Pseudo-éclosion de Mycobacterium fortuitum dans une unité du virus de l’immunodéficience humaine: Colonisation transitoire des voies respiratoires à partir d’une machine à glace contaminée

La surveillance du contrôle des infections a révélé un nombre anormalement élevé d’échantillons de crachat Mycobacterium fortuitum provenant d’une seule unité hébergeant le service du virus de l’immunodéficience humaine. Nous avons étudié l’éclosion à l’aide d’une étude cas-témoins rétrospective et d’épidémiologie moléculaire. M fortuitum Aucune variable démographique ou clinique significative n’a été associée à la colonisation L’étude environnementale a démontré que le M fortuitum isolé chez les patients était identique aux isolats de la machine à glace par électrophorèse en champ pulsé. Heureusement, il n’y a aucune preuve de maladie pulmonaire progressive développement chez nos patients après ⩾ mois de suivi Tous les cas ont été considérés comme représentant une colonisation transitoire et non une infection. La machine à glace a été déconnectée et nettoyée avec du vinaigre puis avec de l’eau de Javel. cultures trouvées positives

Mycobacterium fortuitum est une espèce Mycobacterium à croissance rapide qui a été trouvée dans l’eau, le sol et la poussière Cet organisme provoque une infection cutanée et des tissus mous, une maladie granulomateuse lentement progressive et, rarement, une infection disséminée. rare, la récupération de cet organisme par les voies respiratoires supérieures reflète habituellement une colonisation transitoire plutôt qu’une infection. Plusieurs éclosions et pseudo-éclosions de M fortuitum ont déjà été rapportées chez différentes populations de patients Rarement la source de l’organisme a été confirmée. PFGE pour identifier la source comme eau de douche Cependant, aucune étude n’a rapporté une épidémie de M fortuitum dans une population immunodéprimée de patients infectés par l’électrophorèse en champs pulsés. avec HIVWe rapport les résultats d’une étude d’une épidémie de M fortuitum récupérée de la respiration L’enquête a été menée à l’aide de méthodes épidémiologiques et épidémiologiques moléculaires.

