Résumé analytique: Directives officielles de pratique de la Société thoracique américaine / des Centers for Disease Control and Prevention / Infectious Diseases Society of America: Traitement de la tuberculose pharmacosensible

L’American Thoracic Society, les Centres de contrôle et de prévention des maladies et la Société américaine des maladies infectieuses ont conjointement parrainé le développement de cette ligne directrice pour le traitement de la tuberculose pharmacosensible, également approuvée par l’European Respiratory Society et l’US National Tuberculosis Controllers Association. Des représentants de l’American Academy of Pediatrics, de la Société canadienne de thoracologie, de l’Union internationale contre la tuberculose et les maladies pulmonaires et de l’Organisation mondiale de la santé ont également participé à l’élaboration de la ligne directrice. et les adultes dans des contextes où des cultures mycobactériennes, des tests de susceptibilité aux médicaments moléculaires et phénotypiques et des études radiographiques, entre autres outils diagnostiques, sont disponibles de façon systématique. Pour toutes les recommandations, des revues de littérature ont été effectuées. Selon la méthodologie de classement des recommandations, évaluation, développement et évaluation Compte tenu des implications sanitaires d’un diagnostic rapide et d’une prise en charge efficace de la tuberculose, un traitement empirique multi-médicamenteux est initié dans presque toutes les situations suspectes de tuberculose active. Recommandations spécifiques sur l’utilisation des stratégies de prise en charge des cas, y compris la thérapie, le régime et la posologie directement observés chez les adultes et les enfants, par jour ou par intermittence, le traitement de la tuberculose en présence d’une infection par le VIH. Le développement de schémas thérapeutiques plus puissants et mieux tolérés, l’optimisation de l’exposition aux médicaments pour les médicaments composants, le traitement de la maladie extrapulmonaire, le péricarde, le péricarde, entre autres sites. La prise en charge de la tuberculose dans des populations particulières, l’identification de biomarqueurs précis de l’effet du traitement et l’évaluation de nouvelles stratégies pour la mise en œuvre des schémas sur le terrain demeurent des domaines prioritaires de recherche. Voir la version en ligne du document pour une discussion détaillée. de la tuberculose et recommandations pour la pratique

Mycobacterium tuberculosis, infections à VIH, agents antituberculeux, prise en charge des cas, santé publique

RÉSUMÉ

L’ATS de l’American Thoracic Society, le Centre de contrôle et de prévention des maladies et la Société américaine des maladies infectieuses IDSA ont conjointement parrainé le développement de cette ligne directrice sur le traitement de la tuberculose pharmacosensible, également approuvée par l’European Respiratory Society ERS et les États-Unis. Association nationale des contrôleurs de la tuberculose NTCA Cette recommandation fournit des recommandations sur la prise en charge clinique et publique de la tuberculose chez les enfants et les adultes dans des contextes où des cultures mycobactériennes, des tests de susceptibilité aux médicaments moléculaires et phénotypiques et des études radiographiques sont disponibles. base Neuf populations PICO, interventions, comparateurs, questions de résultats et recommandations associées, élaborées à partir des données probantes évaluées à l’aide de la méthodologie GRADE Evaluation, développement et évaluation des recommandations sont résumées ci-dessous. pour les conflits d’intérêt, y compris des spécialistes en médecine pulmonaire, maladies infectieuses, pharmacocinétique, pédiatrie, soins primaires, santé publique, et méthodologie de revue systématique ont été assemblés et utilisé des méthodes GRADE pour évaluer la certitude dans la preuve aussi connue comme la qualité des preuves et la force du recommandations voir annexe supplémentaire A: Méthodes et tableau Ce résumé analytique est une version condensée des recommandations du panel. Une discussion détaillée supplémentaire sur la prise en charge de la tuberculose pulmonaire et extrapulmonaire est disponible dans la version intégrale de cette directive.

Tableau Interprétation du classement «fort» et «conditionnel» des recommandations Évaluation, développement et recommandations fondées sur l’évaluation Conséquences pour: Recommandation forte Recommandation conditionnelle Patients La plupart des personnes dans cette situation voudraient suivre la ligne de conduite recommandée, et seulement une petite proportion ne le feraient pas. La plupart des personnes dans cette situation voudraient suivre le plan d’action suggéré, mais beaucoup ne le feraient pas. Les cliniciens La plupart des personnes devraient recevoir l’intervention L’adhésion à cette recommandation pourrait être utilisée comme critère de qualité ou comme indicateur de rendement. être nécessaire pour aider les individus à prendre des décisions en accord avec leurs valeurs et préférences. Reconnaître que différents choix seront appropriés pour chaque patient et que vous devez aider chaque patient à prendre une décision de gestion conforme à ses valeurs et préférences. aide Politique La recommandation peut être adoptée comme politique dans la plupart des situations L’élaboration des politiques nécessitera un débat approfondi et la participation de diverses parties prenantes Implications pour: Recommandation forte Recommandation conditionnelle Patients La plupart des individus dans cette situation voudraient suivre le cours recommandé Les cliniciens La plupart des individus devraient recevoir l’intervention L’adhésion à cette recommandation selon la ligne directrice pourrait être utilisée comme une mesure de qualité. Indicateur de critère ou de performance Des aides à la décision formelles ne seront probablement pas nécessaires pour aider les personnes à prendre des décisions conformes à leurs valeurs et préférences. Reconnaître que différents choix seront appropriés pour chaque patient et que vous devez aider chaque patient à prendre une décision de gestion. conforme à ses valeurs et préférences Les aides à la décision peuvent aider les individus à prendre des décisions conformes à leurs valeurs et préférences Politique La recommandation peut être adoptée comme politique dans la plupart des situations L’élaboration des politiques nécessitera un débat approfondi et une implication des différentes parties prenantes du Groupe de travail sur l’évaluation, le développement et l’évaluation des recommandations View Large

OBJECTIFS DE LA THÉRAPIE ANTITUBERCULOSE

Le traitement de la tuberculose est axé à la fois sur la guérison individuelle et sur la réduction de la transmission de Mycobacterium tuberculosis à d’autres personnes. Un traitement efficace de la tuberculose présente donc des avantages tant pour le patient individuel que pour la communauté dans laquelle il vit. réduire le nombre de bacilles en croissance active chez le patient, diminuant ainsi la gravité de la maladie, empêchant la mort et stoppant la transmission de M tuberculose; éradiquer les populations de bacilles persistants afin d’obtenir une guérison durable, prévenir les rechutes après la fin du traitement; La décision d’instaurer une chimiothérapie combinée pour la tuberculose repose sur des facteurs cliniques, radiologiques, de laboratoire, de santé publique et de patients. En outre, le jugement clinique et l’indice de suspicion de la tuberculose sont essentiels pour prendre une décision. Pour initier le traitement Par exemple, chez les patients enfants et adultes qui, sur la base de ces considérations, ont une forte probabilité de tuberculose ou sont gravement malades avec un trouble suspect de tuberculose, un traitement empirique avec un schéma de traitement médicamenteux doit être initié rapidement. avant les résultats des bacilles acido-alcoolo-résistants, des tests moléculaires et une culture mycobactérienne sont connus

