Résistance à l’aspirine dans les maladies cardiovasculaires

L’aspirine présente des avantages évidents dans les maladies cardiovasculaires obtenir plus d’informations. Il réduit la mortalité totale,

mortalité cardiovasculaire et la morbidité cardiovasculaire chez les personnes atteintes

la maladie ou ceux à haut risque de la maladie; c’est aussi bon marché, relativement sûr, et

facile à utiliser.1 Alors pourquoi l’aspirine ne fonctionne pas

chez certaines personnes qui le prennent comme prescrit? Recherche sur cette clinique “ résistance ” à

l’aspirine a essayé d’évaluer si l’effet sur l’activation in vitro des plaquettes

dépend uniquement de la dose et du type d’agent antithrombotique administré, ou si certaines personnes

Répondez mal (“ restez ”) à un médicament spécifique, comme certaines personnes le font à des antibiotiques spécifiques.

Dans la revue systématique qui l’accompagne, Krasopoulos et ses collègues évaluent si

la résistance à l’aspirine est liée aux résultats cardiovasculaires chez les personnes

À ce jour, la plupart des recherches ont porté sur la question de savoir si la résistance à l’aspirine existe réellement

la résistance aux antiplaquettaires est spécifique à certains agents ou classes de médicaments 3 et si la résistance

pronostic. Tout d’abord, aucun test standard d’or accepté pour définir la résistance à l’aspirine est

disponible.4 Ceci et d’autres épidémiologiques

Ces considérations ont conduit certains auteurs à soutenir que ce qu’on a appelé la résistance est

juste une partie de la variabilité normale (gaussienne) en pharmacocinétique et pharmacodynamique.

D’autres admettent que la résistance à l’aspirine existe mais doutent de son pronostic

Ils pensent que le manque de

réponse à l’aspirine pourrait juste être un marqueur proxy pour une maladie préexistante plus avancée

ou des facteurs de risque traditionnels moins contrôlés. Krasopoulos et collègues ’ examiner les données analysées de 20 études et 2930 patients et

trouvé une résistance à l’aspirine chez 28% des personnes. La résistance était significativement plus fréquente

chez les femmes et les personnes atteintes d’insuffisance rénale et a été associée à un statistiquement et

augmentation cliniquement significative du risque de décès ou d’événements cardiovasculaires indésirables,

au moins en analyse univariée. Cependant, ils n’ont trouvé aucune association entre la dose de

l’aspirine ou l’utilisation concomitante d’autres agents antiplaquettaires et des événements indésirables. L’article

a quelques limitations, y compris l’utilisation de méthodes à effets fixes et le manque de mise en commun

estimations ajustées multivariées. Un examen similaire est récemment arrivé au même

conclusions, cependant, confirmant la validité externe de Krasopoulos et collègues ’

Malgré ce travail, plusieurs questions demeurent. Nous ne savons pas si la résistance à l’aspirine est une

vraie réponse anormale ou si elle reflète la variabilité normale de l’activité médicamenteuse. nous

aussi aren ’ t clair si la résistance à l’aspirine a un effet pronostique négatif

indépendante des facteurs de risque plus traditionnels, tels que le diabète ou l’obésité.5 Si la résistance à l’aspirine est une réponse anormale

cela entraîne un pronostic plus sombre que ce que les cliniciens peuvent faire? Nous suggérons que lorsque

la résistance à l’aspirine est soupçonnée, les patients doivent être dépistés à l’aide des tests disponibles.

La prise en charge des patients présentant une résistance à l’aspirine doit inclure une évaluation complète

des risques thrombotiques et hémorragiques, la probabilité de non-observance au traitement, et

l’accès à d’autres agents antiplaquettaires. Sur la base de cette évaluation, plusieurs stratégies

peut alors être proposé. Ceux-ci comprennent l’ajout d’un autre agent antiplaquettaire

risque thrombotique élevé et faible risque de saignement), en remplaçant l’aspirine par

clopidogrel efficace (pour les personnes présentant un risque thrombotique intermédiaire et une faible hémorragie

risque), en augmentant la dose d’aspirine (par exemple, à 325 mg / jour chez les personnes à

risque thrombotique accru et risque de saignement faible à intermédiaire), ou continuer avec le

même régime antiplaquettaire (pour tout le monde à haut risque de saignement). Le problème de trouver des réponses véritablement scientifiques à l’efficacité de ces stratégies

réside dans l’absence d’essais cliniques contrôlés randomisés. Cela va probablement changer,

cependant, comme le montrent des essais tels que TREND-AR (évaluation du tirofiban

critères d’évaluation de la prévention des complications ischémiques au cours des interventions percutanées

patients atteints de maladie coronarienne et de résistance à l’aspirine) deviennent disponibles. Ce procès va

randomiser les patients subissant une intervention coronarienne percutanée qui ont documenté

la résistance de l’aspirine à une association de clopidogrel, d’aspirine, d’héparine et de tirofiban

agent antiplaquettaire puissant) ou le clopidogrel, l’aspirine et l’héparine. Ce procès, parmi

d’autres, montrera si la résistance à l’aspirine est juste un facteur de risque non modifiable (comme

