon à ° C pendant h. Le gel a été coloré au bromure d’éthidium et a été photographié Isolats avec des empreintes d’ADN identiques par PFGE, c’est-à-dire ceux qui ne différaient pas de & gt; ont été envoyés au Laboratoire de Streptococcus à la Direction des maladies respiratoires du CDC pour le séquençage du gène de la protéine M, le typage M et l’identification du motif d’agglutination T ont été effectués en utilisant des méthodes standard Aucun test supplémentaire n’a été effectué pour les exotoxines pyrogènes ou autres facteurs de virulence

Résultats

Sept cent cinq agents de santé ont été examinés par culture de la gorge Quatorze agents de santé ont été positifs pour le GAS Dix étaient des porteurs asymptomatiques Quatre étaient symptomatiques avec la fièvre et le mal de gorge; ils ont été soignés et renvoyés à la maison pour être soignés. Les membres de la famille des TS ont également été examinés; de ces membres de la famille étaient également positifs pour le GAS Toutes les personnes qui avaient des cultures positives pour le GAS ont été traitées avec de la pénicilline par voie orale mg fois par jour pendant plusieurs jours; Les doses pour les enfants ont été calculées en fonction du poids corporel L’azithromycine par voie orale a été proposée comme alternative aux personnes allergiques à la pénicilline. Les résultats ont été obtenus avec les membres de la famille du patient index et l’inhalothérapeute. profils de PFGE identiques dans les isolats du patient index et de l’inhalothérapeute. Leurs isolats étaient sensibles à la clindamycine et à la pénicilline

Figure View largeTéléchargement diapositivePhysophorèse en champ pulsé de Streptococcus pyogenes isolé à partir d’échantillons sanguins du patient index et d’un travailleur de santé malade grâce aux services de microbiologie du Département des services de santé de l’ArizonaFigure View largeTélécharger diapositivePhysophorèse en champ pulsé de Streptococcus pyogenes isolé à partir d’échantillons de sang le patient index et un travailleur de santé malade avec l’aimable autorisation des services de microbiologie du département des services de santé de l’Arizona Les patients ont été infectés par un clone identique, emm Le clone emm varie d’une seule substitution nucléotidique dans la région représente le% de type emm s Le marqueur emm est assez stable B Beall, communication personnelle

Discussion

Quand un patient infecté a été documenté avoir transmis un SGA à un travailleur de la santé, la maladie a typiquement consisté en une maladie légère à modérée, et une guérison rapide a lieu Nous rapportons la transmission apparente du SAG d’un patient indexé à un travailleur de la santé. pneumonie fulminante et syndrome de choc toxique streptococcique Nous croyons que la signification de ce rapport est liée à la transmission se produisant après que le patient index ait reçu un traitement antimicrobien approprié pour & gt; Puisque le patient index a été isolé par contact. Comme le patient index a reçu une ventilation mécanique avec un système fermé et aucune pneumonie clinique, nous supposons que la transmission a eu lieu par les aérosols générés par les grandes plaies ouvertes du patient index et les sécrétions abondantes produites au moment de la chirurgie de débridement Le fardeau des organismes du patient indexé peut avoir entraîné une destruction incomplète au site de la plaie malgré un traitement antimicrobien, avec une excrétion prolongée dans l’environnement. Des facteurs inconnus de l’hôte peuvent expliquer la maladie. Un pompier d’un an a développé une infection par blessure à la main avec syndrome de choc toxique streptococcique après avoir tenté de réanimer un enfant de neuf ans qui est mort d’une maladie écrasante due au SGA. a été traité avec de la pénicilline G millions U IV chaque h et a été déchargé de t Il a été réadmis à l’hôpital quelques jours après le jour de sortie après l’achèvement de l’antibiothérapie avec douleur, gonflement et érythème de la main droite. Il a été traité avec pénicilline G millions U IV fois par jour pendant plusieurs jours. une étude de Lannigan et al. , un seul patient transmis aux agents de santé du Pharyngite développé par le patient & lt; jours après l’exposition au patient source qui a reçu IV vancomycine, clindamycine et pipéracilline-tazobactam Immunoglobuline intraveineuse a été administrée deux fois Transmission apparemment apparue après h de la thérapie antimicrobienneChandler et al voyait les changements actuels de leur politique Pour le débridement chirurgical chez les patients présentant une infection cutanée sévère , ils recommandent l’utilisation de masques N pour les TS qui pourraient être exposés en peropératoire. Il existe plusieurs limites qui peuvent empêcher un lien précis entre le patient index et l’inhalothérapeute. Notre enquête de contact a été effectuée après que les résultats du PFGE étaient disponibles obstétrique. Les cultures de plaies du patient de l’index n’ont pas été réalisées quotidiennement après l’opération pour documenter les bonnes pénétrations tissulaires. Cependant, les doses maximales standard pour les patients insuffisants rénaux ont été utilisées en raison des études susmentionnées et du fait que l’inhalothérapeute semblait S de la maladie d’un patient qu’il a traité, nous avons modifié notre politique pour inclure les précautions de contact et de gouttelettes pour tous les patients présentant un syndrome de choc toxique streptococcique et une fasciite nécrosante jusqu’à l’obtention d’un traitement antibiotique et jusqu’à ce que les échantillons

Remerciements

Nous remercions Shelly Kontz, pour son aide dans ce projet; le service de microbiologie du Département des services de santé de l’Arizona; et Chris A Van Beneden et Bernard Beall, pour encouragement, assistance aux études génétiques et recommandations Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: pas de conflits