Schémas thérapeutiques de tableau pour la tuberculose pulmonaire confirmée microbiologiquement causée par des organismes pharmacosensibles Phase de poursuite de la phase intensive du régime Gamme de doses totales Commentairesc, d Efficacité du régime Intervalle de médicament et dose minimale Durée de traitement Médicaments Intervalle et doseb, c Durée minimale INHRIFPZAEMB d / wk pour les doses wk, ou d / wk pour les doses wk INHRIF d / wk pour les doses wk, ou d / wk pour les doses wk – Ceci est le régime préféré pour les patients atteints de tuberculose pulmonaire nouvellement diagnostiquée. wk INHRIF fois par semaine pour les doses wk – régime alternatif préféré dans les situations où DOT plus fréquent pendant la phase de continuation est difficile à réaliser INHRIFPZAEMB fois par semaine pour les doses hebdomadaires INHRIF fois pour les doses wk Utiliser le schéma avec prudence chez les patients VIH et / ou maladie cavitaire Les doses manquées peuvent entraîner un échec du traitement, une rechute et une pharmacorésistance acquise. HRIFPZAEMB d / wk pour les doses puis deux fois par semaine pour les doses INHRIF deux fois par semaine pour les doses wk Ne pas utiliser deux fois par semaine chez les patients infectés par le VIH ou chez les patients porteurs d’une maladie à bacilloscopie positive et / ou cavitaire. une fois par semaine, ce qui est inférieur Phase thérapeutique Intensité de la phase de prolongation Plage des doses totales Commentairesc, d Efficacité du régime Intervalle de médicament et dose minimale Doseb Intervalle de médicament et doseb, c Durée minimale INHRIFPZAEMB d / wk pour les doses wk ou d / wk pour les doses wk INHRIF d / wk pour les doses wk, ou d / wk pour les doses wk – Ceci est le régime préféré pour les patients atteints de tuberculose pulmonaire nouvellement diagnostiquée. Régime alternatif préféré dans les situations dans lesquelles une DOT plus fréquente pendant la phase de continuation est difficile à réaliser INHRIFPZAEMB fois par semaine pour des doses pendant le temps INHRIF s administré avec prudence chez les patients infectés par le VIH et / ou souffrant d’une maladie cavitaire. Les doses manquées peuvent entraîner un échec du traitement, une rechute et une résistance acquise aux médicaments INHRIFPZAEMB d / wk pour les doses puis deux fois par semaine pour l’INHRIF. ne pas utiliser deux fois par semaine chez les patients infectés par le VIH ou chez les patients porteurs d’une maladie à bacilloscopie positive et / ou cavitaire Si les doses sont manquées, le traitement est équivalent à une fois par semaine, ce qui est inférieur. EMB, éthambutol; VIH, virus de l’immunodéficience humaine; INH, isoniazide; PZA, pyrazinamide; RIF, rifampina D’autres combinaisons peuvent être appropriées dans certaines circonstances; Des détails supplémentaires sont fournis dans la section «Schémas thérapeutiques recommandés» b Lorsque le DOT est utilisé, les médicaments peuvent être administrés plusieurs jours par semaine et le nombre de doses nécessaire ajusté en conséquence. une pratique efficace DOT devrait être utilisé lorsque les médicaments sont administrés & lt; Selon l’opinion des experts, les patients présentant une cavitation sur la radiographie thoracique initiale et les cultures positives à la fin des mois de traitement devraient recevoir une prolongation de -mois et de phase. Pyridoxine vitamine B, – mg / jour, est administrée avec INH à toutes les personnes. le risque de neuropathie, par exemple, les femmes enceintes; nourrissons allaités; les personnes vivant avec le VIH; les patients atteints de diabète, d’alcoolisme, de malnutrition ou d’insuffisance rénale chronique; Chez les patients atteints de neuropathie périphérique, les experts recommandent d’augmenter la dose de pyridoxine en mg / j. Voir Alternativement, certains programmes américains de lutte antituberculeuse ont administré des schémas thérapeutiques intensifs plusieurs fois par semaine, puis deux fois par semaine.

Certains patients préfèrent mg ​​/ kg fois par semaine Les patients ayant une fonction rénale diminuée, y compris les patients âgés, peuvent nécessiter une dose de mg / kg seulement une fois par semaine pour permettre la clairance des médicaments. Enfants – mg / kg […] – mg / kgi … Certains patients préfèrent des doses de mg / kg par semaine. Les patients dont la fonction rénale est diminuée, y compris les patients plus âgés, peuvent nécessiter une dose de mg / kg seulement une fois par semaine pour permettre le traitement des médicaments. – mg / kg … – mg / kgi … Para-amino-salicylique Les granules peuvent être mélangés et ingérés avec des granulés alimentaires mous ne doivent pas être mâchés Les comprimés mg sont toujours disponibles dans certains pays, mais pas aux États-Unis. solution pour l’administration intraveineuse est disponible en Europe Adultes – g en général mg – fois par jour Il y a des données insuffisantes pour soutenir l’administration intermittente Enfants – mg / kg total généralement divisé mg / kg administrés quotidiennement Levofloxacin comprimés mg, mg, mg; solution aqueuse mg flacons pour injection intraveineuse Adultes – mg par jour Les données sont insuffisantes pour soutenir l’administration intermittente Enfants La dose optimale n’est pas connue, mais les données cliniques suggèrent – mg / kg Comprimés de moxifloxacine mg; La dose optimale n’est pas connue Certains experts utilisent une dose quotidienne de mg / kg, bien que l’absence de formulation rende difficile ce titrage. Viser des concentrations sériques de – μL / ml h postdose est proposé par les experts comme une cible raisonnable Abréviations: FDA, US Food and Drug Administration; VIH, virus de l’immunodéficience humaine; IM, intramusculaire; INH, isoniazide; IV, intravenousa Un dosage basé sur le poids réel est acceptable chez les patients obèses Pour les patients obèses>% au-dessus du poids corporel idéal, un dosage basé sur IBW peut être préféré pour les doses initiales Certains cliniciens préfèrent un IBW IBW modifié [× Étant donné que le dosage du médicament antituberculeux chez les patients obèses n’a pas été établi, la surveillance thérapeutique des médicaments peut être envisagée chez ces patients. Aux fins du présent document, la posologie chez l’adulte commence à l’âge des années ou à un poids de & gt; ; kg chez les jeunes enfants Les doses optimales pour le traitement trois fois par semaine chez les enfants et les adolescents n’ont pas été établies Certains experts utilisent chez les adolescents les mêmes doses que celles recommandées pour les adultes et les mêmes doses que celles recommandées pour une thérapie bihebdomadaire. La rifampicine, actuellement aussi élevée que mg / kg, est étudiée dans les essais cliniquesd La dose de rifabutine peut devoir être ajustée en cas d’utilisation concomitante d’inhibiteurs de protéase ou d’inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse TBTC Étude de la dose de rifapentine RPT en mg / kg RIFAQUIN et PREVENT TB utilisaient sans danger des doses plus élevées de RPT, administrées une fois par semaine Des doses quotidiennes de mg RPT sont à l’étude dans des essais cliniques sur la tuberculose activef Comme approche pour éviter l’éthambutol EMB toxicité oculaire , certains cliniciens utilisent un régime anti-drogue INH, rifampine et pyrazinamide dans les premiers mois de traitement pour les enfants qui sont HI V-non infectés, n’ont pas d’antécédents de traitement antituberculeux, vivent dans une zone de faible prévalence de la tuberculose pharmacorésistante, et ne sont pas exposés à un individu provenant d’une zone de forte prévalence de la tuberculose pharmacorésistante Cependant, parce que la prévalence de L’American Academy of Pediatrics et la plupart des experts incluent l’EMB dans le régime de phase intensive pour les enfants atteints de tuberculose. Les cliniciens expérimentés dans l’utilisation de la cyclosérine suggèrent de commencer par mg une fois par jour et d’augmenter graduellement selon les tolérances. Peu de patients tolèrent mg ​​mg deux fois par jour Ethionamide peut être administré au coucher ou avec un repas principal dans le but de réduire les nausées Les cliniciens expérimentés avec l’utilisation d’éthionamide suggèrent de commencer par mg une fois par jour et progressivement augmentation des concentrations sériques tolérées peut être utile pour déterminer les Peu de patients tolèrent mg ​​deux fois par jouri Modifié à partir de la dose intermittente adulte de mg / kg, et tenant compte de la plus grande quantité totale d’eau corporelle et une plus grande clairance des drogues injectables chez la plupart des enfants. Au cours des premiers mois, des doses hebdomadaires de moxifloxacine mg et de RPT mg ont été administrées une fois par semaine. Deux cent douze patients ont été étudiés. Chaque dose de RPT a été précédée d’un repas de Œufs et pain à la coque Ce régime s’est révélé non inférieur à un schéma posologique standard administré tous les jours View Large

Figure Vue largeDisque de téléchargementFacteurs à prendre en compte pour décider d’initier un traitement empirique de la TB active de la tuberculose avant la confirmation microbiologique Abréviations: BAAR, bacilles acidorésistants; VIH, virus de l’immunodéficience humaine; TLIG, essai de libération d’interféron-y; Mtb, Mycobacterium tuberculosis; TNF, facteur de nécrose tumorale; TCT, test cutané à la tuberculineFigure View largeTouche à téléchargerFacteurs à prendre en compte pour décider d’initier un traitement empirique de la tuberculose active TB avant la confirmation microbiologique Abréviations: AFB, bacilles acido-alcoolo-résistants; VIH, virus de l’immunodéficience humaine; TLIG, essai de libération d’interféron-y; Mtb, Mycobacterium tuberculosis; TNF, facteur de nécrose tumorale; TST, test cutané à la tuberculine Soixante-cinq ans d’investigation, incluant de nombreux essais cliniques, ont constamment soutenu la nécessité de traiter avec plusieurs médicaments pour atteindre ces objectifs de traitement, minimiser la toxicité des médicaments et maximiser la probabilité d’achèvement du traitement. Cependant, de nombreuses études ont montré un risque accru de rechute chez les patients présentant des signes de maladie plus étendue, à savoir une cavitation ou une maladie plus étendue sur une radiographie pulmonaire , et / ou une réponse plus lente au traitement. conversion de culture retardée à – mois [,,,]

