Patients à risque de complications de l’infection de la circulation sanguine par Staphylococcus aureus

Staphylococcus aureus est l’un des pathogènes causals les plus courants des bactériémies BSIs Chez environ la moitié des patients atteints de S aureus BSI, aucune porte d’entrée ne peut être documentée. Ce groupe de patients présente un risque élevé de développer des métastases septiques. Les complications associées à l’infection à S aureus BSI et BSI incluent les patients sous hémodialyse, les utilisateurs de drogues injectables, les patients diabétiques et les patients souffrant d’affections cardiaques préexistantes ou d’autres comorbidités. L’une des complications les plus graves est l’endocardite infectieuse et S aureus. est maintenant la cause la plus fréquente d’endocardite infectieuse dans le monde développé Les patients atteints de S aureus résistant à la méthicilline BSI ou d’endocardite infectieuse ont des taux de mortalité plus élevés que les patients atteints d’infection à S aureus sensibles à la méthicilline. BSI Meilleures stratégies d’éradication et de contrôle, y compris la décolonisation nasale a Des antibiotiques plus actifs sont nécessaires pour combattre les bactériémies à S aureus.

Bactériémie est définie comme la présence de bactéries viables dans le sang et n’est pas nécessairement associée à des manifestations cliniques de la maladie Le terme bactériémie BSI a été imposée progressivement, et un diagnostic de BSI nécessite la présence de symptômes cliniques d’infection systémique en plus Les bactériémies sont associées à une morbidité et une mortalité significatives, en particulier chez les populations à haut risque d’infectionStaphylococcus aureus est le deuxième agent pathogène le plus répandu dans le monde et S aureus est la principale cause des bactériémies nosocomiales Europe Aux États-Unis, S aureus est l’agent pathogène le plus fréquemment isolé de tous les types de BSI S aureus BSI sont associés à une fréquence élevée de complications potentiellement mortelles, telles que les infections métastatiques, et S aureus est le pathogène principal responsable de l’endocardite infectieuse IE dans les pays industrialisés Les patients atteints de S aureus IE sont plus cliniquement affaiblies et ont une prévalence plus élevée de septicémie sévère, d’événements neurologiques majeurs et d’insuffisance organique multiple, comparativement aux patients atteints d’IE causée par d’autres pathogènes En conséquence, les bactériémies S aureus ont un impact significatif sur la mortalité. of% -% Cette gamme relativement large de taux de mortalité rapportés peut refléter les différentes caractéristiques des populations étudiées spécifiques, et les patients avec des prothèses ou des cathéters intravasculaires à long terme peuvent être particulièrement vulnérables Une étude qui impliquait des patients avec des dispositifs prothétiques les cathéters de longue durée et les appareils cardiovasculaires, orthopédiques et autres ont rapporté un taux de mortalité associé à S aureus à l’hôpital de%, avec un taux de mortalité hebdomadaire de%. Les taux de mortalité chez les patients ayant des prothèses cardiovasculaires étaient considérablement plus élevés; le taux de mortalité associé à S aureus à l’hôpital était de%, et cette mortalité augmentait à% à des semaines de suivi Un taux de mortalité global de% a été observé chez les patients ayant reçu une hémodialyse à long terme Nosocomial S aureus BSI augmente le coût de l’hospitalisation, et ces coûts sont encore augmentés par la résistance à la méthicilline chez les agents pathogènes causant des bactériémies compliquées, y compris celles associées à l’endocardite, l’ostéomyélite et les abcès profonds [,,] En raison de la morbidité et de la mortalité identifier les patients à haut risque de développer des bactériémies et des complications associées