âge ou sexe) ou si des schémas antithrombotiques plus agressifs sont bénéfiques

patients ayant une résistance à l’aspirine. La réalisation de plus d’essais cliniques aidera à combler les lacunes, mais une autre raison potentielle

existe pour l’intérêt dans la résistance à l’aspirine. Les compagnies pharmaceutiques peuvent être désireuses de rétrograder

l’aspirine de son rôle principal en tant que médicament efficace dans les maladies cardiovasculaires de sorte que

ils peuvent le remplacer avec beaucoup plus cher mais marginalement plus efficace

alternatives. Les fiducies de soins primaires ont déjà commencé à mettre en œuvre des propositions radicales visant à réorganiser les services de santé de Londres, même si elles n’ont pas été consultées officiellement, ont affirmé les médecins de famille. autorité, NHS London, a recommandé les propositions d’Ara Darzi à chacune des 31 trusts de soins primaires (PCT) de la ville en août pour leur donner le temps d’élaborer la logistique de la consultation formelle (BMJ 2007; 335: 61 doi: 10.1136 / bmj.39273.467697. DB). Ce processus commence ce mois-ci et se poursuit jusqu’en février. Il y aura d’autres consultations sur les plans locaux. Mais lors d’une réunion organisée la semaine dernière par le Conseil régional de Londres de la BMA pour discuter des propositions, plusieurs généralistes et un représentant du Forum des retraités ont affirmé que leurs fiducies avaient déjà commencé le mouvement. Les inquiétudes ont également été soulevées que les fiducies continuaient à aller de l’avant avec des réductions de service et des reconfigurations avant que l’issue des discussions sur les propositions soit connue. “ Chaque PCT examine déjà l’emplacement de ses polycliniques, ” a déclaré Chaand Nagpaul, un négociateur sur le Comité des médecins généralistes de BMA, ajoutant que cela les distrayait des soins aux patients. Bill Gillespie de NHS Londres a rassuré les délégués que les trusts devraient consulter largement. “ Mais ce n’est pas la réalité sur le terrain , ” a déclaré le Dr Nagpaul. “ Peut-être y a-t-il du travail à faire pour les PCT qui sont déjà en train de le faire. ” John Lister, directeur de l’information du groupe de pression London Health Emergency, a été l’un des nombreux .Ces, dit-il, étaient basés sur de très grandes suppositions, et contenaient des numéros “ des numéros douteux ” et “ quelques faits tangibles. ” “ [Ils] visent à économiser £ 1,5bn [€ 2bn; $ 3bn] par an, mais qu’en est-il des coûts de réorganisation? ” ajouta le Dr Nagpaul. “ Et il a coûté # x000a3; 1m pour développer les propositions avant même la consultation. ” “ Il n’y a aucun doute sur les bonnes intentions derrière cela, ” a déclaré Jacky Davis, radiologue consultant et membre fondateur de la campagne Keep our NHS Public. “ Mais il y a une réelle crainte que [ceux-ci] soient utilisés par les gens qui veulent économiser de l’argent et se débarrasser des services. ” Interpellé par les députés du comité spécial de santé la semaine dernière, le professeur Darzi a Le cadre de travail de Londres avait été éclairé par les opinions de 150 cliniciens, dont la plupart avaient plaidé pour un transfert des services vers les soins primaires. “ Mon but n’était pas de créer une analyse de rentabilisation. x0201d; La croissance de la population de London au cours des 10 prochaines années sera de 700%, avec 47% de plus de patients hospitalisés et 66% de plus de [soins d’urgence] et une augmentation de 77% de l’utilisation des généralistes. & &#x0201c # x0201d; il a dit. “ Nous devons être plus intelligents et plus proactifs. Sinon, tout le système sera paralysé, ” Dans le BMJ de cette semaine, une revue systématique par Collins et ses collègues compare la précision diagnostique de l’échographie duplex, l’angiographie par résonance magnétique et l’angiographie par tomodensitométrie pour l’évaluation de l’artériopathie périphérique. La revue évalue également l’impact de ces méthodes d’évaluation sur les résultats des patients. Elle a montré que l’angiographie par résonance magnétique améliorée par contraste semblait être plus spécifique que l’angiographie par tomodensitométrie (mieux pour exclure une sténose de 50% ou plus dans un membre inférieur) et plus sensible que l’échodoppler (mieux statuer dans une sténose de 50% ou plus). plus). L’angiographie par résonance magnétique a également été généralement préférée par les patients à l’angiographie de contraste. Dans les pays développés, jusqu’à un cinquième de la population âgée de plus de 60 ans souffre d’une artériopathie périphérique des membres inférieurs définie par des impulsions manquantes ou un indice réduit de pression brachiale à la cheville. Environ un quart de ces personnes ont des symptômes de claudication intermittente. Il s’agit d’une douleur à la jambe (habituellement au mollet) due à une sténose ou à une occlusion athéroscléreuse, habituellement de l’artère fémorale superficielle de la cuisse2. Seule une petite minorité de