ORGANISATION ET SURVEILLANCE DU TRAITEMENT

En raison des implications sanitaires d’un diagnostic rapide et d’un traitement efficace de la tuberculose, la plupart des pays à faible incidence désignent un organisme public de santé publique comme autorité légale pour lutter contre la tuberculose L’organisation optimale du traitement antituberculeux nécessite souvent la coordination des secteurs public et privé Dans la plupart des contextes, un gestionnaire de cas de santé publique est assigné à un patient qui évalue les besoins et les barrières qui peuvent interférer avec l’observance du traitement Avec la participation active du patient et des soignants, le gestionnaire de cas développe un «plan de gestion de cas» individualisé avec interventions pour répondre aux besoins et obstacles identifiés voir Question PICO et annexe B supplémentaire, Profils de preuves – Les interventions de santé publique les moins restrictives sont utilisées pour atteindre l’adhésion, équilibrant ainsi les droits des Sécurité des patients et du public Étant donné que le traitement de la tuberculose nécessite s plusieurs médicaments doivent être administrés pendant plusieurs mois, il est crucial que le patient participe de manière significative à la prise de décisions concernant la supervision du traitement et la prise en charge globale. Des normes internationales ont également été développées qui soulignent l’importance d’approches centrées sur le patient. tuberculose Lors de l’élaboration d’un plan de prise en charge des cas, il est essentiel d’améliorer la «culture thérapeutique» en éduquant le patient sur la tuberculose et son traitement, y compris les éventuels effets indésirables ; discuter des résultats attendus du traitement, en particulier la capacité de guérir le patient de la maladie; examiner les méthodes d’appui à l’observance et les plans d’évaluation de la réponse à la thérapie; discuter de l’infectiosité et des mesures de contrôle des infections en utilisant une terminologie adaptée à la culture, à la langue, à l’âge et au niveau de lecture du patient Pour les patients non anglophones, l’utilisation de services d’interprètes médicaux est préférable interprètes Les informations pertinentes devraient être renforcées à chaque visite Les autres éléments du plan de gestion des cas comprennent, sans s’y limiter, la mise en place de rappels et de systèmes de suivi des rendez-vous manqués [, -], l’utilisation d’incitants et de facilitateurs [, ], les visites sur le terrain et à domicile , et l’intégration et la coordination des soins antituberculeux avec les soins primaires et spécialisés du patient, y compris les services de santé mentale, le cas échéant et à la demande du patient.

Tableau Composantes possibles d’une stratégie de traitement à multiples facettes, centrée sur le patient Incitations Incitations à aider le patient à achever la thérapie Interventions visant à motiver le patient, adaptées aux souhaits et besoins individuels du patient et donc significatives pour le patient ] Timbres-repas ou collations et repas Heures et emplacements pratiques Coupons de restaurants et d’épiceries Personnel de la clinique parlant les langues des populations desservies Aide à trouver ou à fournir un logement Systèmes de rappel et suivi de rendez-vous manqués Vêtements ou autres produits personnels Références d’assistance sociale pour traitement de toxicomanie et de conseil, logement et autres services Livres Ouvriers de sensibilisation bilingues / biculturels au besoin; peut fournir de nombreux services liés au maintien de l’observance du patient, y compris la thérapie directement observée, le suivi des rendez-vous manqués, la surveillance mensuelle, le transport, la collecte des expectorations, l’assistance sociale et le renforcement éducatif. soins pour d’autres conditions Patient contract Enablers Incentives Interventions pour aider le patient à compléter la thérapie Interventions pour motiver le patient, adaptées aux souhaits et aux besoins individuels du patient et, donc, significatives pour le patient timbres ou collations et repas Heures et endroits pratiques de la clinique Coupons de restaurants et d’épiceries Personnel de la clinique parlant les langues des populations desservies Aide à la recherche ou à l’hébergement Systèmes de rappel et suivi rendez-vous Vêtements ou autres produits personnels Renvois d’assistance sociale pour la substance traitement et conseils en matière de maltraitance, logement et autres services Livres Travailleurs de proximité bilingues / biculturels, au besoin; peut fournir de nombreux services liés au maintien de l’observance du patient, y compris la thérapie directement observée, le suivi des rendez-vous manqués, la surveillance mensuelle, le transport, la collecte des expectorations, l’assistance sociale et le renforcement éducatif. soins pour d’autres conditions Patient contract View LargePICO Question: Est-ce que l’ajout d’interventions de gestion de cas à la thérapie curative améliore les résultats par rapport à la thérapie curative seule chez les patients atteints de tuberculose? coordination des soins avec les spécialistes et le foyer médical, rappels aux patients et incitatifs / facilitateurs Recommandation: Nous suggérons d’utiliser des interventions de prise en charge des cas pendant le traitement des patients atteints de tuberculose conditionnelle recommandée; Étant donné l’importance cruciale de la chimiothérapie, tant pour le patient que pour le public, les approches visant à assurer l’observance du traitement constituent un objectif majeur du plan de prise en charge global. Pour maximiser l’achèvement du traitement, les stratégies de Dans la version intégrale de la ligne directrice, voir «Soins axés sur le patient et gestion des cas». Parmi ceux-ci, le traitement DOT sous observation directe, qui consiste à observer le patient avaler ses médicaments antituberculeux, a été largement utilisé comme norme de pratique. L’examen systématique mené pour obtenir des preuves à l’appui de cette ligne directrice de pratique n’a révélé aucune différence significative entre le traitement auto-administré SAT et le TDO lors de l’évaluation de plusieurs résultats. d’intérêt, y compris la mortalité, l’achèvement du traitement et rechute Cependant, le DOT était significativement associé à une amélioration du succès du traitement par rapport à la SAT car le DOT est une intervention de santé publique à multiples facettes qui ne se prête pas aux approches classiques des essais cliniques. Le DOT reste la norme de pratique dans la majorité des cas de tuberculose, car la participation précoce au DOT peut être bénéfique pour la détection précoce des réactions indésirables et des irrégularités de traitement, pour permettre aux prestataires d’établir des rapports avec le patient et d’aborder rapidement les complications du traitement. programmes aux États-Unis et en Europe Tableau Pour être en accord avec les principes de soins centrés sur le patient mentionnés précédemment, les décisions concernant l’utilisation du DOT doivent être prises de concert avec le patient. dans le bureau, la clinique ou dans la maison du patient «sur le terrain», f l’emploi, l’école ou tout autre site qui est mutuellement acceptable par du personnel convenablement formé

Tableau Exemples de situations prioritaires pour l’utilisation de patients sous traitement direct observés dans les conditions / circonstances suivantes [,,,,,]: • Frottis positifs • Expectoration retardée de conversion de culture obtenue à la fin du traitement intensif en culture positive • échec du traitement • rechute • pharmacorésistance • sans-abrisme • toxicomanie actuelle ou antérieure • utilisation de doses intermittentes • infection par le VIH • non-observance antérieure au traitement • enfants et adolescents • déficience mentale, émotionnelle ou physique, déficits cognitifs comme la démence; les déficits neurologiques; patients médicalement fragiles; ou patients atteints de cécité ou de perte de vision sévère • Résident dans un établissement correctionnel ou de soins de longue durée • Traitement antérieur pour tuberculose active ou latente Patients présentant les conditions / circonstances suivantes [,,,,,]: • frottis d’expectoration positifs les expectorations obtenues à la fin de la thérapie en phase intensive sont positives pour la culture • Échec du traitement • Rechute • Résistance aux médicaments • Itinérance • Abus actuel ou antérieur • Utilisation de doses intermittentes • Infection par le VIH • Non-observance thérapeutique • Enfants et adolescents • Mental une déficience émotionnelle ou physique, c’est-à-dire des déficits cognitifs tels que la démence; les déficits neurologiques; patients médicalement fragiles; ou patients atteints de cécité ou de perte de vision sévère • Résident dans un établissement correctionnel ou de longue durée • Traitement antérieur de la tuberculose active ou latente Abréviation: VIH, virus de l’immunodéficience humaineVue LargePICO Question: Le traitement auto-administré SAT a-t-il des résultats similaires? traitement DOT chez les patients atteints de diverses formes de tuberculose Recommandation: Nous suggérons d’utiliser DOT plutôt que SAT pour le traitement de routine des patients atteints de toutes les formes de tuberculose recommandation conditionnelle; faible certitude dans la preuve