Matériaux et méthodes

Tous les spécimens d’expectoration induite obtenus pour la culture de bacilles acido-résistants ont été colorés au fluorochrome et digérés avec% de NaOH,% de citrate de Na et% de N-acétyl-l-cystéine pour la culture en inoculant l’échantillon digéré dans BACTEC. Milieu B et sur les inclinaisons de Lowenstein-Jensen Becton-Dickson Toutes les cultures ont été maintenues pendant des semaines avant que les résultats ne soient rapportés comme identification négative de M fortuitum par des essais d’hybridation GenProbe négatifs pour Mycobacterium tuberculosis complexe, Mycobacterium avium-intracellulare, Mycobacterium kansasii et Mycobacterium gordonae , documentation sur la croissance rapide, croissance sur milieu MacConkey sans cristal violet, études de chromatographie en phase gazeuse liquide et études biochimiques incluant activité uréase, activité Tween, tellurite, nitrate et arylsulfatase InvestigatioEnvironmental Parce que l’eau a été identifiée comme source possible d’infection lors de foyers antérieurs , des échantillons d’eau et de glace ont été obtenus Sources d’eau provenant de différents étages du même bâtiment et d’autres bâtiments Des échantillons d’eau et de glace ont été obtenus pour la culture des différents sites suivants sur la seule machine à glace du compartiment A: depuis l’arrivée d’eau froide En outre, des échantillons de glace obtenus à partir de la poubelle à augure et des récipients collecteurs ont également été cultivés. Des échantillons de glace ont également été prélevés sur des machines à glace dans tous les autres services médicaux de la région. Les échantillons d’eau ont été prélevés dans les robinets de la salle d’induction des crachats et dans les chambres des patients du plancher touché, de l’admission principale à l’hôpital depuis le centre de traitement des crachats. ville, et à partir de bâtiments non contigusVingt millilitres d’eau ou de glace ont été recueillis de chaque site, placés dans des bouteilles stériles, et réfrigérés à ° C jusqu’à dosage Si les échantillons d’eau étaient clairs, ils ont été centrifugés et les pastilles ont été inoculées directement dans le milieu BACTEC B et sur les pentes Lowenstein-Jensen. Si les échantillons étaient troubles, ils ont été digérés comme décrit ci-dessus avant d’être centrifugés et étalés. Les isolats de PFGE M fortuitum ont été cultivés pendant des semaines à ° C en mL de bouillon de Middlebrook H BBL enrichi en milieu d’enrichissement OADC de Middlebrook g de NaCl, g d’albumine bovine [fraction V], g de dextrose, g de catalase et mL d’acide oléique; BBL Ethambutol a été ajouté à une concentration subinhibitory de μg / mL, et les cultures ont été incubées pendant une h supplémentaire. Les cellules ont été récoltées par centrifugation et resuspended en mL de réactif de suspension M de NaCl et mM de Tris-HCl [pH,] mélangé dans un rapport de% avec de l’agarose FMC InCert et une pipette a été utilisée pour placer les échantillons dans des moules jetables. Des bouchons BioRad ont été placés dans des mL de solution de lyse M de NaCl, mM de Na EDTA [pH],% Brij,% deoxycholate ,% de laurylsarcosine de sodium et mg de lysozyme par ml; Sigma et ont été incubés pendant la nuit à ° C. La solution de lyse a été remplacée par le réactif EDTA-sarkosyl-protéinase M M de l’EDTA [pH,]% de laurylsarcosine sodique, pg de protéinase K par ml; Sigma et ont été incubés pendant la nuit à ° C Les bouchons ont été lavés fois à ° C pendant h avec Tris-EDTA mM de Tris-HCl [pH,] et M de Na EDTA [pH,] Pour macrodigestion d’ADN, les inserts d’agarose ont été placés dans une solution contenant μL d’eau désionisée stérile, μL de tampon X, et U de SpeI New England Biolabs; supplémenté avec de la sérumalbumine bovine, comme indiqué par le fabricant; Les bouchons ont ensuite été lavés avec du Tris-EDTA et les inserts ont été chargés dans des% de gels d’agarose. BioRad PFGE a été réalisé avec un appareil BioRad CHEF DRII avec un temps d’impulsion croissant de – s sur une durée totale de h dans Tris-boric-acide-EDTA M de Tris-HCl, M d’acide borique, et mM de Na EDTA [pH,] à VA Une souche bien caractérisée de Staphylococcus aureus NCTC digéré avec SmaI a servi de marqueur de poids moléculaire Le gel a été coloré Les données ont été analysées à l’aide du logiciel Stata, version Stata Les valeurs moyennes ont été calculées pour des variables continues, et la signification de leurs différences a été évaluée par le logiciel Stata. Test t de Student Les variables catégorielles ont été évaluées par les tests de Mantel-Haenszel or ou par le test exact de Fisher à l’aide de tests de régression univariée séparés. d identifier les variables individuelles significativement liées à la colonisation transitoire P & lt; Les effets d’interaction possibles entre des paires de variables significatives ont été testés en combinant des variables dans la régression logistique

Résultats

Au cours de la période d’étude de mars à mars, des cultures d’échantillons respiratoires prélevés sur des patients hospitalisés en service A ont augmenté. M fortuitum La tendance dans le temps pour les patients du service A et pour l’ensemble de l’hôpital est représentée. nombre de cultures M fortuitum positives d’échantillons prélevés sur des patients d’autres hôpitaux avant, pendant ou après la période d’étude

