Optimisation du diagnostic prénatal du syndrome de Down

Le portefeuille de tests sériques utilisés pour le dépistage du syndrome de Down au Royaume-Uni comprend la gonadotrophine chorionique humaine (hCG), l’oestriol non conjugué ( uE3), la protéine plasmatique A (PAPP-A) et l’inhibine dimérique A. ADAM12, un nouveau marqueur sérique doté de propriétés biologiques similaires à PAPP-A, est prometteur.1 La combinaison de l’échographie et du sérum améliore les performances.La mesure de la clarté nucale est maintenant bien établie2, mais il est difficile de la mettre en œuvre en tant que programme de dépistage basé sur la population en raison d’une pénurie d’échographistes convenablement formés et de problèmes d’assurance de la qualité. Des marqueurs d’échographie supplémentaires pour le syndrome de Down sont en cours d’évaluation (tableau) .Tableau 1 Tests de dépistage du syndrome de Down Les tests de dépistage peuvent être emballés de différentes manières pour inclure de multiples les tests biochimiques, l’échographie et la biochimie, ou les stratégies combinées du premier et du deuxième trimestre.3 Les stratégies combinées comprennent “ le dépistage intégré ” — le calcul du risque est retardé après la deuxième étape de dépistage — “ dépistage contingent, ” dans lequel les femmes dont les résultats du premier trimestre montrent qu’elles sont à risque élevé se voient offrir un prélèvement de villosités choriales comme test définitif; ceux qui ont des résultats à très faible risque sont rassurés; et ceux du milieu passent à la deuxième étape du dépistage au deuxième trimestre. L’incertitude demeure quant à la combinaison optimale de différents tests de dépistage. Quel que soit l’ensemble de tests qui s’avère le plus efficace, le diagnostic, ou comme c’est beaucoup plus commun, excluant le syndrome de Down repose toujours sur des techniques invasives (encadré). Une revue systématique a montré que l’amniocentèse au milieu de la grossesse et les prélèvements antérieurs de villosités choriales transabdominales présentent des risques similaires de fausses couches d’environ 1% 4, ce qui favorise le dépistage précoce au cours de la grossesse ph. Chitty et ses collègues décrivent une série de près de 17 500 femmes dont les bébés avaient une clarté nucale fœtale accrue et qui avaient un prélèvement de villosités choriales avec deux types différents d’analyse des chromosomes.5 Les chromosomes étaient évalué en parallèle par culture cellulaire et caryotypage complet (lent et coûteux, mais complet) et par analyse limitée en utilisant la réaction en chaîne par polymérase fluorescente quantitative (qf-PCR) pour les chromosomes 13, 18, 21, X et Y (rapide et moins cher, mais sélectif). Tous les fœtus atteints de trisomie 21 ont été détectés par qf-PCR, comme tous les fœtus atteints de trisomies 13 et 18, mais pas 2,1% du total avec des caryotypes anormaux cliniquement importants. Les bébés avec des mesures de clarté nucale supérieures à 4 mm mais des résultats de qf-PCR négatifs ont également eu un caryotypage complet, ramassant plus de cas vraiment positifs de syndrome de Down. Seulement 18 fœtus (1%) avaient d’importantes anomalies chromosomiques non détectées par qf-PCR lorsque la translucidité nucale était < Pour des raisons de coût, Chitty et ses collègues préconisent une politique de caryotypage limité (en utilisant la qf-PCR seule à la translucidité nucale < 4 mm, en utilisant qf-PCR plus le caryotypage complet à > 4 mm). Les coûts du caryotypage complet pour les grossesses dans leur série s’élèveraient à 2,6m, avec la politique de qf-PCR et de caryotypage sélectif coûtant 1m. La proposition diffère de la conclusion de l’Association britannique des cytogénéticiens cliniques, qui a trouvé des proportions similaires de caryotypes anormaux non détectés par des méthodes rapides, mais a conclu que le recours à des méthodes de laboratoire rapides conduirait à un nombre inacceptable d’enfants nés vivants avec imprévu mental ou physique. handicap.6 La nature des tests prénataux, le concept de calcul des risques et la nécessité de prendre des décisions difficiles peuvent rendre ce dépistage stressant pour les femmes enceintes et leurs partenaires. Si les parents potentiels sont bien informés, les parents éventuels comprendront que le dépistage du syndrome de Down ne détecte pas tous les fœtus atteints et que toutes les anomalies chromosomiques cliniquement importantes ne seront pas identifiées par une politique d’analyse rapide par qf-PCR. Cependant, ils peuvent devoir être persuadés que, après avoir subi un test invasif avec un taux de fausse couche de 1%, ils devraient accepter une analyse limitée parce que le caryotypage complet est trop coûteux. Beaucoup, étant donné le choix, préféreraient probablement avoir toutes les informations sur les chromosomes de leur bébé que l’échantillon pourrait fournir. Si un service de santé n’a pas les moyens de fournir un caryotypage complet, ceux qui veulent l’ensemble des informations peuvent vouloir payer le coût supplémentaire.