Prédiction de la bactériémie à Gram négatif chez les patients atteints de cancer et de neutropénie fébrile au moyen de taux d’interleukine dans le sérum: Cibler la monothérapie empirique versus la thérapie combinée

Dans une étude observationnelle prospective des épisodes neutropéniques, IL-sérum niveaux interleukine & gt; pg / mL au début de la fièvre avait une sensibilité de% et une spécificité de% comme un prédicteur de bactériémie Gram négatif GNB; valeur prédictive positive,%; valeur prédictive négative,% Les taux de décès précoce différaient significativement entre les patients ayant un taux élevé d’IL et ceux ayant une faible taux d’IL / vs /; P & lt; Les taux sériques d’IL-au début de la fièvre définissent un sous-groupe de patients à faible risque qui peuvent être traités en monothérapie en toute sécurité

eutrophiles / μL ont été inclus Pour définir l’infection, les patients ont été physiquement examinés et des radiographies thoraciques ont été obtenues au plus tard au début de la fièvre; une deuxième radiographie a été réalisée chez des patients présentant une fièvre persistante. Au minimum, des hémocultures ont été réalisées – mL de sang par culture, des cultures d’urine, des expectorations si disponibles, et des lésions suspectes Des hémocultures supplémentaires ont été réalisées pendant la période d’étude. température corporelle augmentée à> ° C Les épisodes fébriles ont été classés selon les résultats cliniques et microbiologiques suivants: bactériémie; une infection documentée cliniquement ou microbiologiquement sans bactériémie, y compris une pneumonie ou d’autres infections focales, telles qu’une infection de la peau et des tissus mous, une sinusite, une pharyngite, une trachéo-bronchite ou une infection des voies urinaires; ou fièvre inexpliquée sans site d’infection documenté cliniquement et une cause microbiologiquement documentée de l’infection. Dans le cas des staphylocoques à coagulase négative et d’autres commensaux cutanés, seul l’isolement des hémocultures a été considéré comme une preuve d’infection bactériémique due à cet organisme. réenroulé dans l’étude seulement lorsqu’ils s’étaient complètement remis de l’épisode précédent de neutropénie fébrile et que ⩾ jours s’étaient écoulés sans neutropénie et sans fièvre. Au début de la fièvre et avant l’instauration de la thérapie empirique, un échantillon de sang veineux était prélevé. h, et les niveaux de IL-sérum ont été déterminés en utilisant un analyseur d’immunoluminescence automatisé Immulite; DPC-Biermann qui peut analyser un seul échantillon en ⩽ min L’analyseur était disponible dans le laboratoire de chimie clinique d’urgence, jour, jours par semaine. Selon le fabricant, la limite inférieure de détection du test est pg / mL, et la limite supérieure de valeurs de référence c.-à-d., ceux pour les individus sains mesurés dans ce laboratoire était pg / mLCefepime a été utilisé comme thérapie empirique, soit comme un seul agent g chaque h ou en combinaison avec le netilmicin céfépime, g chaque h; nétilmicine, – mg / kg de poids corporel une fois par jour La thérapie de combinaison initiale a été donnée aux patients avec des niveaux d’IL & gt; pg / mL, alors que tous les autres patients ont reçu la céfépime en monothérapie. La thérapie a été modifiée au besoin lorsque les résultats microbiologiques sont devenus disponibles. Chez les patients ayant des infiltrats pulmonaires, l’ajout précoce d’amphotéricine B était recommandé.Un épisode était défini comme GNB si ⩾ hémoculture d’un échantillon prélevé au début des sensibilités, des spécificités et des valeurs prédictives positives et négatives ont été calculées avec des IC%. Score APACHE III modifié Physiologie aiguë et évaluation de la santé chronique la version III; , y compris l’âge et le score physiologique pour les signes vitaux et les tests de laboratoire, a été calculé le jour de l’apparition de la fièvre. Ce score, la température la plus élevée après le début de la fièvre et l’âge ont été comparés. Tests statistiques Mann-Whitney Les différences de proportions ont été analysées au moyen du test exact de Fisher. Nous avons choisi pg / mL comme concentration seuil pour IL- dans le sérum sur la base d’une analyse des données rapportées dans des études précédentes. prédire le GNB avec une