Figure Vue largeTélécharger le nombre de patients hospitalisés pour lesquels des échantillons d’expectorations ou de sites stériles ont donné Mycobacterium fortuitum en culture, selon le mois, mars-barres noires de septembre, tous les cas du quartier A; Le nombre de patients hospitalisés pour lesquels des échantillons d’expectorations ou de sites stériles ont donné Mycobacterium fortuitum en culture, selon le mois, mars-barres noires de septembre, tous les cas de pupille A; Les résultats des colorants fluorochromes de ces échantillons d’expectorations étaient tous négatifs. Six patients avaient des expectorations et des échantillons d’expectoration induits. Tous les patients des autres services de l’hôpital Cultures qui ont grandi M fortuitum, le patient avait des cultures, et le patient avait des cultures D’intérêt, des patients avaient des cultures qui ont donné M fortuitum lors d’hospitalisations séparées, avec l’intervalle entre les hospitalisations allant de semaines à mois Un patient avait des cultures d’expectorations qui donnaient M fortuitum sur hospitalisations consécutives pendant un intervalle de mois En outre, les patients ont eu plusieurs cultures d’expectorations qui ont donné M fortuitum au cours de la même hospitalisation; Le temps le plus long entre la culture positive initiale et la dernière culture positive pendant la même hospitalisation était de jours pour le patient. Trente-neuf pour cent des patients ont subi une évaluation bronchoscopique, bien qu’aucun des spécimens bronchoscopiques n’ait donné M fortuitum sur la culture. La population était majoritairement noire et masculine, avec un âge moyen des années La majorité de la population étudiée utilisait du tabac, et l’utilisation de drogues injectables était le principal facteur de risque de transmission du VIH Il n’y avait pas de différences statistiquement significatives Les autres comorbidités qui n’étaient pas significativement différentes pour les patients par rapport aux sujets témoins étaient l’hépatite C, l’insuffisance rénale terminale, le diabète, la bronchopneumopathie chronique obstructive, l’asthme, le cancer et les maladies rhumatologiques. Affaire pat Les sujets ne diffèrent pas des sujets témoins en ce qui concerne le délai entre l’admission dans le service A et la collecte des expectorations ou la durée moyenne du séjour à l’hôpital.

Tableau View largeTélécharger les caractéristiques démographiques et cliniques des patients cas et des sujets témoins colonisés par Mycobacterium fortuitum récupéré d’une machine à glaçonsTable View largeTélécharger les caractéristiques démographiques et cliniques des patients et des sujets témoins colonisés par Mycobacterium fortuitum récupéré d’une machine à glaceEnquête environnementale Une enquête dans le laboratoire de mycobactériologie En outre, bien que plusieurs autres hôpitaux aient continué à envoyer des cultures d’expectorations mycobactériennes au laboratoire, seules les cultures du quartier A ont continué d’être positives. pour M fortuitum Aucun des échantillons d’eau du robinet provenant des robinets du quartier A n’a donné M fortuitum; cependant, tous les échantillons d’eau et de glace prélevés sur la machine à glace, y compris l’eau n’ayant pas atteint le filtre, l’eau dans le filtre, l’eau entre le filtre et le réservoir, l’eau dans le réservoir et la glace dans l’augure. M fortuitum Bien que d’autres mycobactéries aient été isolées d’autres échantillons d’eau et de glace, M fortuitum n’a pas été isolé