Traitement de la tuberculose multirésistante pendant la grossesse: un rapport de cas

Tuberculose multirésistante La tuberculose multirésistante est un problème de santé publique mondial touchant les femmes en âge de procréer On sait peu de choses sur l’innocuité des médicaments utilisés pour traiter la TB-MR pendant la grossesse. Nous décrivons les patients traités pour TB-MR pendant la grossesse. Ces patients présentaient une tuberculose chronique ayant causé une atteinte parenchymateuse importante et une résistance élevée aux médicaments antituberculeux. Tous les patients ont reçu un traitement antituberculeux individualisé avant l’accouchement à terme. Aucune complication obstétricale ni transmission périnatale de la MDB-TB n’a été observée. et un autre traitement abandonné Les autres patients sont actuellement guéris ou en traitement et ont un statut de culture négative Dans chacun de ces cas, d’excellents résultats thérapeutiques ont été obtenus pour les femmes et leurs enfants. Dans certaines circonstances, la TB-MR peut être traitée avec succès.

La tuberculose multirésistante La tuberculose multirésistante, définie comme une maladie due à des souches de Mycobacterium tuberculosis résistantes à l’isoniazide et à la rifampicine, est une crise sanitaire mondiale qui affecte les femmes en âge de procréer. La tuberculose multirésistante nécessite un traitement plus agressif En comparaison avec les médicaments de première intention: l’isoniazide, la rifampicine, l’éthambutol, le pyrazinamide et la streptomycine, les agents de deuxième intention sont considérés comme moins efficaces et plus toxiques . La tuberculose non traitée, cependant, a été associée à une morbidité et une mortalité plus élevées chez les femmes enceintes Compte tenu des risques de progression de la maladie et de transmission au nouveau-né, le traitement de la tuberculose est souvent poursuivi pendant la grossesse ovule. cas de tuberculose multirésistante traités avec des médicaments de seconde intention pendant la grossesse

Méthodes

Une revue rétrospective de tous les patients atteints de tuberculose multirésistante confirmée ou soupçonnée a été effectuée Tous les patients ont commencé à recevoir un traitement individualisé RIT basé sur la pharmacorésistance entre août et juillet Les critères d’inclusion pour cette série de cas étaient les patients qui avaient une TB-MR documentée. infectant une souche résistante au moins à l’isoniazide et à la rifampicine, étaient enceintes à tout moment en recevant un RTI et ont choisi de ne pas interrompre la grossesse Deux patientes encore enceintes au moment de l’examen en août ont été exclues parce que l’issue de la grossesse ne pouvait être En outre, aucune enquête de routine n’a été menée sur les avortements thérapeutiques ou spontanés, ce qui pourrait contribuer à une sous-estimation des issues défavorables de la grossesse, aux protocoles de traitement individualisé et aux méthodes utilisées pour l’analyse des frottis d’expectoration, l’identification de M tuberculosis, et les tests de sensibilité aux médicaments sont décrits ailleurs De note, je Initialement, nous n’avons pas systématiquement recherché la présence de gonadotrophine chorionique β-humaine chez toutes les femmes en âge de procréer; Cependant, au cours de la première année, nous avons incorporé ce test dans nos tests de laboratoire de base. Le consentement éclairé a été obtenu de tous les patients, selon les directives du comité d’examen institutionnel approuvées par la Harvard Medical School Boston, MA

Résultats

Parmi les cas examinés,% étaient des femmes; Nous avons identifié des cas de tuberculose multirésistante au cours de la grossesse. L’âge médian de ces patients était de plusieurs années. Le temps médian de la tuberculose était de plusieurs années avant le début du RTI. de ont été infectés avec des isolats résistants à & gt; drogues; Quatre patients présentaient généralement une maladie chronique avancée Quatre des patients présentaient des signes radiologiques graves, à savoir une maladie cavitaire et une maladie bilatérale, et les patients présentaient une maladie clinique avancée, soit des symptômes constitutionnels, une hémoptysie massive et / ou poids initial de & lt; À l’exception de la patiente qui a connu un échec de traitement et est devenue enceinte pendant l’année de son RIT, tous les autres patients ont rapidement atteint le taux médian de conversion des cultures et des frottis, trois mois ont rapporté une intolérance gastro-intestinale liée au RIT et une hypokaliémie; Cependant, aucune réaction indésirable grave à la thérapie antituberculeuse n’a été observée dans ce groupe.

