Prédicteurs de l’échec virologique chez les adultes infectés par le VIH recevant un traitement antirétroviral de première intention dans les provinces chinoises

ContexteMalgré les pauvres systèmes de soins de santé primaires, la thérapie antirétrovirale gratuite ART a été disponible en Chine pour & gt; Une étude en grappes à plusieurs degrés a été utilisée dans les provinces pour sélectionner au hasard les patients qui avaient reçu un TAR de première intention pendant au moins des mois et qui ont été stratifiés en groupes de durée de traitement. Charge virale Les données collectées ont été analysées pour l’association avec la suppression virale au moyen de la modélisation multivariée Une suppression virale adéquate a été définie comme une charge virale de & lt; copies / mLrésultats Des patients recevant un traitement antirétroviral ont satisfait aux critères d’éligibilité, parmi lesquels ont été analysés Globalement,% de suppression virale démontrée, et%,% et% de participants recevant un TAR pendant -, – et ⩾ mois, respectivement. & lt; Dans un modèle multivarié, le traitement administré à d’autres endroits que les hôpitaux de comté était moins susceptible d’entraîner une suppression virale, avec une plus grande probabilité de réponse virologique inadéquate dans les odds ratio des cliniques villageoises [OR]; % intervalle de confiance [IC], -, centres de santé de townships OU,; % IC, -, et les cliniques de santé publique OU; IC%, – Les patients recevant des schémas à base de didanosine étaient plus susceptibles de présenter une réponse virologique inadéquate que ceux recevant des schémas thérapeutiques à base de lamivudine. % IC, -ConclusionsChina Le programme national de TARV réussit largement à supprimer la charge virale Les soins reçus en dehors des hôpitaux et les régimes contenant de la didanosine ont été associés à des résultats virologiques moins favorables

En Chine, ~, les personnes sont infectées par le virus de l’immunodéficience humaine VIH, qui se répandent faiblement dans la population de & gt; La Chine a été confrontée à des défis considérables dans la gestion de son épidémie de VIH Auparavant, l’épidémie de VIH en Chine impliquait principalement les utilisateurs de drogues injectables et les agriculteurs pauvres qui donnaient du plasma de manière non sécurisée aux vendeurs illégaux ; Le gouvernement chinois a mis en œuvre le Programme national de traitement antirétroviral gratuit pour fournir des soins urgents aux populations rurales les plus touchées. Il était décentralisé et dépendait des cliniciens locaux, qui avaient une formation limitée . Ayant mûri au cours des dernières années d’un programme d’intervention d’urgence en un programme standardisé de traitement et de soins, […] Pour atteindre l’accès universel, l’OMS recommande la décentralisation et le transfert de tâches La faisabilité de la mise en œuvre du traitement antirétroviral dans les pays en développement a été démontrée, mais les études antérieures sur les résultats virologiques se sont limitées à de courtes périodes de traitement, à un petit nombre de sites de traitement et à quelques rares schémas thérapeutiques Nous rapportons ici les résultats virologiques chez les patients recevant un traitement de première intention et de facto rs associé à l’échec virologique chez un échantillon de patients adultes recevant un traitement antirétroviral dans les provinces de Chine

Méthodes

Patients et schémas thérapeutiques

Cette étude a été approuvée par l’Institutional Review Board du Centre chinois de contrôle et de prévention des maladies. Conformément aux directives chinoises et WHO , l’initiation et le suivi des TAR étaient fondés sur des paramètres cliniques et immunologiques. avec un traitement de première intention par la stavudine ou la zidovudine, la lamivudine et la névirapine ou l’éfavirenz. Cependant, au début du traitement, l’apport de lamivudine était limité, entraînant sa substitution fréquente par la didanosine. Au moment de cette étude, la charge virale n’était pas systématique. Le traitement et les soins du VIH sont dispensés dans divers sites du système de santé chinois, classés hiérarchiquement en fonction du niveau de la division administrative dans laquelle ils sont situés. et les cliniques de santé publique sont situées dans les capitales des comtés, les centres de santé des townships sont situés dans les petites villes et les cliniques villageoises Situés en milieu rural Dans les cliniques villageoises, les centres de santé municipaux et les cliniques de santé publique, les soins sont dispensés par des cliniciens souvent dépourvus de diplôme médical ou d’éducation médicale formelle Les dispensateurs de soins reçoivent généralement des mois structurés de soins entraînement

