Résistance à la pénicilline et aux macrolides dans la pneumonie pneumococcique: la résistance in vitro affecte-t-elle les résultats cliniques

La résistance in vitro aux agents antimicrobiens augmente chez les agents pathogènes responsables des infections respiratoires les plus graves Certains rapports suggèrent que cela a des implications cliniques directes En raison de la résistance à la pénicilline et aux macrolides chez Streptococcus pneumoniae, les recommandations actuelles pour le traitement initial des infections respiratoires préconisent moins recours à l’utilisation de l’une ou l’autre de ces classes de médicaments en monothérapie Des études récentes évaluant l’impact de la résistance aux β-lactamines et aux macrolides sur les résultats cliniques d’une pneumonie acquise dans la communauté ne fournissent pas de preuves irréfutables d’un lien direct in vitro Cependant, des cas isolés de bactériémies à pneumocoques résistants aux macrolides ont été signalés chez des patients recevant un traitement par macrolide, contrairement aux β-lactamines et aux pneumocoques résistants à la pénicilline. Efforts continus, y compris surveillance in vitro, utilisation appropriée d’antibiotiques c Les campagnes d’immunisation et les programmes de vaccination joueront un rôle important dans la limitation de la propagation de S pneumoniae résistant aux médicaments.

Il y a des & gt; millions de cas de pneumonie extra-hospitalière par an aux États-Unis Streptococcus pneumoniae est la cause la plus fréquemment identifiée, représentant jusqu’à un tiers des cas, ainsi que les deux tiers de tous les cas de pneumonie bactériémique L’émergence d’une résistance à une grande variété d’agents antimicrobiens parmi les pneumocoques a été bien documentée. Ce phénomène a surpris un grand nombre de personnes, malgré l’avertissement des premiers pionniers de la chimiothérapie antimicrobienne que les prescripteurs doivent « Faites tout leur possible pour détruire tous les parasites à la fois par la drogue, car, grâce à leur grande capacité d’adaptation, un seul microbe survivant peut être la cause de l’éclosion de l’infection » . face à l’augmentation de la résistance in vitro, le taux de mortalité global de la PAC est resté stable [,,] En outre, la question de savoir si les données de résistance in vitro sont prédictives de tre Les résultats de l’étude sont controversés, en particulier dans le cas de la PAC. Je passe en revue les études récemment publiées qui ont étudié le lien potentiel entre la résistance aux médicaments antipneumococcique et les résultats cliniques défavorables.