patients atteints de claudication intermittente subissent une imagerie en vue de intervention chirurgicale ouverte (pontage, endartériectomie) ou endovasculaire (angioplastie, stenting). La plupart des claudicants sont traités médicalement en soins primaires3 ou secondaires4, s’ils sont traités du tout.En revanche, la plupart des patients présentant une ischémie sévère des membres (douleur au repos, perte de tissu) subissent une imagerie en vue d’un traitement interventionnel, généralement par pontage ou angioplastie.6 7Les études d’imagerie sont peu utiles dans les artériopathies périphériques à moins d’une intervention considéré et les résultats d’imagerie sont susceptibles d’influencer le choix et la nature de cette intervention. Dans une ère de “ high tech ” Nous oublions parfois que le but de l’imagerie n’est pas simplement d’obtenir des images agréables, mais de répondre à des questions cliniques précises soigneusement rédigées après une histoire rigoureuse, un examen minutieux et des évaluations non invasives.8 Sans surprise, Collins et ses collègues ont trouvé que la disponibilité des données cliniques appropriées augmente la précision et la qualité de l’interprétation de l’imagerie. La modalité d’imagerie doit être soigneusement choisie, de manière factuelle, afin de maximiser la qualité et la pertinence des informations obtenues, minimiser les risques et les inconvénients pour le patient et faire le meilleur usage de ressources limitées. Mais, comme le rapportent Collins et ses collègues, faire un tel choix peut être difficile chez les personnes atteintes d’une maladie artérielle périphérique. Ils ont pu trouver peu d’études comparatives et beaucoup avaient de sérieuses limites méthodologiques. La plupart des études présentaient plusieurs sources potentielles de biais résultant de la nature de la population étudiée, du délai entre les tests d’index et de référence et de l’incapacité des observateurs aveugles. Une seule étude a comparé les résultats des patients. Le reste a comparé le diagnostic “ la précision, ” qui peut être difficile à définir d’une manière cliniquement significative, en particulier lorsque les données sont présentées par segment artériel plutôt que par membre ou par patient. Sensibilités et spécificités relatives, souvent avec de larges plages, pour divers degrés de sténose artérielle, le plus souvent 50% — un niveau de maladie avec une pertinence biologique ou clinique limitée sont difficiles à prendre en compte dans la prise de décision clinique quotidienne. En réalité, comme le soulignent Collins et ses collègues, le choix de l’imagerie peut être influencé par la préférence et la tolérance du patient ainsi que par la disponibilité du test. Lorsqu’un patient atteint d’une maladie artérielle périphérique a besoin d’une imagerie diagnostique, la modalité la plus simple et la plus sûre, qui est sans aucun doute l’échographie en duplex1. 2 Seulement si cela s’avère insuffisant, des tests plus sophistiqués, potentiellement risqués et coûteux devraient normalement être envisagés. En pratique, ceci est maintenant inhabituel étant donné la qualité des machines utilisées et l’habileté des technologues vasculaires.L’angiographie par soustraction numérique intra-artérielle est la référence, mais l’angiographie par résonance magnétique et l’angiographie par tomodensitométrie peuvent fournir plus d’informations et peuvent être plus précises que échographie.1 Cependant, dans de nombreux cas, l’information supplémentaire et la précision ont peu d’effet sur la prise en charge et les résultats du patient. La seule étude réalisée par Collins et ses collègues comparant les résultats des patients n’a trouvé aucune différence significative entre l’échographie duplex et l’angiographie intra-artérielle soustractive. En résumé, les données disponibles, 1 soutenues par l’expérience clinique quotidienne, suggèrent que l’échodoppler est la seule test d’imagerie nécessaire chez la plupart des patients. Si l’échographie n’est pas suffisante, la plupart des cliniciens choisiront probablement l’angiographie par résonance magnétique plutôt que l’angiographie tomographique calculée parce qu’elle est plus polyvalente, plus précise, n’est pas affectée par la calcification artérielle et n’implique pas l’exposition des patients aux rayonnements ionisants.9 10L’imagerie diagnostique continue d’évoluer et de s’améliorer à un rythme étonnant. Il existe un consensus croissant sur le fait que les techniques invasives ne doivent pas être utilisées pour visualiser le système artériel à moins qu’une intervention thérapeutique ne soit envisagée. Ainsi, l’angiographie diagnostique intra-artérielle par soustraction numérique est susceptible de devenir chose du passé, les traitements ouverts et endovasculaires de la maladie artérielle périphérique étant planifiés presque exclusivement sur la base de l’échographie duplex et, le cas échéant, de l’angiographie par résonance magnétique.11 12 | Pilocarpine: mieux qu’un scanner