Epidémiologie des bactériémies

Classiquement, les bactériémies sont stratifiées en fonction de l’environnement d’acquisition des bactériémies nosocomiales ou communautaires [CA-BSI] et de la présence ou de l’absence de sites d’infection associés identifiés. La délimitation récente des BSI HCA-BSI associés aux soins de santé, qui sont plus étroitement liés aux BSI nosocomiaux qu’aux CA-BSI, nous permet de définir plus précisément la population à risque de S aureus BSI table Les caractéristiques des HCA-BSI ne sont pas systématiquement définies parmi les études; Cependant, la plupart des auteurs identifient l’hospitalisation antérieure, l’hémodialyse à long terme et la résidence dans une maison de soins infirmiers ou un établissement de soins de longue durée comme les caractéristiques les plus importantes [,,] Les BSI nosocomiaux et les HCA-BSI sont le plus souvent associés aux dispositifs intravasculaires. Les taux de résistance à la méthicilline parmi les souches causant les bactériémies nosocomiales et les HCA-BSI sont généralement similaires et supérieurs à ceux des souches CA-BSI Dans une grande étude américaine, la fréquence des S aureus causant les HCA-BSI, nosocomiale BSI, et CA-BSI étaient respectivement%,% et%, et la fréquence des souches résistantes à la méthicilline causant ces infections était de%,% et%, respectivement

Tableau View largeTélécharger la diapositiveDéfinitions des infections sanguines BSIs selon les moyens d’acquisitionTable View largeTélécharger la diapositiveDéfinitions des infections sanguines BSIs selon les moyens d’acquisition Bien que S aureus soit moins fréquemment isolé des CA-BSI que des BSI nosocomiales ou des HCA-BSI, S aureus CA-BSI reste L’analyse des patients atteints de S aureus BSI dans un centre de soins tertiaires en Suisse a révélé que la mortalité chez les patients atteints de CA-BSI était deux fois plus élevée que la mortalité chez les patients présentant une infection nosocomiale [ ], probablement parce que les bactériémies primaires, facteur de gravité potentiel, sont plus fréquentes chez les patients atteints de CA-BSI. De plus, les patients atteints de CA-BSI peuvent présenter une bactériémie prolongée S aureus non diagnostiquée et les patients atteints de bactériémie nosocomiale diagnostic relativement précoce Historiquement, S aureus MRSA résistant à la méthicilline a été associé avec des bactériémies nosocomiales; cependant, les souches de SARM-SARM acquises dans la communauté avec le locus leucocidique de Panton-Valentine provoquent une épidémie aux Etats-Unis et émergent maintenant dans le monde entier et deviennent une cause d’une proportion significative d’infections à S aureus dans les études de surveillance L’infection par CA-MRSA est particulièrement préoccupante chez les patients ne présentant aucun facteur de risque connu de BSI Les souches de SARM-CA sont généralement sensibles aux antibiotiques autres que les β-lactamines; cependant, la proportion croissante d’infections à CA-MRSA causées par des souches hautement virulentes, ainsi que l’émergence de souches multirésistantes, soulignent l’importance de l’initiation rapide d’un traitement approprié

BSI primaire et secondaire

Un BSI primaire est traditionnellement défini comme un BSI associé à une bactériémie pour laquelle il n’y a pas de porte d’entrée identifiée ou de site infecté Le BSI primaire représente% -% des cas de bactériémie à S aureus et est beaucoup moins fréquent chez les patients atteints de bactériémie nosocomiale % -% que chez les patients atteints de bactériémie acquise dans la communauté Un BSI secondaire est défini comme un BSI dans lequel il existe un portail documenté d’entrée bactérienne, par exemple une infection cutanée, un cathéter, une pneumonie ou une infection des voies urinaires et / ou un site d’infection associé connu Les infections fréquemment associées aux bactériémies secondaires comprennent l’endocardite, les abcès profonds et l’ostéomyélite Il est utile de considérer les bactériémies primaires comme faisant partie d’un continuum pathologique allant de la bactériémie initiale non détectée à l’ensemencement secondaire. de sites figure Ces sites peuvent avoir été ensemencés soit à partir d’un BSI primaire, s’il existe une bactériémie sans porte d’entrée documentée, soit à partir d’un BSI secondaire, si un portail de l’entrée ou l’infection primaire a été établie Il est donc plus clair de distinguer les bactériémies primaires et secondaires sur le critère d’une porte d’entrée identifiée