sensibilité d’au moins% et une spécificité d’au moins% Nous avons également supposé que l’incidence du GNB serait de% et le risque de décès dans les jours serait de% En supposant un niveau α et un pouvoir – β de, nous calculé que les patients avec des niveaux d’IL ⩽ pg / mL ont dû être inscrits dans l’étude pour fournir un pouvoir discriminatoire adéquat et pour confirmer un faible risque de mort précoce for% pour les patients traités par monothérapie. trente-trois épisodes de neutropénie fébrile chez les patients âge médian, années; intervalle, – les années étaient évaluables La plupart des patients avaient hémopathie maligne aiguë leucémie,%; lymphome,% La durée médiane de neutropénie & lt; cellules / μL par épisode était jours jours, – jours Les causes de la fièvre neutropénique étaient les suivantes: inexpliquée,% de patients; infection focale non pulmonaire,%; pneumonie,%; et la bactériémie,% Il y avait des épisodes de GNB, y compris les cas de bactériémies mixtes, gram-négatives / gram-positives bactériémiques Les niveaux d’IL-MED médian ont beaucoup varié entre les différents types de tableau d’infection; les niveaux les plus élevés ont été mesurés dans le sous-groupe de patients avec GNB Il y avait des patients avec des niveaux d’IL- & gt; pg / ml; de ceux-ci avaient GNB, correspondant à une sensibilité de%% CI,% -%, une spécificité de%% CI,% -%, une valeur prédictive positive de%% CI,% -%, et une valeur prédictive négative de%% CI,% -% Comparé au seuil à pg / mL, un seuil à pg / mL aurait amélioré la sensibilité de% à% de spécificité,%; valeur prédictive positive,%, et un seuil à pg / mL aurait amélioré la sensibilité à% spécificité,%; valeur prédictive positive,%

Tableau View largeDownload slideLevels d’IL- dans les échantillons sériques obtenus au début de la neutropénie fébrile chez les patients présentant différents types d’infectionTable View largeTélécharger les lames d’IL- dans les échantillons sériques obtenus au début de la neutropénie fébrile chez les patients présentant différents types d’infectionIn patients qui ont été réinsérés l’étude avec un deuxième épisode de neutropénie fébrile, les niveaux d’IL- au début des épisodes étaient similaires seulement si les infections étaient du même type r =, coefficient de rang de Spearman; P = IL- niveaux n’étaient pas similaires chez les patients avec différents types d’infections r =, coefficient de rang de Spearman; P = Le taux de mortalité toutes causes confondues à des semaines après le début de la fièvre était de% des patients. Il était de% parmi les patients avec des taux d’IL- & gt; pg / ml, comparé à% parmi les patients avec des niveaux inférieurs d’IL-; P = Quatre patients sont décédés de l’infection de présentation, tous dans la semaine après la table de présentation Trois de ceux-ci avec GNB qui ont évolué en choc septique avaient des niveaux IL- & gt; pg / mL au début de la fièvre; le patient ayant eu une mort précoce avait un taux de mortalité précoce de ⩽ pg / mL à l’IL, / vs /; OU, ; P = Au début de la fièvre, les taux d’IL- et d’organismes infectieux chez ces non-survivants étaient les suivants: & gt; pg / ml Escherichia coli et Staphylococcus epidermidis bactériémie, pg / mL E coli, espèces Enterobacter et S epidermidis bactériémie, pg / mL pneumonie et choc septique, pas d’organisme, et pg / mL sepsis sévère avec abdomen aigu, pas d’organisme

s était sensible au céfépime et à la nétilmicine L’exception était une espèce d’Acinetobacter avec une CMI de μg / mL pour le céfépime. Le patient à partir duquel il a été isolé présentait une bactériémie mixte à Gram négatif / Gram positif associée à un cathéter. et la céfépime en monothérapie réduisait leur fièvre, mais le patient développa par la suite une trachéobronchite nécrosante aiguë due à une infection par Aspergillus avec dissémination. Dans le sous-groupe des patients avec GNB, il n’y avait pas de différences significatives entre les patients ayant des taux d’IL. pg / mL et ceux avec des niveaux inférieurs en fonction de l’âge et des années, respectivement, score APACHE III modifié le jour du début de la fièvre vs, respectivement, ou température maximale dans les ⩽ h après le début de la fièvre ° C vs ° C, De nombreuses études sur les cytokines ont mis l’accent sur la distinction entre