Résistance au β-lactame et résultats cliniques

Malgré les rapports de taux élevés de résistance aux β-lactamines parmi les pneumocoques , il manque des preuves convaincantes d’une augmentation correspondante du nombre d’échecs de traitement dans la pneumonie pneumococcique. Un certain nombre d’études comparent les résultats chez les patients infectés à la pénicilline. S pneumoniae chez les patients infectés par des souches moyennement sensibles à la pénicilline Bien que ces études aient été limitées par la taille relativement petite des échantillons, et peu ajustées aux facteurs de confusion importants, elles ont fourni des preuves solides que l’infection due aux souches moyennement sensibles n’est pas associée Échec du traitement ou augmentation de la mortalité Plus récemment, des études contrôlées ont noté des effets indésirables chez les patients atteints de PAC due à S pneumoniae résistant à la pénicilline Feikin et al ont rapporté un risque significatif de décès associé à des pneumocoques avec des CMI de pénicilline ⩾ μg / mL, après exclusion des décès survenus après les sapins Metlay et al n’ont pas constaté de risque accru de décès, mais ont noté un risque accru de complications suppuratives chez les patients atteints de pneumonie due à S pneumoniae non sensible, comprenant à la fois des catégories résistantes et résistantes intermédiaires par rapport aux patients infectés par la pénicilline. S pneumoniae Cependant, aucune de ces études n’a pu démontrer qu’une thérapie discordante, c’est-à-dire un traitement avec un agent ayant réduit l’activité in vitro contre l’agent pathogène chez les patients résistants aux médicaments, a conduit à des résultats défavorables. l’impact de la résistance in vitro sur les résultats ne peut être présumé que si le médicament dont l’activité in vitro est réduite est le médicament réellement administré au patient Une autre limitation de plusieurs de ces études est l’incapacité à ajuster les résultats pour les différences de Dans le même article , Metlay a examiné les résultats de s Des études récentes évaluant l’impact de la résistance aux β-lactamines sur les résultats chez les patients atteints de pneumonie pneumococcique, y compris des études de cohorte et des essais cliniques randomisés Dans les études de cohortes, les patients ont été identifiés et classés selon leur sensibilité. Les études cliniques comprenaient des patients atteints de pneumonie à pneumocoque, dont des cas d’infection par des isolats de pénicilline ou de céphalosporine non sensibles. L’essai clinique randomisé comprenait des patients atteints de pneumonie à pneumocoque, dont des sujets infectés par des isolats non sensibles à la pénicilline. Dans ces études, aucune augmentation des taux de mortalité ou d’autres effets indésirables n’a été notée chez les patients infectés par des pneumocoques non sensibles. Cela a également été le cas dans les études évaluant spécifiquement l’impact du traitement par β-lactamines chez des patients infectés par des isolats β-lactamines. importance, cependant, la pénis Les CMI illin pour la grande majorité des pneumocoques dans ces études étaient & lt; μg / mLMetlay a également passé en revue les résultats d’une étude récente sur la PAC dans un hôpital universitaire en Espagne Contrairement à une étude de cohorte, l’approche basée sur les cas identifie d’abord le résultat, c’est-à-dire l’échec, puis détermine si le pathogène est sensible ou résistant Dans l’étude par Arancibia et al , des patients avec CAP ont été identifiés comme ayant connu un échec du traitement, défini comme la persistance d’un pathogène résistant S pneumoniae était l’agent pathogène dans seulement les patients; les deux ont reçu un traitement initial avec une céphalosporine de troisième génération plus un macrolide. Toutefois, seuls les isolats étaient résistants aux médicaments utilisés comme thérapie initiale. Plus récemment, Yu et al ont mené une étude internationale sur des patients hospitalisés atteints de bactériémies pneumococciques dans des hôpitaux. Les auteurs ont évalué l’association entre la résistance in vitro, les antibiotiques administrés et le taux de mortalité clinique par jour. Contrairement aux rapports précédents, cette étude était prospective et la collecte de données comprenait des détails spécifiques de l’antibiothérapie administrée, y compris la dose, la voie d’administration. L’âge, la gravité de la maladie et la maladie sous-jacente avec immunosuppression étaient significativement associés à la mortalité, alors que la non-sensibilité à la pénicilline n’était pas associée à la pénicilline. céfotaxime, et ceftriaxone b Les auteurs ont conclu qu’à l’exception de ceux pour le céfuroxime, les seuils actuels de sensibilité aux antimicrobiens chez S pneumoniae n’étaient pas prédictifs des résultats cliniques de la pneumonie à pneumocoque.

Résistance aux macrolides et résultats cliniques

Waterer et Wunderink ont rapporté un cas de pneumonie pneumococcique bactériémique mortelle chez un patient traité par monothérapie par l’azithromycine par voie intraveineuse. S pneumoniae érythromycine résistant aux macrolides MIC, μg / mL a été récupéré Fogarty et al ont décrit des patients ambulatoires ayant reçu de l’azithromycine par voie orale pour traiter des infections des voies respiratoires acquises dans la communauté pendant une période mensuelle. Tous les patients ont été hospitalisés pour pneumonie bactériémique due à des isolats de S pneumoniae résistant aux macrolides. avait des CMI d’érythromycine de μg / mL; l’isolat de l’autre patient avait une CMI érythromycine de ⩾ μg / mL Cependant, aucune donnée n’a été fournie sur le nombre de patients atteints de pneumonie pneumococcique traités avec succès par des macrolides dans leur établissement au cours de la même période Musher et al. l’émergence de la résistance aux macrolides chez un patient atteint de pneumonie sévère ayant reçu une monothérapie par azithromycine intraveineuse Après une amélioration initiale, l’état du patient s’est subitement détérioré; Les isolats de S pneumoniae de l’échantillon initial d’expectoration et du liquide pleural obtenus au moment de la rechute étaient tous les deux sérotypés et étaient génotypiquement identiques. L’isolat initial était sensible à la CMI de l’azithromycine, μg / mL, alors que le isoler était une CMI résistante à l’azithromycine, – μg / mL et contenait une mutation dans le gène codant pour la protéine ribosomale. Utilisant une approche basée sur les cas, Kelley et al ont examiné les dossiers médicaux de tous les patients atteints de bactériémies pneumococciques. Les auteurs ont identifié des patients qui avaient été traités en ambulatoire et avaient reçu des antibiotiques avant leur admission. Ils avaient reçu un traitement par macrolides par voie orale et des CMI de pneumocoques résistants à l’érythromycine de – μg / ml ont été retrouvés dans le sang de tous les patients. augmentation du risque d’échec du traitement ambulatoire Cependant, la capacité à quantifier le risque est de Lonks et al ont mené une étude cas-témoin rétrospective chez des patients atteints de bactériémies à pneumocoques pour évaluer la relation entre la résistance aux macrolides et l’échec du traitement. Les données ont été recueillies dans des hôpitaux aux États-Unis et en Espagne. Les auteurs ont démontré une association entre la réception d’un macrolide au moment où le sang a été prélevé pour la culture et la récupération de S pneumoniae érythromycine non détectable dans le sang. Ils ont également conclu qu’une bactériémie percée au cours du traitement par macrolide ou azalide est plus probable. Cette conclusion a été récemment mise en doute Alors que les patients avec des isolats sanguins pneumococciques ont été initialement identifiés, seuls les cas-patients et les témoins appariés selon l’âge et le sexe étaient survenus chez des patients infectés par S pneumoniae. choisi; Comme l’a noté Bishai , une analyse de ces cas supplémentaires serait nécessaire pour fournir un taux relatif de bactériémies par rupture en raison de souches résistantes par rapport à celles dues à des cas de bactériémies pneumococciques sensibles aux macrolides. Parmi les autres limites, on peut citer un mauvais appariement des patients en termes de race et de maladie sous-jacente et l’utilisation d’une méthodologie de contrôle cas, généralement utilisée pour la génération d’hypothèses. Un essai prospectif randomisé est nécessaire pour établir une relation causale entre la résistance in vitro et l’échec du traitement