Base de données nationale

La base de données nationale Free ART, établie et décrite ailleurs , est une base de données d’observation continue gérée par le CDC chinois qui contient les données de base et de suivi des patients inscrits au Programme national de traitement antirétroviral gratuit; Actuellement, il couvre & gt;% des patients recevant un traitement antirétroviral en Chine Pour chaque visite chez un fournisseur de soins VIH, un formulaire est rempli et envoyé au CDC chinois via le logiciel DataFax, version Clinical DataFax Systems, pour une entrée automatisée dans la base de données.

Conception de l’étude et méthode d’échantillonnage

Une classification en grappes à plusieurs degrés a été utilisée pour sélectionner les patients qui avaient reçu au moins des mois de traitement antirétroviral en Chine. Parmi les unités administratives provinciales en Chine continentale, les provinces ont été choisies en fonction du pourcentage de patients chinois. Anhui, Hubei, Shandong et Jilin ont des populations relativement importantes d’anciens donneurs de plasma qui ont été infectés par des dons illégaux de plasma à des vendeurs illégaux . Ces provinces ont été parmi les premières à lancer le programme national de traitement antirétroviral gratuit. De nombreuses populations d’utilisateurs de drogues injectables et de patients infectés par transmission sexuelle ont connu une augmentation rapide du traitement Pour chaque province, la base de données nationale a été consultée pour les comtés qui comptaient au moins deux patients dans chaque province. ont été sélectionnés au hasard, sauf dans les provinces de Shandong et de Jilin, où des échantillons ont été prélevés en raison du nombre plus faible de patients recevant un traitement antirétroviral dans chaque comté. Patients qui recevaient un traitement antirétroviral pour & lt; mois, étaient & lt; ans, traitement terminé, étaient morts, ont été perdus de vue, ou ont été éloignés de leur centre de traitement ont été exclus Trois groupes de durée de traitement ont été établis: -, -, et & gt; mois Pour chaque comté, un échantillonnage stratifié a été utilisé en fonction de la taille minimale de l’échantillon dérivée du calcul de la puissance d’étude pour sélectionner une proportion fixe de sujets dans chaque groupe de durée de traitement. groupes de durée, tous les patients de ce comté ont été inclus

Collecte de données

Après l’obtention du consentement éclairé, un questionnaire patient spécifique à l’étude a été administré par des assistants de recherche formés qui ont recueilli des données démographiques, de traitement antirétroviral et d’adhérence. Des échantillons ont également été envoyés pour des tests de charge virale dans les laboratoires provinciaux au moyen du test Cobas Amplicor HIV-Monitor Roche Diagnostic Systems ou du test NucliSens EasyQ HIV bioMérieux Les données de la base de données nationale Free ART ont également été utilisées pour l’analyse

Définitions

L’échec immunologique a été défini sur la base des directives de l’OMS, c’est-à-dire le nombre de cellules CD de & lt; cellules / ul, en dessous de la ligne de base, ou <% du pic après des mois d'ARV Une suppression virale adéquate a été définie comme une charge virale de & gt; , copies / mL L'échec virologique indéterminé et probable a été défini comme une charge virale de - et -, copies / mL, respectivement L'échec virologique définitif a été défini comme une charge virale de, copies / mL, conformément aux directives de l'OMS