infection documentée ou bactérienne et fièvres inexpliquées, ou sur la prédiction du résultat global. Cependant, les conséquences thérapeutiques d’une discrimination précoce entre une infection documentée et des fièvres inexpliquées semblent être limitées. l’hôte neutropénique est très souvent causé par des staphylocoques à coagulase négative, mais n’a apparemment pas besoin de couverture empirique initiale, même lorsque les isolats sont résistants à l’oxacilline, c’est-à-dire résistants in vitro au médicament initialement administré beaucoup moins concluante concernant la thérapie optimale pour le GNB, une infection qui comporte encore un risque important et difficile à prévoir De précédentes études ont fourni des données limitées pour l’estimation de la sensibilité et de la spécificité des taux d’IL- comme prédicteurs du GNB Lehrnbecher et ses collègues ont calculé une sensibilité de% et une spécificité de% avec une valeur seuil de pg / mL, mais une infection fongique groupée et GNB ensemble comme point final. De plus, le nombre de cas GNB dans leur étude était petit n = Dans notre expérience avec un protocole qui a obtenu des échantillons de sang de patients infectés fois par semaine, la sensibilité et la spécificité pour prédire GNB à un seuil de pg / mL étaient excellentes mais étaient limitées parce que les échantillons avaient été obtenus ⩽ h après le début de la fièvre Ainsi, les résultats de la présente étude observations et confirmer clairement qu’un niveau d’IL- dans le sérum qui est & gt; pg / mL au début de la fièvre a une spécificité et une valeur prédictive négative de & gt;% et une sensibilité raisonnable de ~% -% Mesure des taux sériques d’IL- au début de la fièvre identifiés, au sein ou h, chez les patients probabilité d’avoir le GNB; c’est-à-dire qu’elle les identifiait à un stade où l’information clinique n’était pas spécifique et les résultats des hémocultures restaient indisponibles. La valeur prédictive négative élevée des taux d’IL pour le GNB est rassurante, tout comme l’absence virtuelle de mortalité aiguë chez les patients – niveaux ayant reçu une monothérapie empirique La mesure des taux d’IL- permet d’éviter une thérapie empirique inutile. La monothérapie en céfépime semble adéquate pour ces patients; ce résultat corrobore les données publiées limitées sur l’utilisation de ce médicament pour le traitement des patients neutropéniques Dans la présente étude, les taux de réponse étaient faibles chez les patients présentant une bactériémie due à des organismes autres que les bâtonnets Gram négatif aérobies et les pneumonies, qui reflète la prévalence des infections sanguines dues aux staphylocoques résistants à l’oxacilline et des infiltrats pulmonaires qui suggèrent une pneumonie fongique invasive Il est peu probable que les patients présentant ce type d’infection bénéficient d’un traitement initial associant un β-lactame et un aminoglycoside Il faudrait plutôt modifier la thérapie pour inclure un glycopeptide ou un antifongique, respectivement, pour cibler ces infections. Il est important de souligner qu’un faible taux de succès n’était pas associé à un taux de mortalité élevé. Le taux de mortalité aiguë était élevé chez les patients – Niveaux & gt; pg / mL Nous pensons qu’offrir à ces patients une thérapie empirique initiale avec une combinaison de β-lactame et d’aminoglycoside reste justifié, même si le bénéfice d’une telle stratégie n’a pas été prouvé formellement et le taux élevé de mortalité dans ce sous-groupe de patients indique Nécessité d’une thérapie plus agressive pour améliorer les résultats La mesure de l’IL ou des tests similaires seront utiles pour la stratification des risques si des interventions thérapeutiques innovantes ciblant le GNB et le choc septique deviennent disponibles pour l’évaluation clinique En conclusion, la mesure des taux d’IL dans le sérum la fièvre chez les patients neutropéniques peut être un outil précieux pour éviter l’administration inutile d’antimicrobiens et les risques et coûts associés pour les patients à faible risque pour lesquels une monothérapie empirique est appropriée. En outre, le test utilisé dans la présente étude semble identifier rapidement et rapidement les patients atteints de GNB à haut risque qui ont besoin d’une thérapie plus agressive