Figure View largeTélécharger les lamesLes hémorragies primaires sont un continuum dans lequel l’ensemencement secondaire peut entraîner des complications Des épisodes de bactériémies spontanées de bas grade peuvent se produire de manière répétée pendant les activités normales, généralement sans répercussions cliniques. La porte d’entrée pénètre parfois dans la peau ou la muqueuse colonisée. de tels événements spontanés peuvent entraîner un ensemencement d’organes, créant un microfocus infecté qui s’élargira au fil du temps. Le microfocus est responsable de la décharge de bactéries de plus en plus fréquentes, d’abord dans les bactériémies primaires puis dans les bactériémies avec un foyer identifiable. un continuum dans lequel l’ensemencement secondaire peut entraîner des complications Des épisodes de bactériémie spontanée de bas grade peuvent se produire de façon répétée pendant les activités normales, généralement sans répercussions cliniques. La porte d’entrée pénètre dans la peau ou la muqueuse colonisée. Le microfocus est responsable de l’évacuation des bactéries à une fréquence croissante, ce qui se traduit d’abord par des bactériémies primaires, puis par des bactériémies avec un foyer identifiable.

S aureus BSI: le risque de complications

Environ un tiers des patients atteints de S aureus BSI développent des complications locales ou des métastases septiques distantes Les sites fréquents de métastases à distance comprennent les os et les articulations, en particulier lorsque des matériaux prothétiques sont présents, l’espace épidural et les disques intervertébraux. En outre, les patients peuvent développer des abcès viscéraux dans la rate et les reins Fowler et al ont étudié les caractéristiques cliniques susceptibles de prédire le risque de complications Les auteurs ont identifié des facteurs de risque associés aux bactériémies à S aureus compliquées: résultats d’hémocultures après un traitement approprié, acquisition de la communauté, présence de lésions cutanées suggérant des métastases à distance et fièvre persistante En l’absence de ces facteurs de risque, la probabilité de développer des complications était de%; Ce risque augmente considérablement lorsque ⩾ de ces facteurs de risque sont présents . Un retard dans l’administration d’un traitement approprié a également été associé à une augmentation des risques de complications et à une mortalité plus élevée . L’endocardite est l’une des complications les plus sévères de S aureus BSI, et S aureus IE de la valve native a un plus mauvais pronostic que IE causé par d’autres pathogènes Plusieurs études ont étudié les facteurs de risque pour S aureus BSI-associés IE, et ceux-ci sont résumés dans le tableau Principaux facteurs de risque comprennent bactériémie persistante, fièvre persistante, une source inconnue d’infection, la présence de prothèses valvulaires cardiaques, et l’acquisition de la communauté Un épisode antérieur de IE et l’utilisation de drogues injectables ont été définis comme des facteurs de risque d’EI [, -] Bien que le risque d’EI soit plus élevé chez les patients alves% -% que parmi ceux sans ces dispositifs , S aureus est actuellement l’agent étiologique primaire pour tous les types d’IE , soulignant sa capacité à infecter les valves natives, même celles qui sont structurellement normales