RÉGIMES DE TRAITEMENT RECOMMANDÉS

Le régime préféré pour le traitement des adultes atteints de tuberculose causée par des organismes non connus ou soupçonnés d’être pharmacorésistants consiste en une phase intensive de mois d’isoniazide INH, de rifampicine RIF, de pyrazinamide PZA et d’éthambutol EMB, suivie d’une phase de L’INH, le RIF, le PZA et l’EMB sont la phase intensive du traitement en raison de la proportion actuelle de nouveaux cas de tuberculose dans le monde causés par des organismes résistants. à INH ; cependant, si le traitement est initié après que les résultats du test de sensibilité aux médicaments sont connus et que l’isolat du patient est sensible à l’INH et au RIF, l’EMB n’est pas nécessaire et la phase intensive peut être INH, RIF et PZA. dès que les résultats des études de sensibilité aux médicaments démontrent que l’isolat est sensible à l’INH et au RIF Pyridoxine La vitamine B est administrée avec de l’INH à toutes les personnes à risque de neuropathie, par exemple les femmes enceintes; nourrissons allaités; les personnes infectées par le virus de l’immunodéficience humaine [VIH]; les patients atteints de diabète, d’alcoolisme, de malnutrition ou d’insuffisance rénale chronique; En ce qui concerne le calendrier d’administration, la fréquence préférée est une fois par jour pour les phases intensives et de continuation voir les questions PICO et l’annexe B supplémentaire, Profils des preuves – Bien que l’administration de médicaments antituberculeux utilisant les jours DOT a semaine a été rapporté dans un grand nombre d’études, il n’a pas été comparé à l’administration d’un jour dans un essai clinique Néanmoins, sur la base d’une expérience clinique substantielle, les experts croient que l’administration de médicaments par DOT est une alternative à l’administration quotidienne, et l’une ou l’autre approche peut être considérée comme répondant à la définition de la posologie «quotidienne». Il existe d’autres schémas thérapeutiques qui peuvent être acceptables dans certaines situations cliniques et / ou de santé publique. voir «Autres régimes» et «Traitement dans des situations spéciales» dans la version en texte intégral de la directive PICO. Question: Est-ce que le traitement est intermittent? En phase intensive, les résultats sont similaires à ceux obtenus en phase intensive pour le traitement de la tuberculose pulmonaire pharmacosensible. Recommandation a: Nous recommandons l’utilisation d’un dosage quotidien plutôt qu’intermittente dans la phase intensive du traitement de la tuberculose pulmonaire pharmacosensible. recommandation; une certitude modérée dans la preuve Recommandation b: L’utilisation d’un traitement trois fois par semaine en phase intensive avec ou sans semaines initiales de traitement quotidien peut être envisagée chez les patients non infectés par le VIH et présentant un faible risque de rechute. -organismes sensibles, qui au début du traitement est non recommandable et / ou frottis négative recommandation conditionnelle; faible certitude dans la preuve Recommandation c: Dans les situations où le traitement DOT quotidien ou tri-hebdomadaire est difficile à atteindre, l’utilisation d’un traitement bihebdomadaire après une première semaine de traitement quotidien peut être envisagée pour les patients non infectés par le VIH. à faible risque de rechute tuberculose pulmonaire causée par des organismes sensibles aux médicaments, qui, au début du traitement est non recommandable et / ou frottis négative conditionnelle recommandation; très faible certitude dans la preuve Note: Si les doses sont manquées dans un schéma posologique à deux prises par semaine, le traitement équivaut à une fois par semaine, ce qui est inférieur voir PICO Question Évaluations de base et de suivi recommandées pour les patients suspects de tuberculose et traités En traitement, un échantillon d’expectoration pour frottis et culture de BAAR est obtenu à intervalles mensuels jusqu’à ce que les échantillons consécutifs soient négatifs en culture. Durée du traitement de la phase de continuation dépend du statut microbiologique à la fin de la phase intensive de traitement; ainsi, l’obtention d’échantillons d’expectorations au moment de l’achèvement des mois de traitement est critique si la conversion de culture d’expectoration en négatif n’a pas été documentée. Le résultat de culture d’un échantillon d’expectoration obtenu à la fin de la phase intensive des mois de traitement avec la probabilité de rechute après l’achèvement du traitement de la tuberculose pulmonaire, quoiqu’avec une faible sensibilité [, -] Cavitation sur la radiographie thoracique initiale a également été montré comme un facteur de risque de rechute Chez les patients traités pendant des mois, ayant deux cavitation et une culture positive à la fin des mois de traitement a été associée à des taux de rechute d’environ% par rapport à% parmi les patients sans aucun facteur

Les patients infectés par l’hépatite B ou C, par exemple, l’injection de drogues, la naissance en Asie ou en Afrique, ou l’infection par le VIH doivent subir des tests de dépistage de ces virus. Fasting glucose or hemoglobin Ac pour les patients présentant des facteurs de risque de diabète selon l’American Diabetes Association, y compris: âge & gt; années, indice de masse corporelle & gt; kg / m, parent au premier degré avec diabète, et race / origine ethnique des Afro-Américains, Asiatiques, Hispaniques, Amérindiens / Amérindiens, ou Hawaïens / Insulaires du Pacifique Abréviations: ALT, alanine aminotransférase; AST, aspartate aminotransféraseFigure View largeTélécharger Diapositives et évaluations de suivi pour les patients traités avec des médicaments antituberculeux de première intention Ombrer les cases indique des activités facultatives ou subordonnées à d’autres informations Obtenir des crachats pour frottis et culture au départ, puis mensuellement jusqu’à ce que les échantillons consécutifs soient négatifs Au moins un spécimen de base doit être testé en utilisant un test moléculaire rapide. La sensibilité aux médicaments pour l’isoniazide, la rifampicine, l’EMB d’éthambutol et le pyrazinamide doit être obtenue. Répétabilité des médicaments test de résistance moléculaire doit être effectué chez les patients présentant un risque de résistance aux médicaments Obtenir une radiographie thoracique au départ pour tous les patients et également au mois si les cultures de référence sont négatives. Radiographie thoracique de fin de traitement opti Autres images pour la surveillance de la maladie extrapulmonaire Surveiller le poids tous les mois pour évaluer la réponse au traitement. ajuster la dose de médicament si nécessaire Évaluer l’adhérence et surveiller l’amélioration des symptômes de la tuberculose, comme la toux, la fièvre, la fatigue, les sueurs nocturnes ainsi que le développement d’effets indésirables médicamenteux, par exemple jaunisse, urine foncée, nausée, vomissement, douleur abdominale, fièvre, éruption cutanée, anorexie Patients sous EMB: acuité visuelle de base Test de Snellen et tests de discrimination de couleur suivi d’une enquête mensuelle sur les troubles visuels et les tests mensuels de discrimination de couleur Tests fonctionnels hépatiques uniquement au départ sauf anomalies au départ, apparition de symptômes d’hépatotoxicité ou pour les patients qui consomment de l’alcool de manière chronique, prennent d’autres médicaments potentiellement hépatotoxiques, ou ont une hépatite virale ou des antécédents de maladie hépatique, de virus de l’immunodéficience humaine, d’infection au VIH ou de lésion hépatique antérieure induite par un médicament. comme cliniquement indiqué dépistage du VIH chez tous les patients lymphocytes CD coun Les patients ayant un facteur de risque d’hépatite B ou C, p. ex. consommation de drogues injectables, naissance en Asie ou en Afrique, ou infection par le VIH devraient subir des tests de dépistage du glucose ou de l’hémoglobine à jeun pour les patients présentant des facteurs de risque de diabète. à l’American Diabetes Association, y compris: âge & gt; années, indice de masse corporelle & gt; kg / m, parent au premier degré avec diabète, et race / origine ethnique des Afro-Américains, Asiatiques, Hispaniques, Amérindiens / Amérindiens, ou Hawaïens / Insulaires du Pacifique Abréviations: ALT, alanine aminotransférase; AST, aspartate aminotransférase Compte tenu de cette preuve, pour les patients qui ont une cavitation sur la radiographie thoracique initiale et qui ont des cultures positives à la fin des mois de traitement, l’avis d’experts est d’étendre la phase de continuation avec INH et RIF pendant un mois supplémentaire. Les facteurs supplémentaires à prendre en considération pour décider de prolonger le traitement chez les patients souffrant de cavitation ou d’une culture positive au cours des mois, mais pas des deux, pourraient être d’avoir un poids inférieur à la masse corporelle idéale; être un fumeur actif; avoir du diabète, une infection par le VIH ou toute autre condition immunosuppressive; Les interruptions de traitement sont courantes dans le traitement de la tuberculose Lorsque des interruptions se produisent, la personne responsable de la supervision doit décider si elle doit reprendre un traitement complet ou simplement continuer comme prévu à l’origine. plus le traitement est interrompu tôt et plus sa durée est longue, plus l’effet est grave et le besoin de recommencer le traitement dès le début. Le traitement continu est plus important dans la phase intensive de la thérapie lorsque la population bacillaire est la plus élevée. Au cours de la phase de continuation, le nombre de bacilles est beaucoup plus petit et le but de la thérapie est de tuer les organismes persistants. La durée de l’interruption et l’état bactériologique du patient avant et après l’interruption sont également des considérations importantes. « Interruptions dans la thérapie » dans la version en texte intégral de la directive