de toute autre source de glace ou d’eau.La machine à glace a été retirée en mars, lorsqu’elle était impliquée comme source de la pseudo-éclosion de M fortuitum La machine a été nettoyée avec une solution de vinaigre; toutefois, des cultures mycobactériennes supplémentaires ont à nouveau poussé M fortuitum après des jours d’incubation. Des échantillons supplémentaires ont été obtenus pour la culture mycobactérienne après que la machine a été nettoyée avec une solution de blanchiment; encore, M fortuitum a grandi, mais cette fois après des jours d’incubation Le filtre a été changé en un filtre à haute efficacité qui élimine toutes les particules de taille μm Aucun autre patient n’a été colonisé depuis que la machine à glaçons a été enlevée. les cultures d’eau et de glace ont été négatives pour M fortuitum Quatre patients ont été recolonisés avec M fortuitum lors d’hospitalisations de suivi avant l’identification de la source de l’éclosion; Cependant, toutes les autres cultures de suivi des patients colonisés étaient négatives. Cultures d’échantillons obtenus à partir de patients hospitalisés en service A a augmenté M fortuitum après la déconnexion de la machine à glace en mars Un isolat a été obtenu d’un patient admis à l’hôpital avec un abcès prostatique et les isolats ont été obtenus à partir des expectorations induites Les deux isolats récupérés des échantillons d’expectorations étaient différents des isolats originaux identifiés par les données PFGE non représentées. Il y avait des épisodes de pneumonie communautaire chez les patients et chez les sujets témoins P =, et il y avait des cas de Pneumonie à pneumocystis carinii chez les patients et chez les sujets témoins P = Il n’y avait pas d’autres différences statistiquement significatives entre les cas et les sujets témoins en ce qui concerne les autres affections respiratoires Aucune infection avec M fortuitum n’a été documentée chez les patients pendant la période d’étude. clarithromycine et lévofloxacine pour présume Infection de M fortuitum jusqu’à ce que le prestataire prenne connaissance de la pseudo-éclosion et interrompe le traitement Après avoir consulté son médecin pulmonaire, la patiente a recommencé la thérapie parce que son état pulmonaire continuait de décliner et parce qu’elle n’avait pas de diagnostic suffisant. traitement obligatoire du M fortuitum L’hospitalisation d’un patient a été prolongée de ⩾ semaines en raison de cultures positives pour le M fortuitum. Il a été traité pour M tuberculose et lorsque des cultures subséquentes d’échantillons d’expectorations induites par frottis négatif ont provoqué des mycobactéries non spécifiées, il a été De plus, lorsque des espèces mycobactériennes distinctes M fortuitum et M tuberculosis ont été identifiées dans des cultures d’échantillons obtenus après hospitalisation, les fournisseurs étaient préoccupés par la tuberculose potentiellement multirésistante. Finalement, seul le M fortuitum s’est développé dans des cultures de suivi. des isolats récupéré dans la salle Une machine à glace a révélé une grappe fortement liée à l’épidémiologie par PFGE Trois souches de PFGE ont été identifiées dans cette grappe La souche a été récupérée des patients et de la machine à glace dans la division A Une souche diffère de la souche par Les isolats non apparentés sur le plan épidémiologique étaient génotypiquement distincts. Tous les modèles ont donné des profils qui différaient par les bandes μ par rapport aux souches fortement apparentées.