Tableau View largeTélécharger les lamesCaractéristiques cliniques des patients atteints de tuberculose multirésistante documentée TB-MR recevant des schémas thérapeutiques individualisés ITR pendant la grossesseTable Voir grandDisqueTéléchargementCaractéristiques cliniques des patients atteints de tuberculose multirésistante documentée TB-MR recevant des schémas thérapeutiques individualisés ITR pendant la grossesse Bien que les patients aient été déterminés être enceinte avant le début du RTI, d’autres ont été trouvés enceintes pendant le traitement après avoir reçu une médiane de plusieurs mois au moment de la grossesse. La grossesse a été diagnostiquée à la médiane de la gestation des semaines. étaient enceintes, recevaient un traitement parentéral et recevaient du prothionamide ou de l’éthionamide. Dans certains cas, le RIT était suspendu jusqu’à ce que les discussions entre le patient, les soignants et la famille aboutissent à une décision concernant le traitement ultérieur. le leurre au moment de sa grossesse, des modifications ont été apportées pour tous les autres patients une fois la grossesse a été diagnostiquée Pour les patients, l’éthionamide-prothionamide a été arrêté Pour les patients qui avaient déjà reçu un traitement pour & gt; l’administration parentérale a été interrompue. Pour les patientes dont la grossesse était connue avant l’instauration de leur RIT, les deux étaient dans leur premier trimestre au moment de l’orientation et toutes deux étaient cliniquement stables. L’instauration du traitement de la TB-MR a donc été différée Un patient a commencé un traitement par la streptomycine et l’acide para-aminosalicylique PAS, tandis que l’autre patient a reçu de la rifampicine sur la base de données divergentes sur les tests de sensibilité aux médicaments, pyrazinamide, ofloxacine, PAS, et table d’acide amoxicilline-clavulanique

Table View largeTélécharger un diaporamaRapports de traitements individualisés ITRs utilisés pour traiter la tuberculose multirésistante chez les patientes enceintesTable View largeTélécharger une diapositiveDossier de schémas thérapeutiques individualisés ITRs utilisés pour traiter la tuberculose multirésistante chez les patientes enceintesTous les patients ont reçu des soins prénataux Tous les bébés ont été livrés à terme Toutes les mères, à l’exception du patient, était culture négative au moment de l’accouchement. Il n’y avait pas de complications obstétricales, congénitales ou néonatales dans ce groupe, et aucun avortement spontané n’a été observé dans ce groupe. En janvier, les enfants sont maintenant en moyenne ans, allant de plusieurs mois à plusieurs années Aucun défaut de développement ou physique n’a été observé chez ces enfants Aucun de ces nourrissons n’a jamais eu de preuve d’infection à M tuberculose ou de tableau de maladie active

Tableau View largeTélécharger la diapositiveRésultat de la grossesse et du traitement chez les patients atteints de tuberculose multirésistanteTable View largeTélécharger la diapositiveRésultat de la grossesse et du traitement chez les patients atteints de tuberculose multirésistantePostpartum, les schémas thérapeutiques ont été ajustés en cas d’adjonction de médicaments parentéraux, d’éthionamide chez un patient après son accouchement, mais continue d’être asymptomatique et culture négative Un autre patient a eu un échec de traitement persistante culture positive malgré un traitement pour & gt; années; elle est morte en postopératoire à cause d’une insuffisance respiratoire suite à une lobectomie supérieure droite

Discussion

partage un profil de toxicité similaire avec les aminoglycosides Cependant, en dehors des rapports de «côtes ondulées» chez les rats et de malformations congénitales chez les embryons amphibiens, aucune autre étude n’est disponible. Chez les adultes, les taux d’ototoxicité avec la capréomycine sont inférieurs à ceux observés chez les La consommation d’éthionamide et de prothionamide pendant la grossesse reste controversée Chez les rongeurs, de fortes doses d’éthionamide ont été associées à des retards de croissance, des avortements et des malformations, y compris des anomalies du SNC . D’autre part, Potworowski et al ont rencontré des malformations congénitales chez les enfants exposés à l’éthionamide. Parmi ces enfants, il y avait le syndrome de Down; De plus, il n’y avait aucune cohérence dans les défauts observés qui incluaient les malformations cardiaques congénitales, le spina bifida et l’atrésie gastro-intestinale. Schardein , citant des rapports de cas, n’a trouvé aucun autre effet tératogène rapporté. Plusieurs auteurs recommandent toujours de ne pas en utiliser certains reconnaissent la nécessité d’utiliser ce médicament si le risque de maladie active l’emporte sur les risques potentiels pour le fœtus PAS n’a pas été associé de manière convaincante aux malformations congénitales Varpela a observé des anomalies congénitales chez des nourrissons de mères polychimiothérapies isoniazide , streptomycine et PAS, comparé au% des nourrissons nés de mères ne recevant pas de traitement; On ne sait pas non plus si ces anomalies, y compris les anomalies des membres et de l’oreille, étaient associées au PAS. En outre, le projet de collaboration périnatale décrit les femmes qui ont été exposées au PAS pendant le premier trimestre. deux fois l’incidence de base des anomalies, bien qu’aucune classe spécifique de défauts n’ait été observée. Néanmoins, Good et al croient que le PAS est l’un des médicaments antituberculeux les plus sûrs pour la grossesse.Comme pour la cyclosérine, on dispose de peu d’expérience pour les effets tératogènes Bien que la cyclosérine traverse le placenta, les données anecdotiques sont rassurantes L’innocuité de l’utilisation à court terme de fluoroquinolones pendant la grossesse semble établie Bien que les résultats des études sur les animaux soient contradictoires, l’expérience humaine avec les fluoroquinolones pendant la grossesse est rassurante. trouvé aucun signe de malformations congénitales, d’avortements spontanés, de fœtus asthme, prématurité ou retard de croissance intra-utérin associé à l’utilisation de fluoroquinolones pendant la grossesse, bien que la durée d’exposition soit souvent de courte durée Il est à noter qu’aucune étude n’a montré une association avec l’utilisation des quinolones et des troubles musculo-squelettiques. la sécurité de l’utilisation à long terme de quinolone pendant la grossesse, comme dans le cas de la tuberculose, n’a pas été établie. De plus, les données sur les fluoroquinolones de nouvelle génération, telles que la moxifloxacine et la gatifloxacine, sont encore rares . Données relatives à la sécurité de la thiacétazone pendant la grossesse La cohorte décrite par Marcus comprenait plusieurs patients ayant reçu de la thiacétazone pendant la grossesse sans effet apparent. La clofazimine, bien que connue pour traverser le placenta, n’a pas été associée à des effets tératogènes dans les études sur les animaux. Farb et al décrit les patients atteints de la lèpre traités avec succès pendant la grossesse sans nuire au fœtus I Après avoir examiné la documentation disponible, Holdiness ne trouve aucun effet tératogène associé à la clofazimine, bien qu’il décrive les décès néonatals déclarés chez les grossesses impliquant une exposition à la clofazimine. On ignore si les décès ont été associés à la clofazimine. Des études animales et humaines suggèrent que la clarithromycine peut être associée à des effets néfastes sur le fœtus dus à une exposition in utero Des anomalies congénitales et des pertes fœtales ont été observées lors d’expositions à fortes doses dans des études sur des animaux La plus grande expérience humaine a observé des taux significativement plus élevés d’avortements spontanés% vs% chez les patientes enceintes ayant reçu de la clarithromycine comparé à un groupe témoin apparié D’autre part, Drinkard et al n’ont trouvé aucune différence significative parmi les anomalies congénitales femmes recevant de la clarithromycine pendant leur premier trimestre La terAmoxicilline et l’acide clavulanique sont sans danger pendant la grossesse L’exposition à long terme est moins longue, mais l’utilisation bien établie des β-lactamines et des inhibiteurs des β-lactamases pendant la grossesse est très rassurante. allaitement, bien que les données soient limitées Les recommandations et les observations concernant l’utilisation de médicaments antituberculeux pendant la grossesse et l’allaitement sont résumées dans le tableau