Tableau Gestion des interruptions de traitement a Point d’interruption de l’heure Détails de l’approche d’interruption Pendant la phase intensive Le retard est & lt; Continuez le traitement pour compléter le nombre total de doses prévues tant que toutes les doses sont terminées dans les moindres durées. Durée du traitement ≥ Début du traitement depuis le début Pendant la phase de continuation Réception ≥% des doses et expectorations AFB frottis négatif lors du test initial le traitement peut ne pas être nécessaire. Reçu ≥% de doses et les expectorations étaient à frottis AFB positif lors du test initial Continuer le traitement jusqu’à ce que toutes les doses soient terminées Reçu & lt;% des doses et la durée cumulée est & lt; mo en durée Continuer la thérapie jusqu’à ce que toutes les doses soient complètes, sauf si la perte de temps est de & gt; Si le traitement ne peut pas être terminé dans les délais recommandés pour le traitement, recommencer la thérapie dès le début, recommencer la phase intensive, suivie de la phase de continuationb Reçu & lt;% des doses et la durée est ≥ mo Redémarrer la thérapie dès le début et phase de continuation, c.-à-d. phase intensive de redémarrage, suivie de la phase de prolongation. Point d’interruption de l’heure Détails de l’approche d’interruption Pendant la phase intensive Le décalage est & lt; Continuez le traitement pour compléter le nombre total de doses prévues tant que toutes les doses sont terminées dans les moindres durées. Durée du traitement ≥ Début du traitement depuis le début Pendant la phase de continuation Réception ≥% des doses et expectorations AFB frottis négatif lors du test initial le traitement peut ne pas être nécessaire. Reçu ≥% de doses et les expectorations étaient à frottis AFB positif lors du test initial Continuer le traitement jusqu’à ce que toutes les doses soient terminées Reçu & lt;% des doses et la durée cumulée est & lt; mo en durée Continuer la thérapie jusqu’à ce que toutes les doses soient complètes, sauf si la perte de temps est de & gt; Si le traitement ne peut pas être terminé dans les délais recommandés pour le traitement, recommencer la thérapie dès le début, recommencer la phase intensive, suivie de la phase de continuationb Reçu & lt;% des doses et la durée est ≥ mo Redémarrer la thérapie dès le début Abréviation: AFB, bacilles acido-alcoolo-résistants Selon l’opinion d’experts, les patients perdus de vue à la suite d’un traitement et ramenés à la thérapie, avec interruption temporaire du traitement, devraient Dans les programmes de lutte antituberculeuse aux États-Unis et dans plusieurs pays européens, le délai recommandé pour le traitement consiste à administrer tous les nombres spécifiés de doses pour la phase intensive en quelques mois. et ceux pour la phase de continuation de mois en mois, de sorte que le régime de -mois soit accompli en mois Voyez LargePICO Questi sur: Est-ce que les doses intermittentes dans la phase de continuation ont des résultats similaires par rapport aux doses quotidiennes dans la phase de continuation chez les patients atteints de tuberculose pulmonaire pharmacosensible? Recommandation a: Nous recommandons l’administration de doses journalières ou tuberculose pulmonaire sensible aux médicaments forte recommandation; certitude modérée dans la preuve Recommandation b: Si un traitement intermittent doit être administré dans la phase de continuation, alors nous suggérons l’utilisation de la recommandation conditionnelle de thérapie trois fois par semaine au lieu de deux fois par semaine; faible certitude dans la preuve Cette recommandation permet la possibilité de manquer certaines doses; avec un traitement bihebdomadaire, si les doses sont manquées, le traitement équivaut à une fois par semaine, ce qui est inférieur. Recommandation c: Nous recommandons de ne pas administrer une fois par semaine le mg d’INH et la rifapentine mg dans la phase de continuation. Une certitude élevée dans l’évidence Dans les situations rares où il est difficile d’obtenir plus d’une fois par semaine le DOT, une seule fois par semaine avec INH mg plus rifapentine mg peut être envisagée uniquement chez les personnes non infectées par le VIH sans cavitation thoracique.

ASPECTS PRATIQUES DU TRAITEMENT

Des directives sur les aspects pratiques du traitement antituberculeux, les interactions médicamenteuses, la surveillance thérapeutique des médicaments et la prise en charge des effets indésirables sont disponibles dans la version intégrale de cette directive. En résumé, les effets indésirables bénins peuvent généralement être gérés les symptômes; les effets graves nécessitent habituellement l’arrêt des médicaments incriminés et peuvent nécessiter une consultation d’experts en matière de prise en charge. Si un médicament est définitivement arrêté, un médicament de remplacement, généralement d’une classe médicamenteuse différente, est inclus dans le schéma thérapeutique. En général, pour les situations compliquées de diagnostic ou de prise en charge, il est conseillé de consulter les services de santé locaux et étatiques. Aux États-Unis, la Division de l’élimination de la tuberculose des Centres de contrôle et de prévention des centres de formation et de consultation médicale http: // wwwcdcgov / tb / education / rtmc /, qui fournissent des consultations médicales aux programmes et prestataires de soins sur la prise en charge de la tuberculose En Europe, OMS / ERS Tuberculosis Consilium https: // wwwtbconsiliumorg services de consultation concernant le diagnostic et le traitement Les réactions gastro-intestinales sont fréquentes, surtout en début de traitement L’approche optimale de la prise en charge de la détresse épigastrique ou des nausées avec des médicaments antituberculeux n’est pas évidente Pour minimiser les symptômes, les patients recevant des SAT peuvent prendre leurs médicaments au coucher. Les combinaisons de nausées, de vomissements et de douleurs abdominales autrement inexpliquées sont évaluées par un examen physique et des tests de la fonction hépatique, y compris l’alanine aminotransférase. , l’aspartate aminotransférase AST, la bilirubine et la phosphatase alcaline pour évaluer l’hépatotoxicité possible L’hépatite médicamenteuse est la réaction indésirable grave la plus fréquente aux médicaments de première ligne INH, RIF et PZA peuvent causer une lésion hépatique induite par le médicament DILI, qui est soupçonné lorsque le niveau d’ALT est ≥ fois la limite supérieure de la normale en présence de symptômes d’hépatite ou ≥ la limite supérieure de la normale en l’absence de symptômes Dans les deux cas, les médicaments hépatotoxiques sont immédiatement arrêtés et le patient est soigneusement évalué. Les autres causes de tests hépatiques anormaux doivent être exclues avant de diagnostiquer l’hépatotoxicité médicamenteuse Tableau Une déclaration officielle de la American Thoracic Society sur l’hépatotoxicité de la thérapie antituberculeuse http://www.thoracicorg.org/ statements / resources / mtpi / hepatotoxicity-of-antituberculosis-therapypdf fournit des détails supplémentaires sur la prise en charge de la tuberculose dans le contexte de lésions hépatiques induites par des médicaments, ainsi que des suggestions sur la ré-administration de médicaments ; Cependant, l’approche optimale pour réintroduire le traitement de la tuberculose après l’hépatotoxicité n’est toujours pas connue