Figure Vue largeToile de téléchargementModèles d’électrophorèse en champ pulsé d’éclosions et d’isolats épidémiologiquement apparentés de Mycobacterium fortuitum Lane, machine à glace, couloir A, patient de salle A, couloir March, patient de salle A, couloir de septembre, patient de salle A, couloir de décembre, quartier A patient, Lane de janvier, patient non-ward A, août; isolat de patient non apparenté Lane, non-ward A machine à glace; contrôle environnemental indépendant Lane, ATCC M fortuitum Voie MWM, marqueur de poids moléculaire, Staphylococcus aureus NCTC Figure vue largeTélécharger diapositivePaysed champs d’électrophorèse en champ pulsé de l’épidémie et isolats épidémiologiquement apparentés de Mycobacterium fortuitum Lane, Machine à glace, Ward A Lane, Ward A patient, Mars Lane, patient de Ward A, Lane de septembre, patient de Ward A, Lane Lane, patient de Ward A, Lane de janvier, patient non-ward A, août; isolat de patient non apparenté Lane, non-ward A machine à glace; Lane, ATCC M fortuitum Lane MWM, Marqueur de poids moléculaire, Staphylococcus aureus NCTC

Discussion

Bien que la résolution spontanée se produise, les patients meurent parfois malgré un traitement adéquat Par conséquent, un traitement est recommandé lorsque les critères de diagnostic sont remplis . M fortuitum ont suggéré que les facteurs humoraux peuvent jouer un rôle significatif en réponse à l’infection par M fortuitum, car les lymphocytes B peuvent être stimulés par de grands antigènes mycobactériens et, par conséquent, initier une réponse anticorps sans un lymphocyte T réponse peut expliquer pourquoi M infection fortuite chez nos patients atteints du VIH / SIDA était rare malgré une exposition potentiellement répétée à la source Mycobacterium organismes En fait, c’est une raison postulée pourquoi les utilisateurs de drogues injectables infectés par le VIH ne développent pas souvent des abcès cutanés ou une endocardite avec M fortuitum malgré des expositions répétées potentielles Les réseaux d’aqueduc municipaux ont été reconnus éclosions nosocomiales et pseudo-éclosions causées par des mycobactéries non tuberculeuses, en particulier M gordonae La connaissance de la croissance de ces organismes dans l’approvisionnement en eau a été grandement améliorée par une meilleure compréhension des biofilms, qui sont une couche filmogène à l’interface du tuyau solide. phase liquide de l’eau et qui sont une source commune de croissance à la fois des bactéries et des mycobactéries M fortuitum ne tolère pas les températures de μ ° C, ce qui aurait pu lui donner un avantage dans les températures fraîches de la machine à glace. de la machine à glace aurait pu contribuer au problème; le réservoir peut contenir plusieurs centaines de millilitres d’eau, et lorsque la machine est éteinte, l’eau dans la machine à glace stagne, ce qui laisse plus de temps pour une croissance significative Malgré les directives formelles fournies par les US Centers for Disease Control machines à glace qui comprennent des pratiques d’hygiène et un calendrier régulier pour le nettoyage de l’intérieur de la machine , qui ont tous été suivis à notre hôpital, la contamination était toujours un problème Le temps croissant entre le nettoyage de la machine le nettoyage au vinaigre et les jours de nettoyage à l’eau de Javel suggèrent qu’il y avait une réduction de la charge mycobactérienne à chaque nettoyage; Cependant, nos données suggèrent que l’utilisation de filtres avec une taille réduite des pores peut effectivement prévenir la contamination qui peut entraîner des épidémies. De nombreuses espèces non tuberculeuses sont relativement résistantes au chlore et aux désinfectants standards, ce qui pourrait expliquer notre difficulté à éradiquer l’organisme après le nettoyage. la machine avec du vinaigre et de l’eau de Javel Pour éviter d’autres pseudo-éclosions ou d’autres épidémies, l’utilisation de filtres à petits pores, en particulier dans les endroits où les biofilms sont susceptibles de se développer, comme les machines à glace et les cultures de glace et d’eau. il est techniquement difficile d’éradiquer les mycobactéries, nous pensons également que le contrôle de l’infection doit suivre de près les taux de cultures mycobactériennes positives chez les patients à haut risque afin de détecter rapidement les changements d’incidence. Notre étude a plusieurs limites. A pendant la période d’étude et l’achèvement d’une induction d’expectorations au cours de la L’hospitalisation Nous n’avons pas pu étudier les patients admis avant ou après le patient car le service A est un service de médecine générale et seule une proportion relativement faible de patients subissent une expectoration lors de l’hospitalisation. De plus, les notes infirmières n’étaient pas fiables en termes de patients. apport de glace; par conséquent, nous n’avons pas pu évaluer cette variable. Enfin, nous avons tenté d’évaluer la proximité des patients par rapport à la machine à glace; Cependant, de nombreux patients de l’étude ont changé de chambre plusieurs fois parce qu’ils étaient souvent placés dans un isolement respiratoire pour une infection tuberculeuse présumée. Dans notre hôpital, une fois qu’un échantillon d’expectorations induites a été testé négatif aux bacilles acido-résistants, Une chambre d’isolement respiratoire à une autre chambre de patient Nous avons donc été incapables de repérer des chambres spécifiques ou la distance de la machine à glace comme un prédicteur fort de la colonisation, car les logements des patients étaient constamment changés. Heureusement, aucun cas de maladie pulmonaire évolutive n’a été observé chez les patients ayant eu un suivi de ⩾ mois chez nos patients les plus récemment observés. , mais d’autres suivis sont en cours Le typage moléculaire a fortement soutenu la glace chine comme source probable de la pseudo-épidémie Les machines à glace et autres sources d’eau doivent être considérées comme des sources possibles d’épidémies nosocomiales de colonisation des voies respiratoires par le M fortuitum

Remerciements

Nous remercions les patients et le personnel du service A, ainsi que le personnel du service d’épidémiologie et de contrôle des infections hospitalières et du laboratoire de mycobactériologie, pour leur aide dans ce projet