Diapositive de données sur la sécurité et l’efficacité des médicaments antituberculeux pour l’administration pendant la grossesse et l’allaitementTable View largeTélécharger la diapositiveRésumé des données sur la sécurité et l’efficacité des médicaments antituberculeux pour l’administration pendant la grossesse et l’allaitementDans notre expérience, même la tuberculose clinique avancée avec une résistance élevée peut Gérer avec succès pendant la grossesse Les principes de gestion sont les suivants: La prise en charge doit être individualisée, en fonction des risques et des avantages du patient et du fœtus. Le patient doit être impliqué dans les décisions.Si la grossesse est identifiée pendant le premier trimestre, le traitement peut être différé. le deuxième trimestre, sauf en cas de maladie clinique avancée. Si un traitement parentéral est nécessaire, la capréomycine peut être envisagée à la place d’un aminoglycoside. Idéalement, le traitement parentéral doit être évité pendant les premières semaines de la grossesse, à moins que le Étant donné que le risque pour le fœtus d’une exposition à l’éthionamide-prothionamide n’est probablement pas plus élevé que celui causé par l’exposition aux médicaments de première intention , l’utilisation de ces médicaments doit être envisagée pour les patients gravides, car la clofazimine et la clarithromycine ont une efficacité limitée et des données minimales concernant leurs effets, ils doivent être utilisés pendant la grossesse avec précaution, uniquement lorsque les avantages sont jugés supérieurs aux risques potentiels pour le fœtusPyridoxine doit être utilisé pour traiter toutes les femmes enceintes recevant de l’éthionamide, prothionamide et / ou cycloserine Toutes les femmes en âge de procréer doivent subir un dépistage de grossesse avant l’instauration du traitement; En outre, la planification familiale devrait être fortement encouragée pendant la durée du traitement.Si la conversion de la culture n’a pas encore été réalisée après l’accouchement, l’exposition du nourrisson à la mère devrait être minimisée. A notre connaissance, il s’agit de la plus importante série de cas de tuberculose multirésistante publiée et traitée pendant la gestation. Cette expérience est limitée par le petit nombre de patients de notre série. , le succès de ces patients démontre qu’une prise en charge réussie et agressive de ces cas est possible Bien que les données sur l’innocuité des médicaments antituberculeux de deuxième ligne soient limitées, la menace individuelle et publique de TB-MR non traitée a été bien décrite. montré que les patients atteints de TB-MR enceintes ne doivent pas être privés de traitement approprié ni le choix de continuer leur grossesse

Remerciements

Nous remercions la Fondation Bill et Melinda Gates pour son généreux soutien, ainsi que l’équipe dévouée d’infirmières et d’agents de santé communautaires de Socios en Salud Lima, Pérou |

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