Tableau Autres causes de tests anormaux de la fonction hépatique qui devraient être exclus Hépatite virale hépatite A, B et C chez tous les patients; Virus d’Epstein-Barr, cytomégalovirus et herpès simplex chez les patients immunodéprimés Maladie des voies biliaires Alcool Autres médicaments hépatotoxiques p. Ex. Acétaminophène, préparations multiagent contenant de l’acétaminophène, hypolipidémiants, autres médicaments Choisir des suppléments à base de plantes et d’aliments Hépatite virale hépatite A, B et C chez tous les patients; Virus d’Epstein-Barr, cytomégalovirus et herpès simplex chez les patients immunodéprimés Maladie des voies biliaires Alcool Autres médicaments hépatotoxiques p. Ex. Acétaminophène, préparations multiagent contenant de l’acétaminophène, hypolipidémiants, autres médicaments Sélection de suppléments à base de plantes et d’aliments Source: American Thoracic Society Grand

TRAITEMENT DANS DES SITUATIONS PARTICULIÈRES

Recommandations détaillées sur la prise en charge de la tuberculose dans des situations particulières L’infection par le VIH, la tuberculose extrapulmonaire, la tuberculose pulmonaire à culture négative, l’âge avancé, les enfants, la tuberculose pendant la grossesse et l’allaitement, les maladies rénales et hépatiques sont disponibles en version intégrale Cinq questions PICO avec des recommandations sommaires sur la prise en charge de la tuberculose chez les patients VIH, l’utilisation de stéroïdes dans la tuberculose péricardique ou méningée et la tuberculose à culture négative sont résumées ci-dessous

Infection par le VIH

Traitement de la tuberculose chez les patients infectés par le VIH a plusieurs différences importantes par rapport au traitement des patients qui ne sont pas infectés par le VIH Le besoin de thérapie antirétrovirale ART, le potentiel d’interactions médicamenteuses, en particulier entre les rifamycines et les antirétroviraux Table, réactions paradoxales peut être interprétée comme une aggravation clinique, et le potentiel de développer une résistance aux rifamycines lors de l’utilisation de la tuberculose intermittente sont quelques-unes de ces différences. Des informations détaillées sur ces sujets sont fournies dans la version intégrale de cette directive. tuberculose pulmonaire suspecte en présence d’infection par le VIH, notre revue systématique actualisée des essais randomisés et des études de cohorte comparant différentes durées de traitement antituberculeux mois vs mois ou plus, dont la plupart ont été menées avant l’ère de la TAR très active, a montré que le risque de récidive est plus faible lorsque le Cependant, il est important de noter que la majorité de ces études étaient des rapports sur des cohortes non randomisées, la plupart ont été achevées avant l’utilisation des antirétroviraux de routine, de nombreux régimes intermittents ont été testés et peu ont été réinsérés. Selon les données qui montrent des réductions significatives de la mortalité et des maladies définissant le SIDA, les patients infectés par le VIH et atteints de tuberculose devraient recevoir un TAR en association avec des médicaments antituberculeux quotidiens. Chez les patients sous ARV, nous suggérons d’utiliser le schéma quotidien standard de mois comprenant une phase intensive de mois d’INH, RIF, PZA et EMB suivie d’une phase de continuation de mois d’INH et de RIF pour le traitement de la tuberculose pulmonaire pharmacosensible. la situation inhabituelle dans laquelle un patient infecté par le VIH ne reçoit pas de traitement antirétroviral pendant le traitement de la tuberculose, nous suggérons prolongation de la phase de continuation avec INH et RIF pour un mois supplémentaire, soit une phase de continuation de mois, correspondant à un total de mois de traitement pour le traitement de la tuberculose pulmonaire pharmacosensible, voir question PICO et Annexe B supplémentaire, Profil de preuve As est notée pour la tuberculose pulmonaire pharmacosensible chez les patients sans co-infection VIH, la phase de continuation est prolongée dans des situations spécifiques connues pour augmenter le risque de rechute, ainsi que pour certains sites extrapulmonaires de la maladie, à savoir la méningite tuberculeuse et osseuse, articulaire, et tuberculose vertébrale, voir «Identification et prise en charge des patients à risque accru de rechute» et «Tuberculose extrapulmonaire» dans la version intégrale de la directive.

L’utilisation de traitements intermittents contre la tuberculose chez des patients infectés par le VIH a été associée à des taux élevés de rechute et à l’émergence de résistances [.] Dans un essai de traitement antituberculeux à base de rifabutine RFB en association avec des antirétroviraux, les patients traités deux fois par semaine RFB avait un taux de rechute de%, mais des patients ayant rechuté avaient acquis une résistance à la rifamycine La rechute et la résistance étaient associées à un faible nombre de lymphocytes CD, toutes les récurrences étant survenues chez les patients avec un nombre initial de lymphocytes CD. Dans la sous-étude pharmacocinétique de l’étude, des concentrations plasmatiques plus faibles de RFB et d’INH ont été identifiées comme facteurs de risque clés de résistance à la rifamycine Plus récemment, l’utilisation d’un régime trois fois par semaine FRR pendant les phases intensives et de continuation Le traitement a été associé à un taux plus élevé de rechute et d’émergence de résistance à la rifamycine chez les personnes infectées par le VIH ne recevant pas d’antirétroviraux, par rapport aux patients infectés par le VIH recevant également des antirétroviraux ou des patients non infectés par le VIH. Pour soutenir cette ligne directrice, notre avis expert est que le traitement de la tuberculose liée au VIH soit administré quotidiennement dans les phases intensives et de continuation afin d’éviter une récurrence de la maladie et l’émergence d’une résistance à la rifamycine dans la version intégrale du ligne directrice

Pour les patients infectés par le VIH recevant un traitement antirétroviral, nous suggérons d’utiliser le schéma quotidien standard de mois comprenant une phase intensive de mois d’INH, RIF, PZA et EMB suivie d’une phase de continuation de mois d’INH et de RIF pour le traitement. de la tuberculose pulmonaire sensible aux médicaments recommandation conditionnelle; très faible certitude dans la preuve Recommandation b: Dans des situations inhabituelles où les patients infectés par le VIH ne reçoivent pas de TAR pendant le traitement de la tuberculose, nous suggérons de prolonger la phase de continuation avec INH et RIF pendant une période supplémentaire de plusieurs mois, correspondant à un total de mois de traitement pour le traitement de la tuberculose pulmonaire sensible aux médicaments conditionnelle recommandation; La mortalité chez les patients infectés par le VIH et la tuberculose est élevée, principalement en raison des complications de l’immunosuppression et de l’apparition d’autres maladies opportunistes liées au VIH La prophylaxie au trimétoxamol triméthoprime-sulfaméthoxazole réduit la morbidité et la mortalité chez les patients infectés par le VIH Avec la tuberculose nouvellement diagnostiquée Alors que le cotrimoxazole est recommandé par l’OMS pour toutes les personnes infectées par le VIH et souffrant de tuberculose active quel que soit le nombre de cellules CD , le cotrimoxazole est principalement utilisé dans les pays infectés par le VIH. patients avec CD compte & lt; cellules / μL L’utilisation de TAR pendant le traitement de la tuberculose chez les personnes infectées par le VIH réduit significativement les taux de mortalité et diminue le risque de développer des affections liées au SIDA. Nous avons réalisé une revue systématique et une méta-analyse traitement Sur la base d’une certitude élevée dans la preuve que les bénéfices l’emportent sur les inconvénients, nous recommandons que les patients atteints de tuberculose et d’infection par le VIH reçoivent un traitement antirétroviral lors d’un traitement antituberculeux. cellules / μL et par semaines pour les personnes ayant un nombre de CD ≥ cellules / μL voir PICO Question et annexe B supplémentaire, profil de preuve Une exception est faite aux patients infectés par le VIH atteints de méningite tuberculeuse chez lesquels l’ART n’est pas débutée dans les premières semaines de l’antituberculose L’administration concomitante d’antirétroviraux et de rifamycines constitue un défi thérapeutique majeur, et des détails supplémentaires sur l’administration concomitante de ces médicaments, y compris l’utilisation des RFB, sont disponibles dans la version intégrale de cette recommandation. PICO Question: L’initiation du traitement antituberculeux par rapport à la fin du traitement antituberculeux améliore-t-elle les résultats chez les tuberculeux co-infectés par le VIH Recommandation: Nous recommandons d’instaurer un traitement antirétroviral pendant les premières semaines du traitement antituberculeux compte & lt; cellules / μL et par semaines d ‘initiation du traitement antituberculeux pour les patients ayant un nombre de CD ≥ cellules / μL forte recommandation; Les patients infectés par le VIH et atteints de tuberculose présentent un risque accru de développer une aggravation paradoxale des symptômes, des signes ou des manifestations cliniques de la tuberculose après le début de l’antituberculose et des antirétroviraux. Ces réactions se développent probablement à la suite de la reconstitution de la réponse immunitaire provoquée par ART, et sont désignées comme le syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire IRIS Tuberculosis IRIS a été noté pour être plus commun chez les participants avec l’initiation antirétrovirale et le nombre de cellules CD & lt; Les signes d’IRIS peuvent inclure des fièvres élevées, une aggravation des symptômes respiratoires, une augmentation de la taille et de l’inflammation des ganglions lymphatiques impliqués, une nouvelle lymphadénopathie, des lésions du système nerveux central en expansion, une aggravation des infiltrations pulmonaires parenchymateuses, des épanchements pleuraux nouveaux ou accrus et le développement. d’abcès intra-abdominaux ou rétropéritonéaux De tels résultats ne sont attribués à IRIS qu’après avoir exclu d’autres causes possibles, en particulier l’échec du traitement antituberculeux d’une tuberculose pharmacorésistante ou d’une autre maladie opportuniste, telle qu’un lymphome non hodgkinien ou une infection. Pour les patients présentant une aggravation des épanchements pleuraux ou des abcès, le drainage peut être nécessaire. Pour les cas plus sévères d’IRIS, le traitement par l’IRIS peut être poursuivi avec l’ajout d’anti-inflammatoires comme l’ibuprofène. corticostéroïdes est efficace dans un essai contrôlé contre placebo prednisone pour les patients avec IRIS modéré, prednisone mg / kg / jour réduit significativement le besoin d’hospitalisation ou d’interventions chirurgicales Pour les patients qui développent IRIS, prednisone peut être administré à une dose de mg / kg / jour – mg / jour pendant – semaines , avec effiler sur une période de – semaines ou plus