Tableau View largeTélécharger la diapositiveFacteurs de risque d’endocardite infectieuse après Staphylococcus aureus bactériémieTable Agrandir la photoTélécharger les facteurs de risque d’endocardite infectieuse après Staphylococcus aureus bactériémieL’absence d’une source documentée d’infection et le développement de complications sont des facteurs de risque indépendants de mortalité et sont plus fréquemment associés à CA-BSI Les données récentes montrent que l’augmentation globale de l’incidence de S aureus BSI est principalement attribuable à une augmentation de l’incidence de l’infection à SARM et que les patients atteints de SARM BSI ont des pronostics plus mauvais et un risque accru de mortalité, Comparés à ceux atteints de BSI causée par S aureus MSSA sensible à la méthicilline ou d’autres pathogènes [,,,] Les pronostics les plus défavorables et une mortalité accrue peuvent être attribuables, en partie, à une incidence plus élevée de comorbidités chez les patients infectés par SARM. les patients atteints d’une infection à SARM reçoivent plus souvent inapproprié Les patients atteints de MRSA BSI traités par la vancomycine sont ceux qui présentent un risque d’échec thérapeutique plus élevé que ceux pour lesquels la CMI de la vancomycine est de ⩾ μg / mL [ ] et la mortalité Globalement, le pronostic de S aureus IE est plus faible lorsqu’il existe des complications associées qui excluent une chirurgie de remplacement valvulaire, par exemple une bactériémie persistante, des événements emboliques et une défaillance multiviscérale ou lorsque le patient présente des comorbidités non liées à l’EI. , MRSA IE est associé à un mauvais pronostic, comparé au tableau MSSA IE [,,] La mortalité associée à MRSA IE varie en fonction de la population de patients mais est particulièrement élevée chez les patients avec infections nosocomiales% Une étude qui a examiné les résultats chez les patients avec SAR MRSA qui recevaient l’hémodialyse a rapporté un taux de mortalité de%; cependant, cette analyse rétrospective incluait seulement les patients qui recevaient une hémodialyse

Tableau View largeTélécharger Diapositive Fréquence des interventions chirurgicales et mortalité associée à Staphylococcus aureus sensible à la méthicilline SASM et S aureus résistant à la méthicilline MRSA endocardite infectieuse IETable View largeTélécharger slideFréquence des interventions chirurgicales et mortalité associées à Staphylococcus aureus sensible à la méthicilline SASM et S aureus méthicillinorésistant MRSA endocardite infectieuse Bien que le risque de développer des complications du BSI secondaire soit plus faible que le risque de développer des complications du BSI primaire, les complications du BSI secondaire ne sont pas négligeables. Le S aureus BSI est associé à un pourcentage de complications hématogènes, y compris l’arthrite septique , ostéomyélite vertébrale, et IE Un modèle expérimental d’IE a révélé que le pourcentage de valvules cardiaques endommagées qui ont été infectées par la suite et le nombre d’unités formant une colonie par valve étaient liés à la taille des inoculums. ng, le risque de développer une IE augmente à mesure que la durée d’infection non traitée augmente, probablement en raison de l’augmentation du nombre de bactéries qui pénètrent dans la circulation sanguine . La prise en charge rapide de la principale source d’infection un cathéter intraveineux est donc recommandé pour réduire le risque de complications. Cependant, une vigilance continue est nécessaire, car un ensemencement non détecté de bactéries sur d’autres sites peut déjà avoir eu lieu et les complications peuvent ne se manifester que quelques jours ou semaines après l’ensemencement initial. S aureus BSI chez les enfants est différent de celui des adultes Une étude a révélé que, bien que les enfants aient des taux similaires de BSI primaire et secondaire ,% des bactériémies S aureus chez les nourrissons sans condition médicale préexistante avait un accent cliniquement reconnu, principalement dans les sites ostéo-articulaires% Dans cette étude, très peu d’enfants ont développé IE% des enfants, et l’associa Cependant, une prévalence plus élevée des IE et des taux de mortalité a été rapportée chez les patients pédiatriques atteints de bactériémie à S aureus. Dans une étude prospective monocentrique,% des enfants atteints de bactériémie à S. aureus avaient une EI définie, et % avait IE possible; le taux de mortalité combiné était de% chez les enfants ayant une EI définie ou possible