Stratégies actuelles pour limiter la résistance aux médicaments antipneumococciques

Bien que le lien entre la résistance in vitro et les résultats du traitement continue d’être débattu, les efforts récents pour contrôler les pneumococcies résistantes aux médicaments ont commencé à donner des résultats encourageants. En réponse au problème mondial des pneumocoques résistants aux médicaments, des programmes ont été développés pour réduire l’utilisation des antibiotiques. Plusieurs programmes éducatifs destinés aux médecins et aux patients ont permis des réductions significatives de l’utilisation des antibiotiques ; cependant, un effet direct sur les taux de résistance n’a pas encore été démontré Une autre stratégie, l’introduction de vaccins antipneumococciques conjugués, semble être un outil extrêmement efficace pour prévenir les maladies dues aux pneumocoques résistants . surveiller les tendances de la résistance, réduire l’utilisation inutile d’antibiotiques et élargir les programmes de vaccination

Conclusions

Cette revue résume les résultats d’études portant sur l’impact de la résistance aux antimicrobiens sur les patients atteints de pneumonie à pneumocoque. Dans les rapports portant sur la résistance à la pénicilline, la pneumonie due à des pneumocoques non pénicilliniques non sensibles est définie par & lt; μg / mL n’était pas associé à une augmentation du taux de mortalité ou d’autres effets indésirables Cela était vrai même chez les patients infectés par des β-lactamines non sensibles qui ont été traités avec un antibiotique β-lactame Pour les macrolides, la littérature publiée sur l’impact Les études cas-témoins examinées ci-dessus suggèrent une association entre la résistance aux macrolides et la bactériémie par percée. Cependant, en raison de la conception rétrospective et d’autres limites de ces études, Étant donné que la macrolide en monothérapie est généralement utilisée pour le traitement de la PAC légère à modérée chez les patients ambulatoires, il est probable que les échecs thérapeutiques dus à la résistance aux macrolides resteront relativement rares . et Lynch et Martinez , une certaine proportion de patients atteints de pneumonie à pneumocoque Les échecs cliniques reflètent souvent des facteurs autres que la sensibilité de l’agent pathogène infectant. Ils comprennent des facteurs liés au patient, tels que l’âge, la maladie sous-jacente et Ainsi, l’interprétation des résultats des études rétrospectives peut s’avérer difficile. Pour évaluer directement l’impact de la résistance sur les résultats cliniques, des études prospectives, randomisées et bien menées sont optimales. Les stratégies de contrôle de la résistance aux antimicrobiens comprennent une surveillance active in vitro, des interventions visant à promouvoir une utilisation appropriée des antibiotiques et une large mise en œuvre des programmes de vaccination. Une vigilance continue sera nécessaire pour réduire le fardeau des maladies pharmacorésistantes et assurer l’efficacité continue d’agents antimicrobiens