Péricardite tuberculeuse

Sur la base de petites études ayant montré des bénéfices en termes de mortalité et de morbidité , les corticostéroïdes ont été universellement recommandés en association avec un schéma thérapeutique standard pour le traitement de la péricardite tuberculeuse; Cependant, un récent essai clinique randomisé contrôlé par placebo avec des participants n’a pas trouvé de différence dans le critère principal combiné de l’étude, qui incluait la mortalité, la tamponnade cardiaque ou la péricardite constrictive entre les patients traités par corticoïdes adjuvants et le placebo. , cependant, a suggéré un avantage dans la prévention de péricardite constrictive De même, une revue systématique menée pour obtenir des preuves à l’appui de cette recommandation n’a pas trouvé un avantage statistiquement significatif en termes de mortalité ou de péricardite constrictive de l’utilisation de corticostéroïdes. voir PICO Question et annexe B supplémentaire, Profil de preuve Cependant, l’utilisation sélective de corticostéroïdes chez les patients qui présentent le risque le plus élevé de complications inflammatoires pourrait être appropriée. Ces patients pourraient avoir besoin de corticostéroïdes en association avec des corticostéroïdes. inclure ces wit h épanchements péricardiques importants, ceux avec des niveaux élevés de cellules inflammatoires ou des marqueurs dans le liquide péricardique, ou ceux avec des signes précoces de constriction PICO Question: L’utilisation de corticostéroïdes adjuvants dans la péricardite tuberculeuse offre des avantages de mortalité et de morbidité la corticothérapie ne doit pas être systématiquement utilisée chez les patients atteints de péricardite tuberculeuse conditionnelle recommandée; très faible certitude dans la preuve

Méningite tuberculeuse

L’INH, le RIF, le PZA et l’EMB initient une chimiothérapie pour une méningite tuberculeuse au cours d’une phase initiale de plusieurs mois. Après des mois de traitement médicamenteux pour une méningite connue ou présumée par des souches sensibles, le PZA et l’EMB peuvent être interrompus. RIF a continué pendant encore quelques mois, bien que la durée optimale de la chimiothérapie ne soit pas définie. Selon l’opinion d’experts, des ponctions lombaires répétées devraient être envisagées pour surveiller les changements dans le nombre de cellules du liquide céphalorachidien, le glucose et les protéines. enfants atteints de méningite tuberculeuse, l’American Academy of Pediatrics AAP énumère un schéma de traitement initial composé de INH, RIF, PZA, et l’éthionamide, si possible, ou un aminoglycoside, suivi par – mois d’INH et RIF comme régime préféré Il n’existe pas de données provenant d’essais contrôlés pour guider la sélection de l’EMB par rapport à un contraceptif injectable ou à l’éthionamide en tant que quatrième médicament contre la méningite tuberculeuse La plupart des sociétés et des experts recommandent le Selon un avis d’expert, notre comité directeur recommande d’utiliser l’EMB comme quatrième médicament dans le régime de la méningite tuberculeuse. Le rôle de la corticothérapie adjuvante dans le traitement de la méningite tuberculeuse a été signalé par de nombreuses études [- Par conséquent, nous recommandons une corticothérapie adjuvante avec du dexaméthasone ou de la prednisolone progressivement échelonnée sur une semaine pour les patients atteints de méningite tuberculeuse, voir question PICO et Annexe B supplémentaire, Profil de preuve PICO L’utilisation de corticostéroïdes adjuvants dans la méningite tuberculeuse procure-t-elle des avantages en termes de mortalité et de morbidité Recommandation: Nous recommandons une corticothérapie adjuvante initiale avec dexaméthasone ou prednisolone progressivement échelonnée sur une semaine pour les patients atteints de méningite tuberculeuse; certitude modérée dans la preuve

Tuberculose Pulmonaire Négative en Culture chez les Adultes

Absence d’isolement de M tuberculosis à partir de spécimens d’expectorations correctement collectés chez des personnes suspectées d’être atteintes de tuberculose pulmonaire en raison de résultats cliniques ou radiographiques n’excluant pas un diagnostic de tuberculose active Certaines causes d’échec d’isolement comprennent les populations bacillaires faibles, les échantillons d’expectoration inadéquats , les variations temporelles du nombre de bacilles expulsés, la prolifération des cultures avec d’autres microorganismes et les erreurs de traitement des échantillons Des diagnostics alternatifs doivent être envisagés et des études diagnostiques appropriées doivent être réalisées chez les patients présentant une tuberculose culture négative. de tuberculose pulmonaire ont des échantillons d’expectoration utilisant l’expectoration avec une solution saline hypertonique si nécessaire pour les frottis AFB et des cultures pour mycobactéries ou pour des tests moléculaires rapides pour M tuberculose dans le cadre de l’évaluation diagnostique Autres procédures de diagnostic, comme la bronchoscopie avec lavage broncho-alvéolaire et Les patients qui, sur la base d’une évaluation clinique et radiographique soigneuse, sont suspectés d’être atteints de tuberculose pulmonaire devraient recevoir un traitement initié par INH, RIF, PZA et EMB même si les expectorations initiales Les frottis sont négatifs Si la tuberculose M est isolée en culture ou si un test moléculaire rapide est positif, le traitement de la maladie active est poursuivi pendant un mois complet Tableau standard, le cas échéant sur la base des résultats du test de sensibilité aux médicaments sont présumés atteints de tuberculose pulmonaire doivent être suivis cliniquement et radiologiquement après les mois de traitement En cas d’amélioration clinique ou radiographique et si aucune autre étiologie n’est identifiée, le traitement doit être poursuivi. Les schémas thérapeutiques optimaux et la durée des frottis négatifs. tuberculose culture-négative n’ont pas été établies de manière convaincante. Nous avons effectué une revue qui a évalué des schémas thérapeutiques de durées variables chez les patients adultes atteints de tuberculose paucibacillaire négative pour la culture et nous suggérons qu’un traitement de 8 mois est adéquat pour une tuberculose pulmonaire à bacilloscopie négative et négative pour la culture. Voir question PICO et Annexe B supplémentaire, Profil de l’évidence Sur le plan opérationnel, le traitement est initié avec une phase intensive d’INH, RIF, PZA et EMB quotidiennement et continue même lorsque les études bactériologiques initiales sont négatives. Si toutes les cultures sur des échantillons adéquats sont négatives définissant la tuberculose culture négative et une réponse clinique ou radiographique après mois de traitement en phase intensive, la phase de continuation avec INH et RIF peut être raccourcie à des mois. En cas de doute sur l’adéquation du bilan ou l’exactitude des évaluations microbiologiques, un schéma standard par mois reste préférable voir Tableau et Tuberculose pulmonaire négative « dans la version intégrale de la directive PICO Q uestion: Une durée de traitement plus courte a-t-elle des résultats similaires à ceux observés chez les patients non infectés par le VIH atteints de tuberculose paucibacillaire, à savoir frottis négatif, culture négative. Recommandation: Nous suggérons qu’un traitement de -les patients adultes non infectés présentant une tuberculose pulmonaire à bacilloscopie négative et à culture négative recommandée; très faible certitude dans la preuve