analyses statistiques

Une analyse en intention de traiter du régime de traitement a été utilisée, l’analyse se limitant au traitement initial. Les caractéristiques de base ont été comparées à l’aide du test de Kruskal-Wallis pour les variables continues et la statistique de Pearson pour les variables dichotomiques et catégorielles. , avec α = Les comparaisons univariées ont été effectuées sur des variables Variables avec P & lt; Le jugement clinique a été utilisé pour forcer des facteurs de confusion potentiels tels que l’âge, le sexe et la durée du traitement dans les modèles finaux. Des modèles de régression logistique multivariée ont été réalisés avec tous les patients et stratifiés séparément par durée de traitement. les odds ratios ajustés multivariés AORs avec% d’intervalles de confiance ICs pour l’association entre les variables prédictives et l’échec d’atteindre une suppression virale adéquate Des analyses de sensibilité ont été menées avec suppression des résultats de charge virale indéterminée

Résultats

Sélection du patient et caractéristiques

Les comtés sélectionnés avaient fourni un traitement antirétroviral aux patients, dont% étaient exclus parce qu’ils avaient reçu un traitement antirétroviral pour & lt; mois,% parce qu’ils étaient & lt; ans, et <% parce qu'ils ne recevaient pas de TAR gratuitement. Des patients restants,% étaient décédés,% des ARV terminés,% ont été perdus de vue, et% ont été éloignés des autres patients éligibles,% ont été sélectionnés en utilisant l'échantillonnage aléatoire stratifié, comme décrit ci-dessus Les données démographiques étaient disponibles pour l'analyse Les caractéristiques démographiques initiales au moment du TAR sont indiquées dans le tableau L'âge médian était l'intervalle interquartile des années, les années et le% des patients étaient des hommes Les fréquences des voies de transmission signalées étaient de% pour les antécédents de dons de plasma,% pour l'injection de drogues,% pour la transmission sexuelle, et% pour les autres

Tableau Caractéristiques Démographiques et Cliniques des Patients par Groupe de Traitement-Durée parmi un échantillon aléatoire Stratifié de Patients dans les Provinces en Chine dans le groupe de traitement Durée, caractéristique – mois n = – mois n = ⩾ mois n = P Tous les patients n = At début du traitement Âge, années médianes IQR – – – – Male Transmission route & lt; Ancien don de plasma Utilisation de drogues injectables Sexe Éducation primaire ou inférieure & lt; Marié ou cohabitant Régime initial & lt; AZT ou dT, TC et NVP ou EFV AZT ou dT, ddI et NVP ou EFV Baseline nombre de cellules CD, cellules médianes / μL IQR – – – – Symptômes d’infection opportuniste active & lt; Anémique à la ligne de base Ont utilisé la médecine chinoise & lt; Au moment de l’enquête Type de centre de traitement & lt; Clinique villageoise Centre de santé cantonale Clinique de santé publique Hôpital de niveau départemental ou supérieur Avez-vous manqué la dose de traitement antirétroviral dans les derniers jours Avez-vous changé de schéma thérapeutique? Avoir des croyances positives sur la santé de l’ART & lt; Temps de voyage à la clinique & lt; h ⩾ h, moins d’une demi-journée Groupe de traitement Durée, caractéristique – mois n = – mois n = ⩾ mois n = P Tous les patients n = Au début du traitement Âge, années médianes IQR – – – – Voie de transmission masculine & lt ; Ancien don de plasma Utilisation de drogues injectables Sexe Éducation primaire ou inférieure & lt; Marié ou cohabitant Régime initial & lt; AZT ou dT, TC et NVP ou EFV AZT ou dT, ddI et NVP ou EFV Baseline nombre de cellules CD, cellules médianes / μL IQR – – – – Symptômes d’infection opportuniste active & lt; Anémique à la ligne de base Ont utilisé la médecine chinoise & lt; Au moment de l’enquête Type de centre de traitement & lt; Clinique villageoise Centre de santé cantonale Clinique de santé publique Hôpital de niveau départemental ou supérieur Avez-vous manqué la dose de traitement antirétroviral dans les derniers jours Avez-vous changé de schéma thérapeutique? Avoir des croyances positives sur la santé de l’ART & lt; Temps de voyage à la clinique & lt; h ⩾ h, moins d’une demi-journée NOTE Les données ne sont pas% de patients, sauf indication contraire TC, lamivudine; ART, thérapie antirétrovirale; AZT, zidovudine; dT, stavudine; ddI, didanosine; EFV, éfavirenz; IQR, intervalle interquartile; NVP, nevirapineView Large

Conditions de traitement et résultats

La durée médiane du traitement antirétroviral était de mois, mois, avec une durée médiane de mois dans le groupe mois, mois dans le groupe mois et mois dans le groupe mois Les schémas initiaux étaient composés de névirapine ou d’éfavirenz plus zidovudine ou Au total,% des patients ont commencé à recevoir des schémas à base de lamivudine et% ont commencé à recevoir des schémas à base de didanosine, l’utilisation de lamivudine augmentant chez les patients débutant un traitement antirétroviral plus récemment Dans le groupe ⩾-mois, didanosine a été utilisé dans%,%,%, et% des schémas dans les cliniques villageoises, les centres de santé de canton, les cliniques de santé publique et les hôpitaux de district ou au-dessus, respectivement P & lt; Dans la strate de mois, l’utilisation de la didanosine s’est poursuivie dans les centres de santé des villages et des townships avec respectivement% et% de patients commençant un régime à base de didanosine, mais déclinés respectivement dans les cliniques de santé publique et les hôpitaux de district. comptage était cellules / μL IQR, – cellules / μL, avec des données manquantes pour% des participants Les emplacements de traitement ont été divisés comme suit: cliniques de village,%; centres de santé de township,%; cliniques de santé publique,%; et les hôpitaux au niveau du comté,%% d’adhérence auto-déclarée au cours de la semaine précédente était de% suppression virale VIH charge, & lt; Les copies / mL stratifiées par durée de traitement étaient de%,% et% pour les participants recevant un TAR pour -, – et ⩾ mois, respectivement. Défaut virologique probable Charge VIH, -, copies / mL trouvé en%,% et% de patients et un échec virologique défini Charge de VIH, des copies / ml ont été trouvées chez%,% et% des patients dans les mêmes strates de durée de traitement Pour% des patients, la charge virale était indéterminée – copies / mL Résultats virologiques selon le temps de première ligne Le traitement antirétroviral et l’établissement de traitement sont présentés à la figure A pour les patients recevant des régimes à base de lamivudine, à la figure B pour les patients recevant des schémas à base de didanosine et à la figure C pour l’ensemble de la population étudiée. et% de sujets dans les groupes -, -, et ⩾-mois, respectivement, ont démontré l’échec immunologique La discordance entre les réponses immunologiques et virologiques est montrée dans le Tableau Combiné,% de patients a réalisé une réponse tant virologique qu’immunologique; %, réponse virologique seule; %, réponse immunologique seule; et%, pas de réponse

Figure Vue largeDownload slideRéponse virologique par durée de traitement et type d’établissement pour les patients ayant reçu un traitement initial contenant de la lamivudine A, pour les patients ayant initialement reçu la didanosine B et pour l’ensemble de la population étudiée C, parmi un échantillon aléatoire stratifié de patients dans les provinces de Chine. View largeTélécharger DiapositiveRéponse virologique par durée de traitement et type d’établissement chez les patients ayant reçu initialement un schéma thérapeutique contenant de la lamivudine A, chez des patients ayant initialement reçu la didanosine B et chez l’ensemble de la population étudiée C, dans un échantillon aléatoire stratifié de provinces en Chine.

Tableau Discordance des réponses immunologiques et virologiques à la thérapie antirétrovirale ART par groupe de traitement-durée parmi un échantillon aléatoire stratifié de patients dans les provinces en Chine en traitement-durée Suppression virale complètea Suppression virologique seulement Suppression immunologique seulement Aucune suppressiond – mois – mois ⩾ mois Total Groupe de durée du traitement Suppression virale complètea Suppression virologique seulement Suppression immunologique seulement Suppression mois – mois – mois Total NOTE Les données ne sont pas% des patients La réponse immunitaire a été définie selon les recommandations de l’Organisation Mondiale de la Santé comme une numération des cellules CD de ⩾ cellules / μL, supérieure à la valeur initiale, ou ⩾% du pic après des mois de traitement La réponse virologique a été définie comme une charge virale de & lt; copies / mL après des mois de suppression de charge virale et de réponse de numération des cellules CDb suppression de charge virale mais pas de numération des cellules CD réponseCD réponse de comptage cellulaire mais suppression de la charge virale pas de suppression de charge virale ni de réponse de numération CDVoir grand

Prédicteurs de la suppression virale

Cinq caractéristiques du traitement ont été incluses dans la modélisation multivariée ajustée selon l’âge et le sexe: durée de l’ART, schéma thérapeutique antirétroviral, type de site, changement de régime et pilules oubliées dans les derniers jours. les hôpitaux de niveau supérieur étaient supérieurs à ceux reçus ailleurs, avec les AOR pour l’élimination de la suppression virale du% IC, – pour les cliniques villageoises, CI%, – pour les cliniques de santé publique, et% IC, – pour les centres de santé des townships. les régimes ont connu une réponse virologique inadéquate plus fréquemment que ceux recevant des régimes à base de lamivudine. % IC, – pilules manquantes dans les derniers jours a également été associée à une réponse virologique inadéquate AOR,; % IC, – Les patients dans les groupes de durée de traitement plus longue ont montré une tendance insignifiante vers un échec plus élevé

Tableau Association des caractéristiques cliniques et de traitement avec une réponse virale inadéquate pour les sujets dans des modèles de régression logistique distincts pour chaque groupe traitement-durée parmi un échantillon aléatoire stratifié de patients dans les provinces de tous les patients – mois – mois ⩾ mois Caractéristiques% avec VL & gt; copies / ml AOR% Cl P% avec VL & gt; copies / ml AOR% Cl P% avec VL & gt; copies / ml AOR% CI P% avec VL & gt; copies / mL AOR% Cl P Traitement initial Traitement AZT ou dT, TC et NVP ou référence de référence de référence EFV AZT ou dT, ddI et NVP ou EFV – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; Autre – ND – – Site de traitement Hôpital de niveau départemental ou référence supérieure référence référence NS Centre de santé cantonal – & lt; … – – Clinique de santé publique – & lt; … – – Clinique de village – & lt; … – & lt; – Adhésion autodéclarée dans les derniers jours Aucune référence de référence de pilules oubliées NS NS Pilules manquées – – … … Régimes ayant déjà été changés Non NS NS Référence NS Oui … … … – & lt; Durée du traitement – mois référence NA NA NA – mois – … … … mois C … … … Tous les patients – mois – mois ⩾ mois Caractéristiques% avec VL & gt; copies / ml AOR% Cl P% avec VL & gt; copies / ml AOR% Cl P% avec VL & gt; copies / ml AOR% CI P% avec VL & gt; copies / mL AOR% Cl P Traitement initial Traitement AZT ou dT, TC et NVP ou référence de référence de référence EFV AZT ou dT, ddI et NVP ou EFV – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; Autre – ND – – Site de traitement Hôpital de niveau départemental ou référence supérieure référence référence NS Centre de santé cantonal – & lt; … – – Clinique de santé publique – & lt; … – – Clinique de village – & lt; … – & lt; – Adhésion autodéclarée dans les derniers jours Aucune référence de référence de pilules oubliées NS NS Pilules manquées – – … … Régimes ayant déjà été changés Non NS NS Référence NS Oui … … … – & lt; Durée du traitement – mois référence NA NA NA – mois – … … … mois C … … … NOTE Les odds ratios ajustés ont été déterminés en utilisant des modèles de régression logistique multivariée TC, lamivudine; AZT, zidovudine; CI, intervalle de confiance; dT, stavudine; ddI, didanosine; EFV, éfavirenz; NA, non disponible, la covariable n’a pas été prise en compte pour la modélisation; ND, pas seulement patient dans le groupe; NS, non significatif, la covariable était statistiquement insignifiante ou supprimée de la procédure de sélection du modèle; NVP, névirapine; VL, charge virale View Large Lorsque les résultats ont été stratifiés en modèles individuels pour chaque groupe de durée de traitement, comparé au traitement dans les hôpitaux de district, le traitement dans tous les autres établissements du groupe de –month et dans les villages du groupe de mois & gt; Comparativement aux régimes à base de lamivudine, les schémas thérapeutiques à base de didanosine ont montré une augmentation significative des AOR en cas d’échec de suppression virale dans tous les groupes de durée de traitement Moins de% d’adhésion était associée à l’absence de suppression virale seulement Une stratification supplémentaire par schéma thérapeutique a continué à démontrer une association entre l’établissement de traitement et le succès virologique. En comparaison avec les patients recevant des soins dans les hôpitaux de district, les AOR pour échec de suppression virale % CI, – pour les cliniques villageoises,% CI, – pour les cliniques de santé publique, et% CI , – pour les centres de santé municipaux parmi les patients recevant des schémas thérapeutiques à base de lamivudine et% CI, – pour les dispensaires villageois,% IC, – pour les centres de santé publique et% CI, – pour les centres de santé des bidonvilles. ci-dessus ont continué à montrer des relations significatives dans la modélisation multivariée additionnelle ajustée pour le nombre de cellules CD de base pour le sous-ensemble de patients avec des données existantes, à l’exception du changement de régime dans le modèle ⩾-mois. les résultats indéterminés ont été supprimés, sauf pour le type d’établissement et l’association des résultats du traitement dans le modèle ⩾-mois et l’infériorité de la clinique de santé publique dans le modèle didanosine

Discussion

schémas thérapeutiques contenant de la danosine et de la lamivudine Bien qu’un essai ait montré que les schémas contenant de la zidovudine et de la lamivudine étaient supérieurs à ceux contenant de la didanosine et de la stavudine , aucun n’a montré de différence de réponse virologique entre les schémas zidovudine, lamivudine et éfavirenz , lamivudine et éfavirenz Les quelques patients% ayant rapporté une pilule oubliée au cours de la semaine écoulée ont présenté de plus mauvais résultats, en accord avec des travaux antérieurs montrant une augmentation de l’échec virologique avec adhérence en% . Dans un modèle multivarié de cette population, nos résultats montrent que les patients des centres de santé ruraux étaient significativement plus susceptibles de ne pas obtenir de suppression virale que ceux des hôpitaux de district dotés de médecins qualifiés. Les patients traités dans les dispensaires publics et les centres de santé municipaux a également eu des résultats moins favorables, mais cette r Bien que l’utilisation de la lamivudine ait été plus élevée dans les hôpitaux de district, suggérant une confusion entre l’établissement de traitement et le régime, l’établissement de traitement demeurait significativement associé au résultat virologique lorsque les patients étaient comparés uniquement avec d’autres recevant le même traitement. Depuis sa création en, le programme de traitement du VIH en Chine a été décentralisé vers les centres de santé des villages et des villes à proximité de la population de patients infectés par le VIH en milieu rural. Toutefois, les études antérieures sur les résultats virologiques impliquant des cliniciens non médecins ont été limitées à de petites régions géographiques qui ont bénéficié d’un soutien et d’une formation considérables . les travailleurs ou les infirmières reçoivent une supervision régulière de fournisseurs expérimentés de traitement antirétroviral L’intensification de cette surveillance en Chine est difficile, étant donné qu’il existe des & gt; Le choix du régime en Chine s’est élargi de sorte que la didanosine est maintenant utilisée dans <% des schémas thérapeutiques antirétroviraux initiaux. Les efforts futurs viseront à renforcer les programmes de formation des dispensateurs de soins pour améliorer la qualité des soins dans les cliniques éloignées. Les résultats cliniques et immunologiques observés sur de courtes périodes ne peuvent pas saisir les subtilités du succès et de l'échec du traitement résultats immunologiques et virologiques représentant% des patients dans la présente étude ont montré une mortalité significativement plus élevée dans les études antérieures Si l'échec du traitement est surveillé sur la base de critères cliniques et immunologiques seuls, certains patients peuvent être commutés trop tôt et d'autres trop tard , conduisant à la pharmacorésistance Le présent étude a été limitée par sa nature transversale Seuls les patients recevant un traitement pour & gt; mois ont été considérés; L'échec précoce et la mortalité n'ont pas été étudiés. Le pourcentage de patients portés disparus à cause de décès, d'arrêt de traitement et de perte de suivi a probablement introduit un biais de sélection. Cependant, leur nombre était probablement insuffisant pour modifier les conclusions de la modélisation multivariée. sont tous considérés comme ayant subi un échec virologique, le taux global de suppression virologique projeté des patients recevant un traitement pour & gt; Les patients ayant des charges virales indéterminées - copies / mL n'ont pas pu être retestés dans cette étude mais ont été considérés comme ayant eu une défaillance virologique, afin de maintenir une estimation conservatrice de la suppression virologique. l'évaluation transversale de la suppression virologique est intrinsèquement inférieure à l'évaluation longitudinale, où la disponibilité du TAR précède celle du test de charge virale, l'évaluation transversale peut fournir des informations précieuses dans des situations où l'étude longitudinale est impossible. Le Programme national de traitement antirétroviral gratuit en Chine Dans la présente étude, les résultats virologiques, non déclarés auparavant au niveau national, se sont révélés égaux ou supérieurs à ceux rapportés dans les pays en développement et même développés lorsque des méthodes similaires ont été utilisées comme le Programme national de traitement antirétroviral gratuit continue pour continuer à développer, eff eff Des progrès seront nécessaires pour assurer un approvisionnement accru en médicaments et améliorer la formation et la supervision, en particulier dans les zones rurales du système de santé. En partie grâce aux résultats de cette étude, un soutien financier est désormais disponible

Remerciements

Nous reconnaissons tout d’abord le travail des fournisseurs chinois de soins de santé VIH pour leurs soins infatigables aux patients et l’achèvement des formulaires nécessaires au maintien de la base de données nationale gratuite ART, sans laquelle cette étude n’aurait pas pu être complétée. Nous reconnaissons également le travail des assistants de recherche Nous remercions le personnel des centres de contrôle des maladies du Henan, du Shanxi, de l’Anhui, du Hubei, du Shandong, du Jilin et du Guangxi et le Centre de soins du VIH / SIDA du Yunnan pour leur aide dans la mise en œuvre de cette étude. Ray Chen, Elizabeth Marum, Thomas Warne et Myron Cohen pour des commentaires réfléchis sur une première version du manuscrit. Soutien financier Programme de recherche appliquée sur la prévention et le traitement du SIDA du ministère chinois de la Santé. Bourses de l’ICOHRTA des National Institutes of Health des États-Unis UR TW; Doris Duke Fondation de bienfaisance; Centre de recherche sur le sida de l’Université de Caroline du Nord; Accord de coopération des Centres américains de contrôle et de prévention des maladies, Programme mondial de lutte contre le SIDA, au Centre chinois pour la prévention et le contrôle des maladies Conflits d’intérêts potentiels PC a reçu une subvention de recherche de l’Initiative Tibotec REACH Tous les autres auteurs: no conflict |

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