Origine des isolats de S aureus dans les bactériémies

Les narres sont le principal réservoir de S aureus chez l’homme Environ% d’adultes en bonne santé sont colonisés par S aureus, et% -% sont colonisés par SARM La colonisation permanente des narines est plus fréquente chez les nourrissons que chez les adultes , et les porteurs persistants sont habituellement des membres de groupes à risque élevé d’infection, tels que les patients atteints de diabète sucré de type I, les utilisateurs de drogues injectables et les patients hémodialysés souffrant de maladies cutanées étendues Le transport nasal joue un rôle important dans la pathogenèse de l’infection Elle est associée à un risque accru d’infection à S aureus après chirurgie et chez les patients recevant une thérapie de remplacement rénal comprenant une dialyse péritonéale ambulatoire ou une hémodialyse. Une étude a démontré que la grande majorité des isolats de cultures d’échantillons sanguins de patients atteints de S aureus BSI étaient indiscernables. à partir des isolats de nares échantillons des mêmes patients, et% de porteurs nasaux S aureus qui ont développé BSI des souches identiques aux deux sites Les animaux d’élevage peuvent représenter un réservoir supplémentaire pour les souches de SARM-CA Des études récentes en Europe et dans le monde ont démontré la transmission du SARM des porcs et des veaux aux agriculteurs et aux vétérinaires

Prévention et traitement des bactériémies à S aureus

Coeli et al ont constaté que ~% des patients qui ont été colonisés par le SARM à l’admission à l’hôpital ont développé une infection nosocomiale à SARM, et Pujol et al ont constaté que ~% des patients étaient porteurs de MRSA. colonisé avec S aureus au moment de l’admission à l’unité de soins intensifs bactériémie développée MRSA infection a été associée à l’utilisation précédente d’antibiotiques, la présence d’ulcères ou de plaies chirurgicales, et l’utilisation de tubes, drains et cathéters que le risque de bactériémie le plus élevé survient immédiatement après la colonisation; cependant, des études plus récentes suggèrent que le risque d’infection et de mortalité peut être plus élevé pendant la première année après la colonisation que pendant le deuxième% et le troisième% ans ou que le risque d’infection et de mortalité peut être complètement indépendant La durée de la colonisation par SARM Ces données appuient l’utilisation de méthodes de décolonisation chez les porteurs nasaux de SARM admis à l’hôpital ou devant subir des procédures d’hospitalisation dans un proche avenir La décolonisation nasale est efficace chez un grand nombre de patients Un taux de succès de% a été atteint après la mise en place d’un traitement de décolonisation combinant des traitements topiques tels que pommade nasale mupirocine, rinçage buccal chlorhexidine et des lavages corporels complets avec du savon chlorhexidine pendant plusieurs jours pour une colonisation nasale et cutanée avec de la vancomycine et du triméthoprime-sulfaméthoxazole. colonisation intestinale et urinaire, respectivement, et povidone-iode, chlorhexidine ovule, ou solution d’octénidine pour En ce qui concerne la mupirocine topique, une étude récente a rapporté une forte incidence de résistance à la résistance aux souches de SARM en% des souches et une résistance élevée en%, malgré de faibles taux d’utilisation de la mupirocine à l’hôpital Administration orale de rifampicine Les directives recommandent le dépistage du SARM, avec une prophylaxie pour les patients à haut risque d’infection, et des mesures préventives, comme l’amélioration des pratiques infirmières, l’utilisation de techniques aseptiques pour le placement des cathéters et les pratiques de décontamination. Cependant, les effets à long terme de la décolonisation par SARM sur l’incidence de l’infection demeurent incertains. L’immunothérapie est une stratégie préventive potentielle qui a suscité un intérêt commercial. Plusieurs candidats sont étudiés dans des essais cliniques. ; cependant, des composés les plus avancés – le vaccin StaphVAX et INH-A, un anticorps polyclonal – n’ont pas démontré une protection adéquate dans les essais cliniques de phase III Les essais du vaccin StaphVAX dans des populations à haut risque d’infection ont récemment été complétés et la publication des résultats est attendue Outre les difficultés de mise en œuvre de la vaccination et / ou de la prophylaxie contre un pathogène évolutif et virulent tel que S aureus, de nombreuses questions épidémiologiques restent sans réponse. Quelles populations devraient être ciblées pour la vaccination? de S aureus BSI chez les porteurs sains Quelle est la valeur potentielle du dépistage du SARM chez tous les patients admis à l’hôpital ou hospitalisés dans des contextes où la prévalence de SARM-SAR ou d’infection nosocomiale à SARM est élevée, respectivement, et quels sites doivent être testés les traitements prophylactiques sont les mieux à même de pénétrer dans les cellules des muqueuses des narines et sont les vaccins l’immunité sur ce siteLes stratégies optimales pour le traitement de la bactériémie à S aureus et BSI sont encore un sujet de débat, et ce sujet est couvert plus en détail dans un article de Corey dans ce supplément. aureus BSI sans infections secondaires associées; cependant, un traitement pendant au moins plusieurs semaines avec des antibiotiques β-lactamines stables à la pénicillinase, comme la nafcilline ou la cloxacilline, a été recommandé pour les infections à SASM En présence de foyers secondaires, le traitement doit suivre les recommandations pour les complications spécifiques. Les isolats de SARM augmentent dans de nombreux pays La vancomycine est actuellement le traitement recommandé pour les bactériémies à SARM, mais le taux d’échec thérapeutique reste élevé La vancomycine est moins efficace que les β-lactamines contre l’infection à SASM […]. Fluage MIC de la vancomycine à la fois pour MSSA et SARM Cette évidence a suscité des inquiétudes croissantes quant à la pertinence de la vancomycine pour le traitement des infections à SARM et SARM [,,] et a conduit à envisager l’utilisation d’antibiotiques plus récemment introduits. comme la daptomycine, qui a démontré une efficacité comparable à celle de la norme de soins pour les infections compliquées de la peau et des tissus mous et les bactéries mia avec ou sans IE Le succès limité des traitements actuels contre l’infection à SARM indique que de nombreux défis doivent encore être surmontés

Conclusions

Pour apprécier pleinement les risques associés aux bactériémies à S aureus et les implications de ces risques pour les stratégies de prise en charge, la progression des bactériémies vers les bactériémies doit être considérée comme un continuum de pathologie. Le risque de bactériémie MSSA ou SARM est lié à la source d’infection; La bactériémie à SARM est plus fréquemment associée aux milieux de soins, alors que la bactériémie à SASM est plus souvent associée aux milieux communautaires. Les bactériémies primaires sont souvent l’expression d’infections profondes qui n’ont pas été diagnostiquées et méritent donc une attention sérieuse. Risque élevé de développer des bactériémies, et les patients souffrant de pathologies sous-jacentes ont un risque accru de développer des complications associées Des stratégies d’éradication et de contrôle améliorées sont nécessaires pour lutter avec succès contre les défis posés par les bactériémies à S aureus

Remerciements

Le soutien de ce supplément a été fourni par Chameleon Communications International avec le soutien de Novartis Pharma AG. Soutien financier Réseau espagnol de recherche sur les maladies infectieuses, Instituto de Salud Carlos III, Ministère de la Santé et de la Consommation REIPI RD / JMM, ADR, CC et AM; FIS /, /, et EC / à JMM, ADR et AM, et Institut d’Investigations Biomédiques August Pi et Sunyer à JMMSupplement parrainage Cet article a été publié dans le cadre d’un supplément intitulé « Aperçu clinique des infections Gram-Positive Bloodstream, » parrainé par une subvention médicale de Novartis, et a été dérivé d’une session intitulée « Une conférence de consensus clinique sur les infections Gram-Positive Bloodstream » qui a eu lieu au Symposium international sur les concepts modernes dans l’endocardite et les infections cardiovasculaires financé par Astellas, Medtronic , Novartis, et Wyeth et qui était organisé par le Groupe de travail sur l’endocardite infectieuse et les infections sanguines. Conflits d’intérêts potentiels. JMM a reçu des honoraires, a siégé à des conseils consultatifs et / ou a reçu des subventions de recherche d’Abbott, Boehringer-Ingelheim , Bristol-Myers Squibb, Cubiste, Novartis, GlaxoSmithKline, Gilead Sciences, Merck, Pfizer, Roche, et Theravance PM a r soutien de la recherche et a servi de conseiller pour Johnson & amp; Johnson, Novartis et Wyeth Tous les autres auteurs: aucun conflit