CONCLUSIONS

Le traitement de la tuberculose est axé à la fois sur le traitement individuel du patient et sur la transmission de la tuberculose à d’autres personnes. Un traitement efficace de la tuberculose présente donc des avantages tant pour le patient individuel que pour la communauté dans laquelle il réside. RIF, PZA et EMB restent le traitement initial préféré pour la tuberculose pulmonaire pharmacosensible Le traitement est initié rapidement avant même que la microscopie des frottis AFB, les tests moléculaires et les résultats de culture mycobactérienne ne soient connus chez les patients présentant une forte probabilité de tuberculose ou chez ceux gravement malades. Trouble suspect pour la tuberculose Le traitement ne doit pas être retardé en raison de frottis AFB négatifs chez les patients chez lesquels la tuberculose est suspectée et qui présentent une pathologie potentiellement mortelle. Certains schémas thérapeutiques recommandés sont appropriés dans certaines situations de santé publique ou dans des situations cliniques particulières. situations supplémentaires détaillées et largement référen informations sur le traitement de la tuberculose dans des situations particulières patients atteints de maladie rénale ou hépatique, d’âge avancé, etc, l’utilisation de stratégies de gestion de cas, y compris DOT, régime et sélection de dosage chez les adultes et enfants quotidiens vs intermittents, le rôle de TDM, traitement de la tuberculose en présence de l’infection par le VIH durée du traitement antituberculeux et le moment de l’instauration du traitement antirétroviral, traitement de la tuberculose chez les enfants, traitement de la tuberculose pendant la grossesse et traitement de la tuberculose extrapulmonaire, ainsi que les principales priorités de recherche. version texte de cette directive pratique

Données supplémentaires

Les documents supplémentaires sont disponibles à l’adresse http: // cidoxfordjournalsorg Composé de données fournies par l’auteur au profit du lecteur, les documents publiés ne sont pas copiés et relèvent de la seule responsabilité de l’auteur. Les questions ou commentaires doivent donc être adressés à l’auteur.

Remarques

présidents des comités directeurs: Payam Nahid, MD, MPH, Université de Californie, Chaire de San Francisco, American Thoracic Society; Susan E Dorman, MD, Université Johns Hopkins, Maryland Présidente, IDSA; Giovanni Battista Migliori, MD, Organisation mondiale de la Santé Centre collaborateur de l’OMS pour la tuberculose et les maladies pulmonaires, Fondazione S Maugeri Institut de soins et de recherche, Tradate, Italie Président, European Respiratory Society; Andrew Vernon, MD, MHS, Division de l’élimination de la tuberculose, Centre national pour le virus de l’immunodéficience humaine VIH / SIDA, Hépatite virale, Maladie sexuellement transmissible MST, Prévention de la tuberculose, CDC, Géorgie Président, Membres du CDCWriting Narges Alipanah, MD, Université de Californie San Francisco Pennan Barry, MD, MPH, Département de la santé publique de la Californie; Jan Brozek, MD, Ph.D., Université McMaster, Ontario, Canada; Adithya Cattamanchi, MD, MAS, Université de Californie, San Francisco; Lelia Chaisson, MSc, Université de Californie, San Francisco; Richard Chaisson, MD, Université Johns Hopkins, Maryland; Charles L. Daley, MD, National Jewish Health, Colorado; Susan E Dorman, MD, Université Johns Hopkins, Maryland; Malgosia Grzemska, MD, PhD, Organisation mondiale de la santé, Genève, Suisse; Julie Higashi, MD, Département de la santé publique de San Francisco, TB Control, Californie; Christine S Ho, MD, Division de l’élimination de la tuberculose, Centre national de prévention du VIH, des MTS et de la tuberculose, CDC, Géorgie; Philip Hopewell, MD, Université de Californie, San Francisco; Salmaan A Keshavjee, MD, PhD, École de médecine de Harvard, Massachusetts; Christian Lienhardt, MD, PhD, Organisation mondiale de la Santé, Genève, Suisse; Richard Menzies, MD, Université McGill, Québec, Canada; Cynthia Merrifield, RN, Université de Californie, San Francisco; Giovanni Battista Migliori, MD, Centre collaborateur de l’OMS pour la tuberculose et les maladies pulmonaires, Fondazione S Maugeri Care and Research Institute, Tradate, Italie; Payam Nahid, MD, MPH, Université de Californie, San Francisco; Masahiro Narita, MD, Seattle et King County TB Control et Université de Washington; Rick O’Brien, MD, Groupe consultatif sur l’éthique, Union internationale contre la tuberculose et les maladies respiratoires, Paris, France; Charles Peloquin, Pharm D, Université de Floride; Ann Raftery, RN, PHN, MS, Université de Californie, San Francisco; Jussi Saukkonen, MD, Université de Boston, Massachusetts; H Simon Schaaf, MD, Département de pédiatrie et de santé infantile, Université de Stellenbosch, Cape Town, Afrique du Sud; Giovanni Sotgiu, MD, PhD, Université de Sassari, Sassari, Italie; Jeffrey R. Starke, MD, Baylor College of Medicine, Texas; Andrew Vernon, MD, MHS, Division de l’élimination de la tuberculose, Centre national pour le VIH / sida, Prévention de la tuberculose, des MTS et des hépatites virales, CDC, GeorgiaGRADE Methodology Group Narges Alipanah, MD, Université de Californie, San Francisco; Jan Brozek, MD, Ph.D., Université McMaster, Ontario, Canada; Adithya Cattamanchi, MD, MAS, Université de Californie, San Francisco; Lelia Chaisson, MSc, Université de Californie, San Francisco; Richard Menzies, MD, Université McGill, Québec, Canada; Payam Nahid, MD, MPH, Université de Californie, San Francisco; Giovanni Sotgiu, MD, Université de Sassari, Sassari, ItalieSupport financier L’American Thoracic Society, l’IDSA et les conflits d’intérêts CDCPotential ont apporté leur soutien à cette ligne directrice. Les auteurs ont rapporté à l’American Thoracic Society: Merck REC a reçu un soutien de recherche d’Insmed et a siégé aux comités de surveillance des données et de la sécurité de Otsuka America Pharmaceutical et Sanofi Pasteur CAP a reçu un soutien de recherche de Jacobus Pharmaceuticals JS a fait part de son service sur un comité de surveillance et de sécurité des données d’Otsuka Pharmaceuticals AV en tant que chef d’une branche de recherche clinique des CDC effectuant des essais cliniques sur la tuberculose, qui soutient et travaille avec le TB Trials Consortium TBTC qui collabore avec des sociétés pharmaceutiques. un soutien tel que des fournitures de médicaments ou de laboratoire Plus précisément, Sanofi Aventis a fourni environ $ millions en subventions sans restriction à la Fondation CDC pour faciliter ou soutenir les travaux TBTC liés à la rifapentine, y compris le personnel contractuel, les études pharmacocinétiques, les voyages aux réunions scientifiques TBTC pour les conférenciers invités et les dépenses. Le TBTC mène actuellement des études sur la rifapentine et la lévofloxacine qui pourraient être utiles pour de futurs traitements contre la tuberculose pharmacosensible et pour la tuberculose multirésistante. Tous les autres auteurs ne signalent aucun conflit potentiel Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs jugent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués