Lignes directrices canadiennes pour la prise en charge initiale de la pneumonie acquise dans la collectivité: une mise à jour fondée sur des données probantes par la Société canadienne des maladies infectieuses et la Société canadienne de thoracologie

introduction

La pneumonie extra-hospitalière demeure une maladie grave ayant un impact non seulement sur les patients mais aussi sur la société dans son ensemble. Les lignes directrices pour la prise en charge antibiotique initiale de la PAC ont été élaborées au Canada et ultérieurement par l’American Thoracic Society ATS la même année. par la Société des maladies infectieuses d’Amérique IDSA en Chacun de ces ensembles de directives a ses propres forces et faiblesses, mais individuellement et collectivement, ils ont aidé à organiser et codifier notre approche du patient avec CAP Peut-être le plus important, ils ont mis en évidence Les faiblesses et les lacunes dans ce domaine ont soulevé d’importantes questions pour la recherche actuelle et future. À la suite des développements survenus au cours des dernières années, il est devenu clair que nos lignes directrices devraient être mises à jour et révisées. CIDS et la SCT de la Société canadienne de thoracologie et nous espérons que ce sera le premier de laborations

Méthodes

Un comité composé de membres du CIDS et de la CTS, ainsi que d’autres collègues des États-Unis ayant un intérêt marqué pour la PAC, a été constitué. Les membres étaient répartis en équipes, chacune responsable de sections: épidémiologie, facteurs de risque, et étiologie; diagnostic; Le comité s’est réuni pendant plusieurs jours à Toronto en janvier et chaque équipe a ensuite élaboré un brouillon de sa section. Ces ébauches ont ensuite été distribuées aux membres du comité, et une version révisée a été envoyée à des collègues aux États-Unis, en Europe et Israël pour examen Ce document a ensuite été finalisé sur la base de leur contribution. Les articles pertinents publiés jusqu’à présent ont été extraits de MEDLINE avec l’utilisation des termes MeSH « exp pneumonia / », « community-acquis », « nursing home », « human, « Random », « clinical trial », « exp antibiotics / » et « English language » En outre, des résumés de la conférence annuelle sur les agents antimicrobiens et la chimiothérapie et les réunions de l’IDSA ont eu lieu, et ont été examinés pour la section sur l’épidémiologie et étiologie, nous avons cherché les termes «pneumonie acquise en communauté» et «étiologie» simultanément et trouvé des citationsNous avons appliqué une évaluation hiérarchique de la force de preuve mod Le groupe de travail canadien sur l’examen médical périodique a fait des essais contrôlés randomisés bien conduits qui constituent des preuves solides ou de niveau I; des essais contrôlés bien conçus sans randomisation, y compris des études de cohorte et de contrôle cas, constituent des preuves de niveau II ou équitables; et l’opinion d’experts, les études de cas et les études avant-après sont des preuves faibles de niveau III Dans ces lignes directrices, les cotes apparaissent en chiffres romains entre parenthèses après chaque recommandation. Aucune de ces catégories n’est facilement applicable aux études étiologiques de la pneumonie. les catégories définies par Marston et al pour indiquer le degré de certitude qu’un agent étiologique donné a causé la pneumonie: définie, probable ou possible Malheureusement, la plupart des études examinées pour ce document ont été rapportées avant la publication de l’article de Marston. les articles sur l’étiologie de la pneumonie ont conduit à la décision d’utiliser un petit nombre d’articles pour le groupe de patients nécessitant l’admission à l’hôpital – le groupe le plus important dans lequel les auteurs ont utilisé des méthodes complètes pour établir un diagnostic étiologique. Il est important de présenter les données dans des tableaux qui permettent au lecteur de voir la gamme des divers pathogènes identifiés dans chaque état. plutôt que d’utiliser un tableau récapitulatif Recherches sur les sous-ensembles de patients traités de façon ambulatoire, dans des maisons de retraite ou dans des unités de soins intensifs Les unités de soins intensifs ont fourni un petit nombre d’études qui sont rapportées dans leur intégralité. Des critères explicites d’inclusion et d’exclusion ont été appliqués pour sélectionner les articles utilisés pour la partie probante de cette section. Les critères d’inclusion exigeaient que chaque article fasse état de recherches originales sur les patients atteints de CAP et que les informations obtenues sur un aspect particulier du dans l’hypothèse originale de l’article Les articles exclus ont traité principalement avec des patients âgés de & lt; La plupart des études citées dans cette section ont été réalisées soit à l’urgence, soit dans un cabinet médical. Pour la section traitement, des articles publiés ou des résumés d’essais cliniques sur le CAP ont été identifiés. le choix des antibiotiques qui étaient basés uniquement sur des données de sensibilité in vitro et la généralisation de l’expérience d’un autre état clinique impliquant des organismes similaires seraient considérés comme basés sur des preuves de niveau III

Épidémiologie, facteurs de risque et étiologie

Épidémiologie

La pneumonie associée à la grippe est la sixième cause de décès aux États-Unis et on estime que des millions de cas surviennent chaque année. Cela représente des hospitalisations et des millions de jours-patients d’activité restreinte chaque année. Les taux d’attaque de la pneumonie sont les plus élevés. les extrêmes d’âge Dans une étude, le taux annuel global de pneumonie était des cas par personne et par an Les taux étaient les plus élevés dans le groupe des personnes âgées, au nombre de cas par personne. Dans une étude détaillée sur la population de personnes dans les communautés finlandaises, Jokinen et al ont rapporté que l’incidence de la pneumonie augmentait rapidement pour chaque année et que le taux était aussi élevé que les cas par personne et par an parmi les patients. âge ≥ ans Il a également été noté dans cette étude que pendant les années d’épidémie de grippe A, les taux de pneumonie chez les adultes ont dépassé ceux des années non épidémiques. Dans les comtés de l’Ohio, Marston et al ont constaté que La PAC nécessitant une hospitalisation chez les adultes était par personne. L’incidence était plus élevée chez les Noirs que chez les Blancs par personne vs par et chez les hommes que chez les femmes par rapport aux personnes. Le taux était pour les personnes âgées. ans, pour les personnes – années d’âge, et pour les personnes âgées ≥ ans P & lt; Dans une étude de tous les résidents âgés d’un an et plus dans un canton finlandais, Koivula et al. Ont constaté que la pneumonie survenait à un taux annuel de pneumonie sur une période d’un an. La plupart des cas de pneumonie étaient acquis dans la communauté. de; % des cas ont été traités à domicile, avec un taux de mortalité de%, et les cas étaient% nosocomial Beaucoup d’investigateurs se sont concentrés sur les taux de pneumonie pneumococcique bactériémique dans les études de population. Pendant la période -, Sankilampi et al. en Finlande, le taux annuel était par, pour tous les groupes d’âge Des études de population similaires sur la bactériémie pneumococcique en Californie du Sud et en Israël ont montré des taux de per, adultes et pour adultes respectivement.

Facteurs de risque de la pneumonie

L’étude de Koivula a trouvé plusieurs facteurs de risque indépendants de pneumonie chez toutes les personnes âgées d’un an et plus dans un township finlandais: alcoolisme RR, asthme RR, immunosuppression RR, institutionnalisation RR, et âge & gt; Une étude portant spécifiquement sur les facteurs de risque d’infections pneumococciques a révélé que la démence, les troubles épileptiques, l’insuffisance cardiaque congestive, les maladies cérébrovasculaires et la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) étaient des facteurs de risque de cette infection . Les facteurs de risque augmentent la probabilité d’aspiration, qui est un facteur clé dans la pathogenèse de la pneumonie Des études plus récentes sur les pneumococcies invasives aux États-Unis ont ajouté de nouveaux facteurs de risque: infection par le VIH OU et race noire. Les facteurs de risque supplémentaires de pneumonie à pneumocoque comprennent le surpeuplement des établissements Quarante-six cas de pneumonie sont survenus pendant des semaines dans une prison de Houston destinée à héberger des prisonniers, mais le logement épidémie de pneumococcie s’est produite dans un refuge pour les sans-abri , et les maisons de soins infirmiers à l’Unite Les États ont rapporté des taux d’attaque de% -% pour la pneumonie pneumococcique chez les patients âgés non vaccinés En utilisant les données du système de surveillance passive des CDC, Marston et al ont défini certains des facteurs de risque pour l’acquisition de légionnaires. Ils ont fait cela en comparant les patients diagnostiqués avec la maladie des légionnaires qui ont été rapportés aux CDC de la population des États-Unis en ce qui concerne les caractéristiques démographiques et les taux de maladie sous-jacente. Les taux de légionellose étaient plus élevés dans les états nord-est. l’été Un risque nettement plus élevé de contracter la maladie des légionnaires a été identifié chez les personnes atteintes de SIDA RR, ou de malignité hématologique RR, RR pour les autres variables étaient les suivantes: sexe masculin,; fumer, Diabète, ; tous les types de cancer, Pour le médecin praticien, les réponses aux questions sur la profession et les voyages récents sont essentielles à l’évaluation de chaque patient, et les réponses peuvent mener au bon diagnostic étiologique. Nous nous souvenons tous des questions médicales Cependant, il n’est pas rare que l’évaluation épidémiologique d’un patient atteint de pneumonie puisse fournir des informations importantes, non seulement pour la gestion de l’état de ce patient, mais aussi pour le public. la santé de la communauté dans laquelle la personne réside Le tableau donne une liste partielle des informations épidémiologiques dont il faut se souvenir lors de l’évaluation d’un patient atteint de pneumonie

Tableau View largeTélécharger slideÉtudes sur l’épidémiologie et l’étiologie de la pneumonie, sur la base des antécédents médicauxTable View largeTélécharger slideClues sur l’épidémiologie et l’étiologie de la pneumonie, basée sur l’histoire médicaleUn des aspects les plus fascinants de l’épidémiologie de la pneumonie est son changement constant. Le médecin doit connaître le taux d’apparition de Streptococcus pneumoniae résistant à la pénicilline et aux macrolides dans la collectivité et les facteurs qui prédisposent à l’infection. une telle résistance chez le patient

L’étiologie de la pneumonie

Les hémocultures ne sont positives que pour% -% des patients atteints de pneumonie, et le liquide pleural n’est obtenu que chez les patients chez lesquels un épanchement pleural compliqué est noté. Comme les expectorations traversent une cavité buccale fortement colonisée, tout pathogène isolé de cet échantillon ne peut au mieux être présumé être une cause possible de pneumonie. Ces dernières années, les chercheurs ont reconnu Ces restrictions ont défini l’étiologie de la pneumonie comme définie, probable ou possible Marston et al ont défini ces catégories comme suit: L’infection définie était définie comme l’isolement de Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, entérobactériacées, ou Pseudomonas aeruginosa provenant de cultures de sang ou de liquide pleural; une augmentation d’un facteur ≥ des titres d’anticorps contre Legionella pneumophila ≥ ≥, Mycoplasma pneumoniae ≥ ≥, ou Chlamydia pneumoniae ou une augmentation des antigènes du virus respiratoire syncytial RSV ou du virus de la grippe ≥ ≥; l’isolement du virus de la grippe ou des espèces de Legionella des sécrétions respiratoires; ou un ELISA pour l’antigène urinaire du sérogroupe L pneumophila avec un rapport échantillon-témoin de ≥ infection probable a été définie comme l’isolement de S aureus, S pneumoniae, H influenzae, M catarrhalis, enterobacteriaceae, ou P aeruginosa d’expectorations purulentes d’expectorations avec modérée ou On a défini l’infection par Possible comme l’isolement d’agents pathogènes responsables de la pneumonie autres que les espèces de Legionella dans une culture d’expectoration purulente qui, sur la coloration de Gram, a été observée chez un grand nombre de neutrophiles. démontré une prédominance de cocci gram positif diagnostic possible d’infection avec S pneumoniae attribué, cocci Gram positif dans les groupes diagnostic possible de l’infection avec S aureus attribué, ou coccobacilles Gram négatif diagnostic possible de l’infection avec H influenzae attribué; un titre ≥: d’anticorps contre L pneumophila dans l’échantillon de sérum en phase aiguë ou en phase de convalescence; un titre ≥: d’anticorps contre M pneumoniae; ou un titre d’anticorps IgG ≥: ou un titre d’anticorps IgM ≥: à C pneumoniae Ces critères d’attribution de l’étiologie de la pneumonie à l’exception d’une infection possible par des critères sérologiques doivent être retenus dans les futures étudesCAP n’est pas une entité homogène. l’étiologie de la PAC est de regrouper les patients selon les catégories suivantesSite de soins Cette catégorie comprendrait les patients ambulatoires; b hospitalisés dans les services hospitaliers; c hospitalisé dans les unités de soins intensifs; Résidences de soins infirmiersSite d’acquisition de la pneumonie Inclus dans cette catégorie serait la communauté dans son ensemble et la maison de soins infirmiers ba Statut Immunitaire Cette catégorie comprendrait une maladie immunosuppressive, par exemple, l’infection par le VIH, et b immunosuppression exogèneThèmes comorbides spécifiques Inclus dans cette catégorie être une maladie pulmonaire obstructive chronique et b prédisposition à l’aspiration Dans cette discussion de l’étiologie de la PAC, il est important de se rappeler que le type et l’étendue des tests diagnostiques utilisés dans les diverses études qui forment la base de nos conclusions sur l’étiologie de la pneumonie diffèrent. Certains pathogènes, tels que C pneumoniae, sont des découvertes récentes et n’ont pas été inclus dans toutes les études. Bien qu’il ne s’agisse pas d’une catégorie étiologique microbienne, la pneumonie macroscopique définit un sous-ensemble défini de pneumonie pouvant être due à une infection chimique ou polymicrobienne. malheureux que de nombreux rapports d’étude n’ont pas précisé si oui ou non le Avant de discuter de l’étiologie de la pneumonie dans des catégories spécifiques, il convient de noter que Fine et al , dans une méta-analyse, rapporté, les patients des cohortes d’étude S pneumoniae représentaient% de ces patients. la deuxième étiologie la plus fréquente était H influenzae, représentant% des patients Les autres étiologies étaient les patients M pneumoniae [%], les espèces bactériennes mixtes [%], Coxiella burnetii [%], et S aureus [%] Même dans cette méta-analyse, La plupart des patients ont eu une pneumonie d’étiologie inconnueEtiologie de la pneumonie traitée de manière ambulatoire Jusqu’à% des patients atteints de pneumonie sont traités de façon ambulatoire Malheureusement, l’étiologie de la pneumonie dans ce groupe de patients n’a pas été bien étudiée. qui ont examiné l’étiologie de la pneumonie chez les patients ambulatoires M pneumoniae est plus fréquente chez les patients ambulatoires que chez les patients qui nécessitent une hospitalisation En effet, dans tous les st udies citées dans le tableau, M pneumoniae était l’étiologie la plus commune, représentant% -% des patients Dans ces études, l’importance des agents pathogènes bactériens est sous-estimée parce que beaucoup de patients ambulatoires n’avaient pas d’échantillons d’expectorations collectés

Table View largeTélécharger slideÉtudes de l’étiologie de la pneumonie extra-hospitalière CAP traitée sur une base ambulatoireTable View largeTélécharger la diapositiveÉtudes de l’étiologie de la pneumonie acquise en communautéCAP traités sur une base ambulatoireEtologie de la pneumonie communautaire qui nécessite l’admission à l’hôpitalTable donne des informations détaillées sur Ces études ont été réalisées à travers les États-Unis, le Canada, la France, la Finlande, la Suède, Israël et les Pays-Bas. Les méthodes utilisées pour établir un diagnostic étiologique variaient quelque peu d’une étude à l’autre. Plusieurs conclusions peuvent être tirées de ces études: la cause la plus fréquente de PAC nécessitant une hospitalisation est le tableau S pneumoniae, et la fréquence à laquelle S pneumoniae provoque la PAC varie de% à%

ere infecté par le VIH Quarante-huit pour cent du groupe infecté par le VIH souffrait d’une pneumonie à P. carinii. Il ne peut pas être traité pour la culture des anaérobies car il est expectoré par la cavité buccale, riche en flore anaérobie endogène. causée par des anaérobies peuvent être identifiés sur la base de leur histoire et examen physique Ces patients sont habituellement enclins à l’aspiration pendant les épisodes de diminution de la conscience due aux crises, maladies neurologiques affectant le mécanisme de déglutition, surdosages, alcool, etc. les caries qui augmentent l’inoculum d’anaérobies aspirées augmentent le risque d’infection anaérobie pleuropulmonaire Les crachats malodorants, les abcès pulmonaires et l’empyème sont des manifestations courantes d’une infection pulmonaire par des anaérobies Les champignons ne sont généralement pas considérés comme une cause de PAC, sauf les zones où l’Histoplasma capsulatum, le Blastomyces dermatitidis et le Coccidioides immitis sont endémiques, Ces champignons peuvent être des causes importantes de PAC endémique et épidémique. Lorsque ces agents surviennent sporadiquement en dehors des zones d’endémicité, ils posent des problèmes de diagnostic car les cliniciens ne les intègrent pas dans leur diagnostic différentiel. A cet égard, il convient de noter que% des patients de Mundy et al ont eu une pneumonie causée par des champignons Ceci souligne l’importance de se renseigner sur les voyages dans les zones endémiques de champignonsCoxiella burnetii est l’agent étiologique de la zoonose Fièvre bovine Les ovins et caprins sont les réservoirs animaux habituels de ce microbe. animaux C burnetii se localise aux glandes mammaires et à l’endomètre C burnetii est activé pendant la grossesse, atteignant des concentrations élevées dans le placenta, et au moment de la parturition l’organisme est en aérosol Quand les humains sensibles inhalent les aérosols contaminés, la fièvre Q les chiens peuvent également être infectés par C burnetii, qui peut se propager à l’homme au moment de la parturition C burnetii est endémique dans la plupart des pays, à l’exception de la Nouvelle-Zélande. Dans les études citées dans le tableau, C burnetii représentait% des cas de pneumonie à Nova. [Burnaby] est plus susceptible de causer une pneumonie dans les zones rurales que dans les zones urbaines. Cryptococcus neoformans peut provoquer une pneumonie chez les hôtes immunocompétents et immunodéprimés Parmi les hôtes immunocompétents En revanche, les patients immunodéprimés atteints d’une infection cryptococcique pulmonaire sont symptomatiques de fièvre et de toux, et ~% développent une méningoencéphalite. Le schéma radiographique comprend des nodules simples ou multiples, des infiltrats interstitiels diffus ou une consolidation alvéolaire étendue avec insuffisance respiratoire. Ce dernier modèle est plus communément vu dans pati Malgré une étude approfondie, il existe toujours un sous-groupe de patients atteints de pneumonie d’étiologie inconnue. Ainsi, même dans une étude où une bronchoscopie était pratiquée sur des patients atteints de PAC afin d’obtenir des échantillons pour la culture , un diagnostic étiologique pouvait être établi. Récemment, le coccus de Hall, un pathogène amibien, a été trouvé pour causer la pneumonie Dans la plupart des études de CAP, un petit pourcentage de patients Parmi les études énumérées dans le tableau, celles-ci allaient de% dans l’étude de Pittsburgh à% dans l’étude de Halifax Mundy et coll. et Bates et coll. ont rapporté que% et %, respectivement, de leurs patients avaient une pneumonie d’étiologie mixte Dans de tels cas, il n’est pas clair si les deux agents pathogènes provoquent la maladie simultanément ou si l’infection se produit séquentiellement, c’est-à-dire des organismes provoque une infection d’abord, ce qui permet ensuite au second agent de causer la maladieEtologie des soins infirmiers maison pneumonie acquiseTable résume les études de l’étiologie des soins infirmiers maison pneumonie S pneumoniae est le pathogène le plus souvent isolé Avec l’âge, le taux de colonisation de l’oropharynx par Augmentation des AGNR Cependant, une question importante est de savoir quel est le pourcentage de pneumonie chez les patients en maison de retraite. La macroaspiration étant fréquente chez les patients en maison de retraite, il est probable que ce groupe d’organismes est important dans les soins infirmiers. La limitation des études sur la pneumonie acquise en maison de retraite repose sur la culture d’expectorations pour établir un diagnostic étiologique, comme en témoigne le pourcentage d’infection à K pneumoniae dans l’étude de Garb et al Cela semble très élevé par rapport aux autres études citées dans le tableau et illustre le problème de dépendre des cultures d’expectorations pour faire un diagnostic étiologique

Table View largeTélécharger slideÉtiologie des soins infirmiers pneumonie acquise à domicileTable Voir grandTélécharger diapositiveÉtologie des soins infirmiers Pneumonie acquise à domicileÉtiologie de la pneumonie chez les patients atteints de MPOC D’octobre à décembre, Torres et al ont étudié des patients atteints de MPOC et de pneumonie. âge des années Un diagnostic étiologique a été fait pour% Les étiologies les plus courantes étaient S pneumoniae,% de patients; C pneumoniae,%; H influenzae,%; Espèces de Legionella,%; streptocoques viridans,%; C burnetii,%; M pneumoniae,%; et Norcardia asteroides,% Il y avait isoler chacun des autres agents microbiens, dont un était S aureus Les entérobactéries en tant que groupe représentaient% des isolatsSevere CAP La majorité des cas de CAP sont gérés en ambulatoire Cependant, la minorité de patients qui nécessitent une hospitalisation représentent un taux de mortalité significatif et pour la majorité des dépenses de santé pour la PAC Le coût et le risque de décès sont considérablement plus élevés pour les patients atteints de CAP sévère nécessitant une prise en charge à l’USI. % pour les patients en USI avec CAP dans les cohortes d’étude incluses dans la méta-analyse de Fine et al L’identification des organismes pathogènes permet un traitement approprié, mais dans une étude, elle n’a pas entraîné une amélioration du taux de survie chez les patients nécessitant une admission. à l’USI S pneumoniae est l’organisme causal le plus communément identifié chez les patients traités dans une unité de soins intensifs. Les autres agents pathogènes bactériens couramment identifiés sont: L pneumophila, H influenzae, et S aureus Cependant, tout agent causant une pneumonie peut provoquer une infection suffisamment sévère pour nécessiter des soins intensifs. Les bacilles Gram négatif aérobies et Legionella surviennent plus fréquemment chez les patients traités en soins intensifs que chez ceux traités ailleurs.

Table View largeTélécharger diapositiveÉtologie de la pneumonie acquise dans la communauté qui nécessite l’admission à une unité de soins intensifs ICUTable View largeTélécharger diapositiveEtologie de la pneumonie acquise dans la communauté qui nécessite l’admission à une unité de soins intensifs ICUBien qu’un organisme causal est plus communément identifié chez les patients CAP traités dans une unité de soins intensifs. ailleurs, un agent étiologique est identifié pour seulement ~% des patients, malgré les tests diagnostiques plus intensifs. L’aspiration de sécrétions trachéales et la bronchoscopie avec lavage broncho-alvéolaire ou prélèvement au pinceau protégé, suivie d’une culture quantitative des échantillons Patients intubés L’aspiration à l’aiguille transthoracique a également été utilisée pour le diagnostic chez des patients atteints de CAP sévère

Diagnostic

Le sujet des tests diagnostiques des patients atteints de PAC a suscité beaucoup de débats parmi les pneumologues et les spécialistes des maladies infectieuses. Les recommandations vont de tests relativement limités recommandés par les directives ATS et le comité ESOCAP de l’European Study on Community-Acquired Pneumonia à des tests plus approfondis. recommandé par l’IDSA [,,] Nous ferons des recommandations pour les investigations basées sur la sévérité de la maladie des patients. Comme la gravité de la maladie est reflétée par le site de soins choisi par le médecin, ces recommandations seront spécifiques au site.

Bureau d’enquête sur site vs Urgence Department vs ICU

Un diagnostic de CAP est souvent envisagé sur la base de la présentation initiale d’une constellation de symptômes et de signes. Une fois ceux-ci pris en compte, le médecin commande fréquemment des radiographies et des examens de laboratoire. Un certain nombre de critères cliniques, radiographiques et proposé d’identifier CAP, il est connu qu’aucun critère n’est parfaitement fiable pour le diagnostic En outre, les recommandations pour les patients jugés assez bien pour être traités sur une base ambulatoire sont différentes des recommandations pour les patients assez malades pour nécessiter une hospitalisation, soit dans un service général ou dans la figure ICU

Figure vue grandDownload slide Algorithme basé sur site pour l’investigation de la pneumonie acquise dans la communauté CAP ABG, détermination du gaz artériel; CBC et diff, complètent les numérations globulaires et différentielles; CXR, radiographie thoracique; ER, service d’urgence; Unité de soins intensifs, unité de soins intensifs; , conseillé; ±, recommandé dans certaines circonstances spécifiques; -, non recommandéFigure View largeTélécharger une diapositive Algorithme basé sur les sites pour l’investigation de la pneumonie acquise dans la communauté CAP ABG, détermination des gaz du sang artériel; CBC et diff, complètent les numérations globulaires et différentielles; CXR, radiographie thoracique; ER, service d’urgence; Unité de soins intensifs, unité de soins intensifs; , conseillé; ±, recommandé dans certaines circonstances spécifiques; -, non recommandé Au départ, il convient de noter que bien que l’importance de l’anamnèse, de l’examen physique, de la radiographie thoracique et de certains tests de laboratoire pour l’évaluation des patients suspects de CAP ait été soulignée, il est surprenant de constater valeur relative de cette approche De plus, les quelques études rapportées à ce jour sont limitées en ce sens qu’aucune n’a utilisé l’autopsie comme étalon de référence pour déterminer si une pneumonie était effectivement présente; au lieu de cela, ces études reposaient sur la radiographie thoracique ou la suspicion clinique pour déterminer la présence ou l’absence de CAP

Résultats cliniques en PAC

Les patients qui présentent de la fièvre et une nouvelle toux, des sécrétions trachéobronchiques purulentes et des anomalies respiratoires focales à l’examen physique devraient être soupçonnés d’avoir une pneumonie Une variable importante dans le bilan de cette maladie est la fiabilité d’un médecin qui obtient des informations pertinentes pour le diagnostic de CAP. À ce jour, aucune étude n’a été rapportée sur les variations inter-observateurs dans l’identification de la présence de symptômes chez les patients atteints de PAC , bien que des différences significatives aient été observées dans plusieurs études épidémiologiques d’autres maladies respiratoires la variation a donné lieu à l’élaboration de questionnaires normalisés pour certaines maladies respiratoires, mais on ne dispose pas actuellement de questionnaires pour documenter les symptômes des infections respiratoires aiguës. On ignore également la fiabilité des signes physiques dans le diagnostic de la PAC. studie Dans une étude portant sur la variabilité interobservateur, les médecins ont pratiqué des examens physiques sur des patients atteints d’une maladie respiratoire, dont l’accord avait varié en fonction de la conclusion physique recherchée. L’accord était plus probable en ce qui concerne la présence ou l’absence. Sur la base des résultats de l’examen physique seul, le diagnostic de pneumonie a été correctement fait par moins de% des examinateurs Dans une autre étude conçue pour étudier la capacité de médecins pour détecter des anomalies auscultatoires sur la base d’anomalies radiographiques, un accord interobservateur a été noté dans seulement% des cas, et cela a diminué à% lorsque la présence de râles crépitants a été étudiée . peuvent être traités comme des patients ambulatoires et qui doivent être hospitalisés n’a pas non plus n systématiquement étudié Une étude portant sur l’importance des résultats de l’examen physique a été rapportée par Fine et al . Elle a été conçue pour identifier les patients atteints de CAP qui présentaient un faible risque de décès quelques jours après leur présentation; c’est-à-dire, les patients à faible risque qui seraient de bons candidats pour le traitement ambulatoire Cette grande étude incluait à la fois des cohortes de dérivation et de validation.Dans le bras de dérivation, un certain nombre de valeurs ont été identifiées par analyse multivariée. L’âge, le sexe, la présence d’une maladie concomitante et les anomalies observées lors de l’examen physique et des études de laboratoire et radiographiques. Sur la base de ce score, les patients ont été stratifiés en fonction de la sévérité de la maladie. L’admission aux soins intensifs et l’hospitalisation subséquente ont été comparées. Les anomalies d’examen physique utilisées dans ce système de notation étaient les suivantes: tension artérielle systolique & lt; mm Hg; fréquence cardiaque ≥ battements par minute; fréquence respiratoire spontanée ≥ respirations par minute; une température buccale de <1 ° C ou> ° C; Le système de notation a ensuite été validé dans un autre grand groupe de patients CAP L’utilité d’un tel système de notation pour déterminer qui doit être admis reste à déterminer, mais une étude récente a suggéré que bien que le nombre de patients à faible risque hospitalisés L’évaluation des antécédents cliniques et l’examen physique constituent le fondement de l’évaluation et sont donc obligatoires pour tous les patients, malgré ces limites. III

Radiographies thoraciques

Les radiographies thoraciques sont fréquemment prescrites lorsque des patients sont suspectés de pneumonie. Il a été suggéré de trouver des infiltrats nouveaux ou évolutifs associés à d’autres anomalies cliniques et biologiques pour identifier les patients atteints de pneumonie. Une radiographie pulmonaire est parfois utile pour identifier une étiologie spécifique. peut également identifier des marqueurs pour un cours plus complexe infiltrats multilobaires, épanchements parapneumoniques ou suggérer des étiologies alternatives, par exemple, carcinome bronchique Cependant, il est apprécié qu’un certain nombre d’étiologies infectieuses et non infectieuses peuvent présenter une image radiographique indiscernable de l’image pour la pneumonie. l’opinion a varié en ce qui concerne l’utilisation de la radiographie thoracique postéro-latérale et latérale chez les patients atteints de CAP suspectée cliniquement; certaines déclarations consensuelles suggèrent qu’une radiographie thoracique soit obtenue pour tous les patients suspects de CAP, mais d’autres déclarations ne sont pas si définitives Bien que l’utilisation de radiographies pulmonaires pour diagnostiquer la pneumonie a été étudiée en ce qui concerne les patients recevant une ventilation mécanique , une seule étude a évalué sa capacité à détecter les infiltrats pulmonaires chez les patients suspectés d’avoir une PAC Cette étude a inclus des patients traités à l’hôpital ou en ambulatoire et présentant des symptômes cliniques de CAP. Les radiographies thoraciques ont révélé des infiltrats pulmonaires chez les patients%, alors que HRCT a détecté des infiltrats chez ces patients et chez un autre patient hospitalisé. et ambulatoires; Même chez les patients chez qui les infiltrats ont été notés sur les radiographies thoraciques, HRCT détecté infiltrats supplémentaires dans tous les HRCT était presque deux fois plus probable que la radiographie thoracique pour détecter les infiltrats dans les lobes supérieurs, lobes inférieurs et lingula Malheureusement, l’importance de la sensibilité améliorée du HRCT n’a pas été étudié; Cette sensibilité améliorée a-t-elle fait la différence dans la prise en charge ou l’issue des cas? Reste à savoir si la radiographie thoracique est sensible à la détection d’un infiltrat, il y a au moins des questions supplémentaires sur le rôle des radiographies thoraciques CAP: dans quelle mesure les radiographies thoraciques sont-elles précises et quand faut-il ordonner une radiographie thoracique? L’exactitude des interprétations des radiographies thoraciques des patients présentant des symptômes de PAC a été étudiée par des tables d’études et Les patients ont été Les études ont révélé que la sensibilité globale de la détection des infiltrats par les radiologistes variait de% à%, mais que la sensibilité diminuait lorsque les résidents ou les étudiants en médecine lisaient les mêmes radiographies thoraciques. les interprétations des radiologues et de la poitrine Les médecins ont trouvé que la sensibilité était similaire:% et%, respectivement Dans les études seules, la spécificité était étudiée, et elle était rapportée en% et%, indépendamment de l’expérience. Ces résultats sont similaires à ceux d’autres études

Table View largeTélécharger la diapositive Variabilité de l’observateur dans l’interprétation des radiographies thoraciques pour les patients atteints de pneumonie acquise en communautéTable View largeTélécharger la diapositive Variabilité de l’observateur dans l’interprétation des radiographies thoraciques pour les patients atteints de pneumonie communautaire

Table View largeTéléchargement de diapositives Variabilité de l’observateur dans l’interprétation des radiographies thoraciques de patients atteints de pneumonie communautaire CAPTable View largeTéléchargement de diapositives Variabilité de l’observateur dans l’interprétation des radiographies thoraciques de patients atteints de pneumonie communautairePour tenter de réduire le recours à la radiographie thoracique inutile, plusieurs auteurs ont développé Dans l’étude rétrospective et les études prospectives qui ont été rapportées, la présence d’infiltrats chez les patients présentant des symptômes cliniques a été ressentie pour confirmer les tableaux CAP et les critères utilisés variaient considérablement parmi les patients ayant présenté des symptômes respiratoires. les études, mais les études ont inclus une table de dérivation et une table de validation, et dans les études, les règles de prédiction ont été développées avec une bonne sensibilité mais généralement une table de spécificité réduite. Dans une étude de dérivation / validation, Singal et al. NT était au moins aussi bon que les règles de prédiction

Tableau View largeTélécharger la lameRègles de prescription pour quand ne pas commander radiographies thoraciques développement de critères de faible rendement pour les patients atteints de pneumonie communautaire CAPTABLE View largeTélécharger slideRédiction règles pour quand ne pas commander des radiographies thoraciques développement de critères à faible rendement pour les patients atteints de pneumonie communautaire CASQUETTE

Tableau View largeTélécharger diapositiveSensibilité et spécificité des règles de prédiction pour quand ne pas commander radiographies thoraciques développement de critères à faible rendement pour les patients atteints de pneumonie communautaire CAPTABLE View largeTélécharger diapositiveSensibilité et spécificité des règles de prédiction pour quand ne pas commander des radiographies thoraciques développement de faible rendement critères pour les patients atteints de pneumonie communautaire

Diapositive Règles de prescription pour commander une radiographie thoracique chez des patients atteints de pneumonie acquise en communauté CAPTable View largeTéléchargement Règles de restriction pour commander une radiographie thoracique chez des patients atteints de pneumonie acquise en communauté CAPLe succès des règles de décision développées par les études prospectives par rapport au rapporté par Emerman et al Dans cette étude, Emerman et al ont comparé la précision de chacune des règles de prédiction avec une cohorte de patients se présentant à un service d’urgence ou de consultation externe. Globalement, la prévalence de la pneumonie dans cette étude était de% les règles de décision allaient de% à%, et la spécificité variait de% à%, tandis que le jugement clinique était% sensible et% spécifiqueRecommandation Dans la plupart des cas, la radiographie pulmonaire est recommandée pour l’évaluation de routine d’un patient suspecté de pneumonie II. de la radiographie thoracique est que le diagnostic de la pneumonie est str engénie mais non confirmée par la présence d’un infiltrat Occasionnellement, des informations concernant l’étiologie et le pronostic peuvent être obtenues et des diagnostics alternatifs peuvent être envisagés. Cependant, le panel se rend compte que dans certains cas une radiographie thoracique pourrait ne pas être obtenue; par exemple, lorsque le patient se trouve dans une maison de retraite ou lorsque l’accès à l’équipement radiographique est limité. Le comité reconnaît que, dans ces circonstances, un essai de thérapie empirique sans confirmation radiographique du diagnostic est une approche raisonnable. confirmant la pneumonie, il est moins sensible que les IRSC pour détecter les infiltrats pulmonaires, mais la signification de cette observation reste à déterminer II La variabilité inter-observateur de la sensibilité des radiographies des radiographies pulmonaires varie de% à% mais s’améliore par rapport à la formation Bien que plusieurs règles de prédiction aient été élaborées pour aider les médecins à réduire les ordonnances de radiographies pulmonaires, ces règles ne semblent pas meilleures que le jugement clinique II.

Tests de laboratoire

Aucune étude à ce jour n’a identifié de manière prospective les tests de laboratoire à commander pour les patients présentant une PAC. La seule grande étude de dérivation / validation de l’importance relative des tests de laboratoire a été rapportée par Fine et al . : hématocrite, & lt;%; glucose, ≥ mg / dL; sodium, & lt; mmol / L; azote uréique sanguin, ≥ mg / dL; À moins que des données cliniques ou radiographiques ne suggèrent des facteurs de risque de mauvais pronostic, l’évaluation systématique en laboratoire des patients ambulatoires suspectés d’avoir un CAP n’est pas nécessaire. III Une fois que le patient a été dirigé vers le service des urgences les constatations cliniques et radiographiques, les déterminations du nombre total de globules sanguins, les niveaux d’électrolytes, la fonction hépatique, la fonction rénale et la saturation en O sont recommandées. Figure Les anomalies significatives identifiées par ces examens de laboratoire ont été notées comme facteurs de risque. ont été utilisés dans la règle de prédiction développée par Fine et al et ont été validés prospectivement pour le risque de mortalité Le panel recommande que ces tests soient systématiquement effectués pour tous les patients référés au service d’urgence comme moyen d’évaluer la gravité de la maladie. le besoin d’hospitalisation Il n’y a pas de preuve à su Ces études sont utiles pour l’évaluation systématique des patients dans tout autre milieu clinique, comme un cabinet de médecin ou un foyer de soins. De plus, le comité recommande que les taux sanguins artériels soient pris en compte chez les patients atteints de broncho-pneumopathie chronique obstructive. L’évaluation de la saturation n’informera pas le médecin de l’insuffisance respiratoire hypercapnique. III Si le patient n’a pas de facteurs de risque spécifiques pour un cours compliqué ou le décès et qu’il n’y a pas d’autres raisons d’admission à l’hôpital, le médecin choisira probablement un traitement empirique. département d’urgence

Enquêtes microbiologiques

Il y a de nombreux avantages à déterminer un pathogène étiologique spécifique, y compris la capacité de sélectionner le médicament optimal; réduire l’abus d’antibiotiques en termes de coût, de résistance et de réactions indésirables aux médicaments; Malheureusement, la réalité de la pratique clinique actuelle est que, malgré des tests de diagnostic approfondis et exhaustifs, même lorsqu’ils sont menés dans des centres médicaux intéressés par des maladies infectieuses. l’épidémiologie de la pneumonie, un agent étiologique spécifique ne sera pas trouvé dans un tiers à la moitié des cas [,,] À l’exception possible des résultats de la coloration Gram des expectorations, les informations obtenues deviennent disponibles seulement après les décisions les plus importantes concernant les antimicrobiens. Bien que des études évaluant l’impact direct des tests diagnostiques sur les résultats cliniques n’aient pas été effectuées, un ensemble de preuves est en train d’émerger que la connaissance du pathogène pourrait ne pas affecter les résultats cliniques. Antibiotiques initialement efficaces contre les pathogènes cibles associée à de meilleurs résultats, mais l’identification des pathogènes h aucun effet bénéfique sur le résultat L’identification de l’organisme après le choix initial incorrect de la thérapie empirique et la correction subséquente du traitement pour couvrir le pathogène incriminé ne semble pas affecter le résultat Woodhead et al ont trouvé que dans la pratique clinique courante par opposition à Des études diagnostiques prospectives conduites avec soin, des agents pathogènes responsables sont trouvés dans ~% des cas, et les résultats de ces investigations conduisent à un changement de traitement dans <% des cas Ils ont conclu que l'examen microbiologique systématique de tous les adultes admis à l'hôpital était La coloration et la culture de la souche de Grum Plusieurs difficultés potentielles surviennent lorsque l'examen systématique des expectorations révèle la présence d'organismes pathogènes Dans de nombreux cas, un échantillon ne peut tout simplement pas être obtenu, surtout chez les personnes âgées. de l'échantillon est souvent inadéquat, surtout s'il est pris régulièrement par le personnel infirmier. le transport au laboratoire est nécessaire et l'identification d'un échantillon adéquat. cellules épithéliales squameuses par champ de faible puissance [SECs / lpf] nécessite un personnel correctement formé Il existe une variabilité interobservateur considérable dans l'évaluation des taches de Gram expectorations , et bien que de nombreux cliniciens ont promu la valeur des taches de Gram, le rôle de cette Le test reste controversé Même ses partisans ont recommandé que le traitement des patients gravement malades ne soit pas retardé s'il est difficile d'obtenir des échantillons Une méta-analyse récente a évalué la sensibilité et la spécificité de la coloration de Gram des expectorations pneumococciques pneumonie Les chercheurs ont trouvé des articles qui répondaient à des critères d'admissibilité prédéterminés [,, -] Ils comprenaient la possibilité de créer un tableau × des vrais positifs, des vrais négatifs, des faux positifs et des faux négatifs. si les critères d'inclusion et d'exclusion étaient explicites; si la variabilité interobservateur et intra-observateur a été évaluée; si le résultat de la coloration de Gram était la variable de résultat primaire; Ils ont conclu que la sensibilité de la coloration de Gram des expectorations variait de% à%, en gardant à l'esprit que la culture des expectorations était la référence pour la majorité des études. Spécificité variait de% à% dépendait de l'interprète du test ainsi que de la population étudiée Aucune estimation unique de sensibilité ou de spécificité n'a pu être atteinte, et les auteurs ont averti que son utilisation dans la pratique clinique générale pourrait être dangereuse.Notre propre revue de la littérature, y compris la méta-analyse Selon la méta-analyse, des données supplémentaires ont été obtenues auprès des auteurs de ces études lorsque la sensibilité et la spécificité n'ont pas pu être calculées à partir des données. dans les articles originaux Ces valeurs ont été utilisées dans le tableau

Tableau View largeTélécharger slideCaractéristiques des études de la valeur de l’expectoration Gram coloration pour les patients atteints de pneumonie communautaire CAPTable View largeTélécharger slideCaractéristiques des études de la valeur de l’expectoration Gram coloration pour les patients atteints de pneumonie communautaire-PAC

Tableau View largeDownload slideCaractéristiques des études de la valeur de l’expectoration Gram coloration pour les patients atteints de pneumonie communautaire CAPTable View largeTélécharger slideCaractéristiques des études de la valeur de l’expectoration Gram coloration pour les patients atteints de pneumonie communautaire CAPOf les études incluses dans la méta-analyse, La plupart des investigateurs ont étudié des patients consécutifs admis sur une période donnée dans une seule institution. Dans de nombreux cas, l’établissement était un hôpital d’anciens combattants ou de comté, suggérant que la population de patients était relativement uniforme mais peut ne pas être représentative de toute la population. Dans un peu plus de la moitié des études, les investigateurs ne contrôlaient pas l’administration préalable d’antibiotiques. Dans les études, l’interpréteur de coloration de Gram était aveugle aux résultats de référence. Dans la plupart des cas, l’étalon était une culture d’expectoration, bien que la norme était une culture de transtrach L’hémoculture était la norme de référence dans la seule étude, dans laquelle tous les patients avaient une pneumonie pneumococcique bactériémique. Une définition claire d’une coloration de Gram positive a été donnée dans seulement la moitié des études. La coloration de Gram de l’expectoration avait une sensibilité de <%, indiquant que près d'un tiers des patients avaient une coloration de Gram faussement négative. Lorsque seulement un technicien de laboratoire examinait le frottis, la sensibilité était moindre, allant de% à%. Rein et al ont examiné des souches de Gram de crachats chez des patients consécutifs atteints de pneumonie et ont trouvé que différents critères d'interprétation d'une coloration de Gram positive altéraient les caractéristiques du test de manière assez spectaculaire Tableau La sensibilité variait de% à%, selon les définitions utilisées Par exemple, si la présence de diplocoques gram-positifs de toute forme définie la présence de S pneumoniae, puis la coloration de Gram était% sensible pour le diagnostic. D'autre part, si des diplocoques en forme de lancette au sein d'une flore d'organismes principalement gram-positifs ont été trouvés, la sensibilité est tombée à 0% , selon la définition d'un «étalon-or» Comme dans la plupart des tests de diagnostic, lorsque la sensibilité a augmenté, la spécificité a diminué

Tableau View largeTélécharger slideTest caractéristiques de l’expectoration Gram coloration pour les patients atteints de pneumonie communautaire CAP, selon différents critères de diagnosticTable View largeTélécharger slideTest caractéristiques de l’expectoration Gram coloration pour les patients atteints de pneumonie communautaire acquise CAP, selon différents critères de diagnosticPeut-être le mieux conçu et Dans une étude multicentrique prospective, le personnel de maison et le personnel de microbiologie ont préparé une coloration de Gram pour chaque cas de pneumonie impliquant des patients. Deux microbiologistes de haut niveau, aveugles aux cas cliniques, ont évalué les taches. détermination de l’agent étiologique sur la base de leur interprétation de la coloration de Gram et / ou le pathogène identifié par la culture des expectorations, l’hémoculture, ou la sérologie a été la «norme d’or» Détection des pneumocoques par les agents de la maison interprétation de la coloration de Gram en tant qu’étalon de référence mais seulement% en termes de détection de H influenzae Avec l’évaluation microbiologique en tant qu’étalon de référence, la sensibilité est tombée à% Il y avait un pourcentage de faux positifs pour la détection des pneumocoques La taille de l’étude excluait toute Dans la cohorte initiale de patients évalués, le% n’a pas pu produire d’expectoration et le% n’a pas préparé de spécimen par les agents de la maison. Malgré la nature prudente de cette étude, une coloration de Gram préparé pour <% des patients et a été correctement mis en œuvre pour moins de la moitié En outre, même lorsque seul l'organisme a été identifié, les agents de la maison encore sélectionné & gt; Même si les enquêteurs ont conclu qu'une formation plus rigoureuse des agents internes est nécessaire pour mieux utiliser ce test, une conclusion plus réaliste serait peut-être que les caractéristiques de test de la coloration de Gram excluent la possibilité d'une antibiothérapie. augmentation de son utilisationCes études ont examiné les caractéristiques des colorants de Gram chez les patients suspects de pneumonie à pneumocoque. La nature même de la coloration de Gram favoriserait l'identification des pneumocoques par rapport aux autres organismes en raison des fortes caractéristiques de coloration de ces bactéries. document, pour la plupart, n'a même pas essayé d'examiner le rôle de coloration de Gram dans l'identification d'autres organismes En particulier, la sensibilité des taches de Gram pour l'identification des organismes Gram négatif est inconnue mais presque certainement inférieure à celle pour l'identification de S pneumoniae Il est important de noter qu'un satisfacto Dans la plupart des études, la définition correcte d'une coloration de Gram positive n'a pas été utilisée. Enfin, les implications cliniques et financières de Un diagnostic incorrect basé sur les résultats de coloration de Gram n'a pas été examiné. Cultures de sang Des échantillons de culture hématologique sont prélevés sur la plupart des patients hospitalisés en CAP et la littérature traitant de leur utilisation se concentre sur les questions suivantes: Quel pourcentage de patients La présence d'une bactériémie est cliniquement pertinente pour modifier l'antibiothérapie ou prédire le pronostic des résultats. Tout d'abord, quel est le pourcentage de patients atteints de CAP qui ont une bactériémie? Presque tous les rapports sur une grande série de patients atteints de PAC décrivent la valeur diagnostique des cultures de sang Dans une revue de CAP, Marrie a déclaré que% -% de tous les patients admis auront des résultats d'hémocultures positifs et qu'un pneumocoque représente% des cas de bactériémie De même, Bartlett et Mundy ont examiné des séries de CAP et ont rapporté que% des patients admis à l'hôpital avaient une bactériémie, avec pneumocoques Les autres études, examinées ci-dessous, ont révélé des pourcentages similaires, bien que le pourcentage de celles dont la culture est positive soit plus élevé chez les patients gravement malades et les patients qui n'ont pas reçu d'antibiotiques avant l'hospitalisation.

Dans une étude portant sur des patients se présentant à un service d’urgence, l’incidence des bactériémies dues à toutes les causes chez les patients non admis était de%, et seuls les patients dont les résultats étaient positifs avaient été modifiés par les données de culture Parmi les patients admis, les résultats varient en fonction de la population étudiée et de la fréquence d’administration antérieure d’antibiotiques chez une série de patients, dont% dans les maisons de retraite et% ayant besoin d’une ventilation mécanique,% de bactériémie et% de S pneumoniae Le même chercheur principal a rapporté une série de patients, avec une bactériémie survenant en% L’une des plus grandes études de la PAC était l’évaluation de l’Ohio des patients admis dans tous les hôpitaux dans les comtés de l’Ohio sur une période de Le nombre total de patients présentant une bactériémie était de%, bien que seuls les patients étudiés D hémocultures pratiquées, donnant un taux de positivité de% L’incidence de bactériémies pneumococciques était de% chez les personnes n’ayant pas pris d’antibiotiques avant l’admission et de% chez celles ayant pris des antibiotiques avant leur admission.De même, dans une étude israélienne des patients admis, l’incidence de bactériémie était de% , mais il a augmenté à% parmi ceux qui ne prenaient pas d’antibiotiques avant l’admission et était seulement% parmi ceux qui prenaient des antibiotiques au moment de l’admission Dans une étude américaine, l’incidence des bactériémies était de%. avec des hémocultures positives Une autre étude américaine a montré une hémoculture positive chez les patients atteints de CAP hospitalisés, qui comprenaient à la fois des patients séropositifs et des patients séronégatifs. Dans chaque groupe, l’incidence de bactériémie était la même% pour le VIH -négatif et% pour les patients séropositifs Dans les deux groupes, S pneumoniae représentait ~% des hémocultures positives, mais% des gram-négati Dans d’autres études européennes, l’incidence de la bactériémie était légèrement plus élevée. Dans une étude sur des patients hospitalisés, des hémocultures ont été pratiquées et% si ces patients présentaient une bactériémie; Un pneumocoque a été trouvé chez% de ces patients Dans une autre étude, des épisodes de PAC en Allemagne, des hémocultures ont été effectuées et% étaient positifs Lorsque les patients CAP admis en réanimation ont été évalués, l’incidence de bactériémie Par exemple, dans un groupe de ces patients, avait bactériémie%, avec pneumocoques présents dans% de ces patients, staphylocoques dans, et les organismes gram-négatifs dans Dans une autre série, de patients avec CAP hospitalisé aux soins intensifs, sang les cultures ont été réalisées pour, et% étaient positives, avec le pneumocoque responsable des organismes positifs pour les résultats positifs Dans une autre série de PAC sévères, des patients% avaient une bactériémie, le pneumocoque étant responsable des épisodes présent, quels sont les organismes les plus communément identifiés D’après la discussion précédente, il est clair que l’organisme le plus couramment identifié chez les patients atteints de CAP bactériémique est le pneumocoque, mais les taux de La bactériémie peut être significative chez les patients gravement malades admis en réanimation L’incidence élevée de pneumocoques chez les patients bactériémiques pourrait refléter des possibilités: le pneumocoque est l’agent le plus couramment associé à la PAC et donc la bactériémie avec cet organisme devrait être commune ou possible, un pourcentage plus élevé Les cas d’infection pneumococcique chez les patients atteints de PAC sont bactériémiques que chez les autres patients. Cette dernière possibilité est difficile à établir, car il existe d’autres méthodes que l’hémoculture comme la culture des expectorations pour diagnostiquer une infection pneumococcique, mais pour d’autres organismes, les cultures d’expectorations. En général, la plupart des études ont montré qu’un plus grand pourcentage de patients atteints de pneumonie pneumococcique ont une bactériémie que les patients atteints de PAC causée par d’autres pathogènes. Dans l’étude de Marston et al , il y avait des patients avec pneumonie à pneumocoque probable ou possible, et% étaient bactériémiques; en comparaison, une bactériémie a été notée chez% des patients infectés par H influenzae,% des patients infectés par des organismes Gram négatif, et% des patients infectés par S. aureus. Fang et al. ont signalé une bactériémie chez% des patients atteints de pneumonie pneumococcique, une proportion significativement plus élevé que celui lié à d’autres étiologies bactériennes Mundy et al ont trouvé une bactériémie pour accompagner l’infection pneumococcique chez% des patients séronégatifs et chez% des patients séropositifs pour le VIH ; Par contre, seul un% des patients infectés à Gram négatif était bactériémique. Dans une étude israélienne, la pneumonie pneumococcique a été diagnostiquée par sérologie et par d’autres moyens, et seul un pourcentage de patients présentant une infection pneumococcique présentait des hémocultures positives. ]

Dans une étude,% des patients ayant une infection pneumococcique étaient bactériémiques, alors que% des patients infectés par S aureus et% des patients infectés par des germes entériques à Gram négatif étaient bactériémiques . En dépit du fait que le pneumocoque soit l’organisme bactériémique dominant, une étude a rapporté une incidence élevée de bactériémie à K pneumoniae chez les patients alcooliques, parmi lesquels cet organisme Dans cette étude, les alcooliques avec CAP ont été évalués et% avaient des hémocultures positives, avec K pneumoniae et le reste à pneumocoque. Les patients avec bactériémie K pneumoniae sont tous morts, généralement assez rapidement, malgré des soins intensifs. La bactériémie a une pertinence clinique Une étude a rapporté un taux de mortalité de% dans une population mixte de patients s avec bactériémie pneumococcique , et un autre a rapporté un taux de% parmi les patients nécessitant des soins intensifs Dans l’étude impliquant des patients, la mortalité était de% parmi les personnes âgées & lt; années,% parmi les personnes âgées, et% parmi les personnes âgées & gt; Dans une série de patients atteints de bactériémie pneumococcique, le taux de mortalité était de% et augmentait avec l’âge Ces taux de mortalité sont plus élevés que ceux observés chez tous les patients atteints de CAP, ce qui signifie que la bactériémie affecte négativement le pronostic. examiné les facteurs pronostiques pour les patients atteints de PAC, la bactériémie n’est pas toujours apparue en tant que facteur Il est probable que la réponse systémique à la bactériémie, et pas seulement la positivité de l’hémoculture, est un déterminant plus important des résultats. Dans une étude, le taux de mortalité associé à un deuxième épisode de cette infection chez les patients était de%, généralement parce que la bactériémie récurrente était souvent un signe d’immunosuppression De même, chez les patients séropositifs pour le VIH avec bactériémie pneumococcique , la mortalité était de%, comparée à% parmi ceux sans infection VIH Test diagnostique de S pneumoniae À l’époque de la pré-pénicilline, S pneumoniae était impliqué dans ~% des patients avec une CAP suffisamment sévère pour nécessiter une hospitalisation Il représentait ~% des cas rapportés dans les publications traitant de la PAC de et pour ~% de tous les cas de pneumonie bactériémique [ ] Néanmoins, le rendement de S pneumoniae des sécrétions respiratoires a été relativement faible ces dernières années, pour des raisons qui n’ont pas été entièrement identifiées. En général, de nombreuses autorités concluent que le principal problème de pneumonie pneumococcique est faux-négatif plutôt que faux-positif. Le diagnostic étiologique de la PAC causée par S pneumoniae peut être catégorisé comme défini, probable ou possible, selon les critères décrits par Marston et al Le diagnostic est considéré comme définitif si un patient présente un syndrome clinique compatible et S pneumoniae est récupéré à partir d’un échantillon non contaminé de sang, de liquide pleural, d’un prélèvement transthoracique, d’un prélèvement transtrachéal ou d’un infest métastatique Le diagnostic de pneumonie pneumococcique est considéré comme probable s’il existe un syndrome clinique compatible, ainsi que la détection d’organismes typiques associés à des leucocytes poly-morphonucléaires par une coloration de Gram des sécrétions respiratoires et / ou la récupération de S pneumoniae dans au moins croissance & gt; La coloration de Gram dépend de la reconnaissance des diplocoques à Gram positif en forme de lancette comme organismes prédominants, de préférence dans un champ présentant un grand nombre de PMN [,,,,, ] La spécificité de cette découverte est augmentée avec un test de Quellung positif et / ou une culture positive pour cet organisme. La culture de S pneumoniae à partir d’expectorations expectorées ne doit être tentée que lorsque les échantillons satisfont des critères arbitrairement admis par criblage cytologique; le meilleur résultat selon la corrélation avec l’aspiration transtrachéale est & lt; SECs / lpf Le seuil de «signification» pour les cultures quantitatives est le micro-organisme pour les expectorations expectorées, les organismes / mL pour les échantillons bronchoscopiques et à brosse protégée et les microorganismes / mL pour les échantillons de lavage broncho-alvéolaire. Le diagnostic de pneumonie pneumococcique est considéré comme possible si les conditions ci-dessus pour une infection probable ne sont pas complètement remplies De nombreux centres ont utilisé diverses méthodes pour détecter le polysaccharide pneumococcique dans les sécrétions respiratoires et autres fluides corporels pour soutenir le diagnostic de pneumonie pneumococcique. Ces méthodes comprennent la contreimmunoélectrophorèse, l’agglutination au latex, l’immunofluorescence et l’EIA. sont parfois favorisés, leur coût, les exigences de temps, et le manque relatif de sensibilité et de spécificité sont des limitations majeures

Recommandations pour l’étude microbiologique de la PAC

Sputum Gram coloration et culture Pour la majorité des patients traités en ambulatoire, aucune investigation microbiologique spécifique n’est recommandée. II La coloration directe des expectorations peut être un diagnostic pour les infections causées par Mycobacterium species, Legionella species, P carinii et les champignons endémiques. l’utilisation de ces tests pour les patients individuels risque d’exposition, résidence dans la zone d’endémicité, tableau clinique compatible La suspicion d’infection pneumococcique et l’utilisation de la coloration de Gram comme outil de diagnostic rapide peuvent être particulièrement utiles dans les régions où la résistance pneumococcique est importante. Les choix thérapeutiques empiriques initiaux peuvent changer. Pour les patients admis dans un service hospitalier, le panel recommande d’effectuer une coloration et une culture des expectorations Gram avant l’administration d’un antibiotique, s’il est possible de s’assurer qu’il existe un échantillon adéquat. SECs / lpf sur le dépistage cytologique, évaluation rapide au sein de la production de l’échantillon et interprétation par un personnel correctement formé II Le traitement ne doit pas être retardé pour les patients gravement malades s’il est difficile d’obtenir un échantillon adéquat. un effort plus concerté pour obtenir des sécrétions des voies respiratoires inférieures est recommandé. III Comme ces patients sont étroitement surveillés et peuvent être intubés, il est plus probable qu’un échantillon interprétable sera obtenu. Cultures de sang Le panel recommande d’effectuer des hémocultures pour tous les patients hospitalisés IISérologie Le panel recommande de ne pas effectuer de sérologie dans le cadre de la prise en charge de routine du CAP II. Ces tests ne sont généralement pas utiles dans la prise en charge précoce du CAP car la détermination des titres aigus et convalescents est requise ne sont ni sensibles ni spécifiques pour la détermination de l’infection par M pneu Moniae et ne sont pas recommandés II La réponse sérologique aux espèces de Mycoplasma, Chlamydia et Legionella prend habituellement des semaines après que les symptômes se produisent, qui réduit la valeur de ces investigations, excepté des buts épidémiologiques. Le test d’antigène urinaire de Legionella de la prise en charge de routine de la PAC sévère, en particulier lorsque les patients sont admis en unité de soins intensifs II Ce test identifie uniquement le sérogroupe I de Legionella pneumophila, qui est le sérogroupe le plus courant causant une maladie clinique. [Un test d’antigène urinaire négatif n’exclut pas le diagnostic, en particulier s’il est provoqué par des organismes autres que le sérogroupe L pneumophila, mais un test positif est le diagnostic des sondes d’ADN et d’amplification de l’infection. Ces outils sont rapidement développés pour aider les cliniciens. diagnostic rapide et précis des pathogènes problématiques tels que C pneumoniae et M pneumoniae Ces organismes peuvent être identifiés rapidement à partir d’un seul écouvillon de gorge Cependant, le rôle de ces nouveaux outils est à l’étude, et les recommandations ne peuvent être faites avant que les propriétés d’essai de ces nouveaux outils aient été clarifiées

Thoracentèse

Le panel recommande une thoracocentèse diagnostique pour tout patient suspecté d’avoir un CAP chez qui une collecte significative & gt; mm d’épaisseur sur la vue en décubitus latéral du liquide pleural est noté II L’incidence d’épanchement pleural associé à la pneumonie varie de% à%, et il est plus fréquent chez les patients pneumococciques Patients qui se présentent plus tard au cours de la pneumonie et ceux qui sont bactériémiques sont plus susceptibles d’avoir un épanchement parapneumonique Les anaérobies sont la cause la plus fréquente d’empyème franche, seul ou en conjonction avec des aérobies Patients avec pneumonie pneumococcique et épanchements parapneumoniques, même avec une bactériologie positive du liquide pleural, ont une réponse relativement bonne à la thérapie antimicrobienne et peuvent ne pas nécessiter de drainage du liquide pleural

Des procédures invasives

Le comité ne recommande pas l’utilisation systématique de tests invasifs pour les patients suspects de CAP II. Il peut y avoir des circonstances particulières où la bronchoscopie, le lavage broncho-alvéolaire, le brossage des spécimens protégés ou l’aspiration percutanée peuvent être utiles, comme chez les patients atteints de pneumonie fulminante ou parmi ceux qui ne répondent pas à un cours standard de traitement antimicrobien, mais c’est exceptionnel

Traitement

Les lignes directrices canadiennes les plus récentes pour le traitement de la PAC chez les adultes immunocompétents ont été publiées dans Ces documents et d’autres similaires adoptés par l’ATS et l’IDSA étaient axés sur des recommandations thérapeutiques fondées sur la présence ou l’absence de comorbidités et la gravité de la maladie. Ces lignes directrices ont été bien accueillies parce qu’elles ont fourni au médecin praticien une approche rationnelle et gérable de la sélection initiale des antimicrobiens pour le traitement empirique de ce traitement commun. condition Cependant, un certain nombre de développements importants qui ont eu lieu depuis ces publications antérieures ont eu un impact important sur nos décisions concernant la gestion des CAP. Dans la présente actualisation, l’impact de ces développements est pris en compte: analyse de décision pour hospitalisation ou soins intensifs; pertinence clinique de la résistance émergente chez les pathogènes respiratoires, en particulier S pneumoniae résistant à la pénicilline et aux macrolides; la disponibilité de macrolides de nouvelle génération et d’antibiotiques fluoroquinolones de nouvelle génération; et l’opportunité et la faisabilité de la thérapie antimicrobienne séquentielle iv-orale

Décision d’hospitaliser

La décision d’hospitaliser un patient avec CAP dépend de nombreuses variables, notamment la gravité de la maladie, les maladies associées et d’autres facteurs pronostiques, l’adéquation du soutien à domicile et la probabilité de conformité. Plusieurs systèmes de scores et règles de prédiction ont été testés. Avoir des valeurs prédictives positives et négatives adéquates pour déterminer le site optimal de soins ou le besoin de soins intensifs. L’évaluation physiologique et de santé chronique aiguë APACHE II est l’indice de score le plus largement accepté pour estimer le risque de décès chez les patients en soins intensifs. la sévérité d’une douzaine d’examens physiques et d’indices de laboratoire, l’âge et les problèmes de santé sous-jacents, et le score total est corrélé avec le risque de décès dans un large éventail de catégories de maladies, y compris l’insuffisance respiratoire due à l’infection. CAP, y compris le score physiologique aigu APS et la physio aiguë simplifiée score logique SAPS Bien qu’ils soient corrélés à la mortalité et qu’ils soient utiles pour comparer la gravité de la maladie et le résultat du traitement entre différentes cohortes de patients, ils sont difficiles à utiliser et leur sensibilité et leur spécificité ne sont pas appropriées pour la prise de décision. patients individuelsFine et al ont conçu un système de notation pour prédire le risque de décès chez les patients atteints de PAC. Cette règle de prédiction clinique, basée sur l’âge, la comorbidité, les résultats cliniques et les examens de laboratoire, a été validée avec des données provenant de patients atteints de CAP Ces indices sont utiles pour estimer la mortalité de groupes de patients et ont été utiles pour identifier les patients atteints de CAP qui doivent être hospitalisés ou qui peuvent être évacués sans risque de l’hôpital . le développement de voies critiques pour la gestion de la PAC dans le cadre institutionnel

Figure Vue largeTélécharger Diapositive Système de notation de gravité de la maladie spécifique à la pneumonie et facteurs associés à la décision d’admettre un patient atteint de pneumonie communautaire à l’hôpital modifié à partir de Figure Vue largeTélécharger DiapositiveSystème de notation de gravité de la maladie spécifique à la pneumonie et les facteurs associés à la décision d’admettre un patient atteint de pneumonie communautaire à l’hôpital modifié de Auble et al ont passé en revue les études des dernières années qui ont utilisé des analyses multivariées pour identifier les prédicteurs indépendants d’effets indésirables chez les patients Parmi celles-ci, seule la règle de prédiction clinique PORT de l’équipe de recherche sur les pneumonies de Fine et al répondait aux normes de qualité rigoureuses. C’est la seule règle qui a été testée dans une cohorte indépendante . les patients à risque atteints de pneumonie qui se sont présentés à un service d’urgence pendant la période d’intervention ont été comparés avec des sujets témoins rétrospectifs consécutifs identifiés au cours de l’année précédente Il n’y avait pas de différences de base significatives entre ces groupes de patients. Le pourcentage de patients initialement traités en ambulatoire augmentait de% dans la période témoin à% dans la période d’intervention. % CI,% -%; P = Cependant, plus de patients ambulatoires pendant la période d’intervention ont été admis à l’hôpital de l’étude% vs% Quand une admission à l’hôpital d’étude dans les semaines de présentation a été considérée, il y avait une tendance vers plus de patients groupe% vs%; % d’augmentation relative; % CI, -% à%; P = Aucun patient du groupe d’intervention n’est décédé pendant la période de suivi de la semaine. Ainsi, l’utilisation d’un algorithme basé sur le risque a identifié efficacement les patients à faible risque atteints de CAP qui pourraient être traités sans risque en ambulatoire II; figure Récemment, l’IDSA a approuvé cette règle de prédiction de la pneumonie pour aider les médecins à prendre des décisions initiales sur le site de soins pour les patients adultes présentant un CAP en milieu ambulatoire . Il faut noter que les règles de prédiction clinique développées par Fine et al. ] sont utiles pour prédire la mortalité pour des groupes de patients, ils ne sont pas toujours assez sensibles pour aider au processus de décision pour les patients individuels. Fine et al ont également souligné que leur système de notation a des limites parce qu’il exclut les conditions sociales et médicales. Interférer avec la thérapie ou avoir un impact sur la mortalité En outre, leur étude n’a pas été conçue pour prédire quels patients nécessitent des soins intensifs. La décision d’admettre des patients atteints de PAC à une USI est généralement dictée par la nécessité d’une ventilation mécanique ou surveillance du patient La présence de certains résultats cliniques ou de laboratoire est prédictive de la nécessité de soins intensifs. st communément rapporté comprennent tachypnée ≥ respirations / minute, l’hypoxémie artérielle malgré la supplémentation en oxygène, le besoin de ventilation mécanique, et la pression artérielle diastolique de choc & lt; mm Hg ou tension artérielle systolique & lt; mm Hg La sensibilité et la spécificité de divers résultats cliniques et de laboratoire pour définir la PAC sévère qui nécessite l’admission à l’unité de soins intensifs ont été définies dans une étude réalisée par Ewig et al Une fréquence respiratoire de & gt; Respiration / min, par exemple, a une sensibilité de% et une spécificité de% A noter, les critères actuels de pneumonie sévère, tels que définis par l’ATS, ont une sensibilité élevée% et une valeur prédictive négative% mais faible spécificité% et prédictive positive valeur %

Impact clinique de la résistance émergente

Résistance à la pénicilline chez S pneumoniae S pneumoniae sensible à la pénicilline est défini par un MIC de & lt; mg / L La résistance à la pénicilline intermédiaire est définie par une CMI de – mg / L, et la résistance à la pénicilline à un niveau élevé est définie par un CMI ≥ mg / LS Les pneumonies à sensibilité réduite à la pénicilline sont souvent appelées pneumocoques non sensibles à la pénicilline. CMI, ≥ mg / L ou pneumocoques résistants à la pénicilline CMI, ≥ mg / L S pneumoniae Les isolats résistants aux ≥ classes d’antimicrobiens ayant des mécanismes d’action différents sont considérés comme multirésistants Dans un laboratoire de Boston, on signale des isolats cliniques. résistant à la pénicilline Le premier cas rapporté d’infection cliniquement significative causée par une souche de S pneumoniae résistante à la pénicilline a été signalé en Australie en Des souches multirésistantes de S pneumoniae ont été signalées pour la première fois en Afrique du Sud depuis . L’isolement des pneumocoques pénicillino-non sensibles a été signalé dans le monde entier, bien qu’il y ait une variation considérable de l’incidence d’un pays à l’autre. taux signalé en Corée% Les raisons de ces variations ne sont pas bien comprises mais pourraient inclure des différences régionales dans les schémas d’utilisation des antibiotiques. L’émergence de S pneumoniae résistant aux antimicrobiens peut survenir rapidement dans un pays. Cela a été bien documenté aux Etats-Unis. la prévalence de pneumocoques non sensibles à la pénicilline est passée de% à% et de% à% -% de pneumocoques résistants à la pénicilline [,,] Une enquête nationale a révélé que parmi les isolats cliniques de S pneumoniae de différents centres médicaux,% range,% Jusqu’à récemment, des études ont révélé que l’incidence des pneumocoques pénicillino-non sensibles dans les différentes régions du Canada était de ≤%. Cependant, depuis, une résistance accrue à la pénicilline a été observée. été signalés dans différentes provinces Une enquête pancanadienne menée entre septembre et mai et entre septembre et décembre n augmentation de S pneumoniae fortement pénicillinorésistant, de% à%, et augmentation des souches résistantes intermédiaires, de% à% tableau Une enquête subséquente plus petite a révélé un taux de% pour les souches à résistance intermédiaire,% – % et% pour les souches hautement résistantes,% -% L’étude pancanadienne la plus récente a rapporté que la prévalence de S pneumoniae résistant à la pénicilline des sites respiratoires était de%% avec un milieu et% avec une résistance élevée Le Canada semble connaître une période d’augmentation rapide de l’incidence des pneumocoques à pénicilline non-sensible, comme cela s’est produit plus tôt aux États-Unis et ailleurs

Tableau View largeTélécharger diapositive Sensibilisation à la pénicilline des isolats de Streptococcus pneumoniae recueillis à travers le Canada de septembre à mai et des isolats prélevés de septembre à décembre Tableau View largeTélécharger diapositivePensibilité à la pénicilline des isolats de Streptococcus pneumoniae prélevés au Canada de septembre à mai et d’isolats prélevés à partir de septembre jusqu’en décembre Bien que la résistance à la pénicilline chez H influenzae et M catarrhalis soit due à la production de β-lactamases, la résistance élevée à la pénicilline chez S pneumoniae est due à l’altération des sites cibles des β-lactamines et ne peut donc être surmontée un inhibiteur de β-lactamase En outre, la résistance à la pénicilline chez S pneumoniae est souvent un marqueur d’un phénotype MDR multirésistant Ainsi, les isolats de S pneumoniae présentant une résistance intermédiaire ou élevée à la pénicilline présentent souvent une sensibilité réduite aux céphalosporines buccales et, dans de nombreux cas , aux macrolides, au triméthoprime-sulfaméthoxazole et au tableau des tétracyclines

En dépit de cela, très peu de cas ont été rapportés dans lesquels la présence de résistance aux macrolides in vitro dans des isolats de patients atteints de pneumonie S pneumoniae a conduit à une défaillance clinique ou à une bactériémie percée au cours du traitement par macrolides en partie en raison du fait que l’étiologie de la PAC n’est pas identifiée dans% des cas, et toute association d’échec thérapeutique avec S pneumoniae résistant aux macrolides peut être difficile à détecter ou confirmer cliniquement. Une autre explication possible est que les macrolides sont très concentrés dans les macrophages alvéolaires, atteignant des concentrations plusieurs fois supérieures à celles possibles dans le sérum, les résultats de sensibilité in vitro pourraient ne pas prédire l’activité in vivo Dans une étude pancanadienne sur la susceptibilité à S pneumoniae, Matsumura et al. dans la résistance aux fluoroquinolones entre et Cependant, il y a eu une augmentation notable de la résistance aux fluoroquinolones chez S pn isolats eumoniae au Canada, de% en à% pendant et La prévalence de la résistance aux fluoroquinolones était plus élevée chez les isolats de patients plus âgés% d’isolats chez les personnes âgées de ≥ ans vs% d’isolats de personnes âgées de – ans; P & lt; et parmi les isolats de l’Ontario% d’isolats, contre% d’isolats du reste du Canada; P & lt; Wise et al ont également trouvé des isolats cliniques hautement résistants à la ciprofloxacine et à des fluoroquinolones plus récents avec une activité gram-positive accrue. Cela soulève des inquiétudes que si les nouvelles fluoroquinolones sont ciblées pour le traitement empirique du CAP, y compris celui causé par S pneumoniae, alors Des souches résistantes aux fluoroquinolones peuvent devenir prévalentes Le mécanisme de résistance aux fluoroquinolones est soit des modifications des topoisomérases cibles gyrA et / ou parC ou une pompe d’efflux production de β-lactamase chez H influenzae, M catarrhalis et enterobacteriaceae Actuellement & gt;% de H influenzae La quasi-totalité des souches sont sensibles à la ceftriaxone et au céfuroxime, mais environ% des isolats de H influenzae productrices de β-lactamase affichent des taux intermédiaires ou élevés. résistance à la clarithromycine La résistance à l’aminopénicilline chez M catarrhalis est stable à ~%, mais Les céphalosporines de troisième génération et l’amoxicilline / clavulanate restent actives contre ces organismes. La production de β-lactamases par les entérobactéries est médiée par des chromosomes ou par des plasmides Les espèces Enterobacteriaceae qui produisent des β-lactamases chromosomiques de type I sont résistantes aux inhibiteurs des β-lactamases, au sulbactam, au tazobactam et aux Les β-lactamases médiées par les plasmides comprennent les familles TEM et SHV, ainsi que les β-lactamases à spectre étendu (β-lactamines). -lactamases Les BLSE qui sont des mutants TEM ou SHV ou les céphalosporinases non liées aux enzymes TEM et SHV ​​ Les organismes produisant de faibles concentrations de TEM- ou SHV- peuvent être sensibles aux céphalosporines de deuxième génération, par exemple céfaclor, céfuroxime, cefprozil, céfamandole , cefonicid, et loracarbef, céphalosporines de troisième génération, par exemple, céfotaxime, ceftizoxime, céfopérazone, ceftriaxone, c Cependant, les hyperproducteurs de TEM- ou de SHV- sont résistants à ces agents, mais peuvent être traités avec des céphamycines céfoxétine, céfotétan et céfmétazole, carbapénèmes ou céphalosporines de quatrième génération, par exemple, céphaline, céfixime, Cefepime ou cefpiromePlus récemment, une nouvelle classe de β-lactamases dérivées de la TEM, résistantes aux inhibiteurs de la β-lactamase, inhibées par les inhibiteurs de TEM ou IRT-β-lactamases, a été décrite; ceux-ci ont été trouvés principalement dans des isolats cliniques d’E. coli Les bacilles à Gram négatif qui expriment les BLSE peuvent dégrader les céphalosporines de quatrième génération et sont souvent résistants à d’autres classes de médicaments tels que les aminosides et les fluoroquinolones. Les ESBL peuvent également être résistantes aux fluoroquinolones Les infections à ces organismes sont mieux traitées avec un carbapénème L’émergence de ces différentes β-lactamases a causé plusieurs dilemmes en ce qui concerne la prise en charge initiale des infections potentiellement mortelles par PAC, en particulier pour les personnes. avec la maladie pulmonaire obstructive chronique qui peut avoir été traitée avec de nombreux cours antimicrobiens et qui peut héberger des bacilles gram-négatifs multi-résistants Premièrement, le profil de substrat des β-lactamases exprimées par différents bâtonnets gram-négatifs peut être très variable et difficile à prédire sans tests approfondis dans le laboratoire clinique. Deuxièmement, même lorsque les tests in vitro suggèrent l’effet inoculum peut nier son utilité clinique Enfin, la multirésistance aux médicaments est relativement fréquente parmi les isolats d’entérobactéries productrices de β-lactamase

Données probantes sur l’utilisation des traitements antimicrobiens aux macrolides

La trithromycine est la moins active in vitro, la clarithromycine est d’activité intermédiaire et l’azithromycine est la plus active. Les données concernant les issues cliniques des infections respiratoires dues à H influenzae traitées avec des macrolides concernent presque exclusivement des infections causées par des souches non encapsulées et non typables. Les résultats du traitement sont généralement favorables, le nombre de cas bien documentés dans la littérature a été relativement faible. Plusieurs cohortes observationnelles prospectives ont démontré que les macrolides sont couramment utilisés dans le traitement de la PAC. De même, des patients consécutifs atteints de CAP qui ont dû être admis dans des centres médicaux canadiens au cours de ->% ont reçu un macrolide, presque toujours en association avec un deuxième ou un troisième injectable. -génération céphalosporine Outcome studi Dans l’étude PORT, il y avait des patients de moins de ans, sans comorbidité, qui étaient traités en ambulatoire Parmi les% qui ont été traités avec un régime conforme aux recommandations ATS pour la PAC,% ont reçu de l’érythromycine seule,% ont reçu de la clarithromycine seuls, et% ont reçu une combinaison d’autres agents Deux cent sept personnes ont reçu une thérapie incongrue avec les directives ATS, et très peu d’entre elles ont reçu un macrolide Il n’y a pas eu de décès dans les deux groupes, et une hospitalisation dans les deux groupes Ces données indiquent que le traitement macrolide est efficace pour le traitement ambulatoire de la PAC chez les patients de moins de ans. Les données soulignent également l’excellent pronostic de la PAC dans ce sous-groupe de patients, qui peut être indépendant de l’antibiotique utilisé. , les patients étaient soit âgés & gt; En dépit de cela,% des personnes dont le traitement était incompatible avec les directives ATS ont été prescrites en monothérapie par macrolide. Parmi ces personnes traitées par macrolide en monothérapie, la mortalité a été légèrement plus faible et les taux plus faibles. Cependant, ces différences ne sont pas statistiquement significatives. Ces données appuient l’utilisation de la monothérapie par les macrolides chez les patients ambulatoires atteints de PAC, même pour ceux qui sont âgés de plus de Contrairement aux conclusions de l’étude PORT, Mundy et al ont rapporté que les macrolides étaient rarement prescrits chez les patients consécutifs hospitalisés avec CAP à l’hôpital Johns Hopkins – Ces auteurs ont trouvé que l’infection par M pneumoniae, C pneumoniae, ou les espèces Legionella pourrait être documenté Parmi les patients chez lesquels une infection par M pneumoniae, C pneumoniae ou Legionella a été identifiée, seuls% ont reçu un macrolide ou une tétracycline pendant ≥ jours. Mundy et al ont fait valoir qu’en raison de l’infection peu fréquente causée par les pathogènes «atypiques» dans leur population de patients et le pronostic favorable pour ce sous-ensemble de patients, même sans traitement macrolide , l’utilisation systématique des macrolides chez les patients avec PAC nécessitant une hospitalisation n’est pas indiquée. Cependant, la prévalence réelle de ces agents «atypiques» dans la PAC reste controversée. Plusieurs études prospectives ont rapporté des taux de prévalence variables, allant de% à% médian pour des études prospectives, %, largement dépendant des critères utilisés pour le diagnostic définitif Par exemple, dans l’étude rapportée par M En revanche, Lieberman et al ont évalué des patients atteints de PAC dans un hôpital du sud d’Israël et signalé la présence de C pneumoniae, M pneumoniae, ou Espèces de Legionella en% de leurs patients Dans cette étude, une grande proportion de cas a été diagnostiquée par des moyens sérologiques Dans une étude prospective sur des patients adultes atteints de PAC en Nouvelle-Écosse, Marrie et al ont rapporté un agent «atypique» sur la base sérologique. le diagnostic en% de leurs cas Ainsi, les agents «atypiques» sont probablement une cause plus fréquente de PAC que ce qui est actuellement reconnu, et l’utilisation d’un macrolide ou d’une fluoroquinolone pour le traitement initial empirique des patients présentant une CAP apparaît justifiée. autres antibiotiques Il y a eu plusieurs essais cliniques randomisés et contrôlés comparant l’innocuité et l’efficacité de l’administration d’un macrolide avec des β-lactamines ou une grippe oroquinolone dans le traitement de la PAC Huit d’entre eux étaient des essais multicentriques en double aveugle voir le tableau

Kinasewitz et Wood ont comparé l’azithromycine au céfaclor chez des patients atteints de pneumonie bactérienne aiguë dans un essai multicentrique en double aveugle. Le taux de réponse clinique global a été comparé au traitement par le traitement par érythromycine et le traitement par l’association amoxicilline-acide clavulanique. Le taux d’éradication bactériologique était de% et%, respectivement différence non significative. Macrolides versus fluoroquinolones Dans la même étude de Lode et al mentionnée ci-dessus , les patients étaient également assignés à la sparfloxacine, de Pourcentage d’entre eux évaluables pour l’efficacité Parmi ceux-ci,% ont été jugés traités avec succès, un taux de réponse clinique qui n’est pas significativement différent du taux de réussite% parmi les adultes traités par érythromycine et adultes randomisés avec CAP% patients hospitalisés; Pourcentage de patients sous sparfloxacine ou roxithromycine Les taux de succès de la sparfloxacine et de la roxithromycine à la fin du suivi étaient respectivement de% et% dans la population en intention de traiter et de% et%, respectivement, dans la population évaluable. chez les patients évaluables étaient statistiquement significatives% IC%,% Sparfloxacine a également été comparé à la clarithromycine dans le traitement des patients atteints de CAP, avec des taux de réussite identiques de% considérant que le goût anormal était plus fréquent avec clarithromycine% vs%; P & lt; , la photosensibilité était plus fréquente avec la sparfloxacine% vs%; P & lt; Une prolongation de l’intervalle QT corrigé a été observée chez les patients traités avec la sparfloxacine mais chez aucun patient traité par la clarithromycine. La clithromycine a été comparée à la grepafloxacine pour le traitement de la PAC chez les individus Le taux de succès clinique était de% pour le groupe clarithromycine. La clarithromycine a également été comparée à la trovafloxacine pour le traitement de la PAC chez les adultes ambulatoires Le succès clinique a été observé en% de clarithromycine. à la fin du traitement et en% de sujets traités par la clarithromycine et% de sujets traités par la trovafloxacine à la fin de l’étude, à la différence du jour non significatif. Enfin, la clarithromycine a été comparée à la moxifloxacine dans un traitement double. essai nord-américain aveugle et multicentrique des patients externes avec des cas légers à modérément sévères e CAP Comme dans les études précédentes, seul un pourcentage de ces patients présentait une infection documentée microbiologiquement Parmi ceux-ci, les pathogènes atypiques C pneumoniae% et M pneumoniae% étaient les plus fréquemment impliqués, suivis par H influenzae% et S pneumoniae% étaient identiques dans les groupes% macrolides versus macrolides L’efficacité et la tolérance d’un jour, une fois par jour, d’azithromycine par voie orale ont été comparées à celles d’un jour, deux fois par jour, de clarithromycine orale dans une étude multicentrique randomisée d’adultes avec Les taux de réponse clinique globale% vs% et les taux d’éradication microbiologique% vs% étaient comparables Les deux agents ont été bien tolérés, les troubles gastro-intestinaux étant les événements indésirables les plus fréquemment rapportés% vs%, respectivementConclusions Il existe de nombreuses preuves que la monothérapie macrolide est très efficace dans le traitement de la PAC chez les patients ambulatoires atteints de maladie légère à modérément sévère I Dat L’efficacité de la monothérapie macrolide chez les patients atteints d’une PAC plus sévère qui nécessite une hospitalisation est plus limitée. Néanmoins, il est courant, surtout au Canada, d’ajouter un macrolide à un schéma injectable-céphalosporine pour traiter le CAP chez ces patients . Il existe très peu d’études sur l’efficacité de la monothérapie macrolide contre la pneumonie pneumococcique bactériémique, une affection qui survient chez% à% des patients atteints de PAC nécessitant une hospitalisation . Une étude prospective plus récente menée par Marrie et al a révélé une pneumonie pneumococcique bactériémique Parmi ces isolats bactériémiques, la résistance intermédiaire à la pénicilline a été notée en%, et le taux de résistance au céfuroxime axétil était également en% À l’exception du taux de résistance au triméthoprime-sulfaméthoxazole, la majorité des isolats bactériens de S pneumoniae retrouvés chez des patients hospitalisés Le Canada reste très sensible aux antibiotiques couramment utilisés, y compris la pénicilline, la doxycycline et les macrolides. L’incapacité des macrolides à pénétrer dans le LCR à des concentrations adéquates pour inhiber S pneumoniae est préoccupante pour les patients atteints de bactériémie pneumococcique. les patients qui nécessitent une hospitalisation et sont soupçonnés d’être atteints d’une infection invasive à pneumocoques, la monothérapie macrolide doit être évitée ou utilisée avec précaution

Preuve de l’utilisation des fluoroquinolones

Le développement des fluoroquinolones « respiratoires », qui ont une activité antimicrobienne unique et des propriétés pharmacocinétiques favorables, a également eu un impact sur le choix des agents pour le traitement initial des dérivés de la quinolone à substituants fluorés et pipérazinyliques. Par exemple, la ciprofloxacine a pouvoir antimicrobien contre les bactéries gram-négatives, y compris P aeruginosa, mais ont une activité gram-positive limitée, en particulier contre S pneumoniae Ces agents ont donc une utilité limitée dans le traitement de la PAC Cependant, les nouvelles fluoroquinolones se distinguent par leur meilleure activité contre les gram-positives. organismes et dans certains cas contre les anaérobies Quintiliani et al ont regroupé les fluoroquinolones en générations sur la base de l’activité microbiologique: celles ayant une activité principalement contre les entérobactéries, caractérisées par l’acide nalidixique de première génération, celles ayant une activité gram négatif améliorée de deuxième génération, ceux avec un large spectre équilibré une activité contre les bactéries gram-négatives et gram-positives de troisième génération, et celles ayant une activité prolongée contre les bactéries anaérobies de quatrième génération; table

Table View largeDownload slideClassification de la nouvelle fluoroquinolonesTable Voir largeDownload slideClassification des nouveaux fluoroquinolonesMembers au sein des groupes fluoroquinolones de troisième et de quatrième génération sont également connus comme fluoroquinolones « respiratoires » Ces médicaments sont actifs contre sensibles à la pénicilline, ainsi que résistant à la pénicilline pneumoniae S, H influenzae, bacilles gram-négatifs entériques et agents pathogènes respiratoires «atypiques», y compris L pneumophila, C pneumoniae et M pneumoniae Ils sont généralement rapidement bactéricides et ont des demi-vies suffisamment longues pour permettre une administration quotidienne. Lévofloxacine, trovafloxacine et gatifloxacine sont disponibles pour l’usage iv et oral; La formulation iv de la moxifloxacine est actuellement en cours de développement. Essais randomisés comparant les fluoroquinolones à d’autres antibiotiques A ce jour, des essais multicentriques randomisés en double aveugle ont été réalisés pour évaluer l’innocuité et l’efficacité des nouvelles fluoroquinolones dans le traitement de la PAC. Cependant, les détails de ces études sont disponibles dans des publications complètes: études de la lévofloxacine , de la sparfloxacine [,,,], et un chacun de la grepafloxacine , de la trovafloxacine et de la moxifloxacine

Le taux de guérison était de% chez les receveurs de lévofloxacine et de% chez les receveurs de ceftriaxone différence non significative L’étude d’O’Doherty et al a évalué l’efficacité et la tolérance de la grepafloxacine par rapport à l’amoxicilline dans un essai multicentrique randomisé en double aveugle. les patients à la fin de l’étude étaient% de receveurs de grepafloxacine évaluables et% de différence de receveurs d’amoxicilline pas significative Cependant, dans la population en intention de traiter avec un pathogène bactérien documenté, le taux de succès clinique dans le groupe grepafloxacin [%] de patients était significativement plus élevé que dans le groupe amoxicilline [%] des patients; % IC,% -% L’éradication microbiologique avec la grepafloxacine [%] des patients était également supérieure à celle avec l’amoxicilline [%] des patients; % CI,% -% Cette étude a indiqué que la thérapie orale avec la grepafloxacine est équivalente ou meilleure que l’amoxicilline pour obtenir une réponse clinique et microbiologique réussie dans le traitement ambulatoire de la PAC. Dans une autre étude, la grepafloxacine orale uniquotidienne a été comparée au céfaclor, avec taux de succès cliniques similaires% vs% Dans d’autres études randomisées en double aveugle, la sparfloxacine orale une fois par jour a été comparée à l’amoxicilline ou à l’amoxicilline-clavulanate tableau Les taux de succès cliniques avec% et% de sparfloxacine étaient similaires à ceux avec amoxicilline% ou amoxicilline-clavulanate% De même, la trovafloxacine iv-à-orale de traitement séquentiel a été comparé à ceftriaxone / cefpodoxime, avec ou sans érythromycine, dans une étude multicentrique internationale en double aveugle Le taux de succès clinique parmi Le pourcentage de receveurs de trovafloxacine évaluables était comparable à celui des receveurs de ceftriaxone / cefpodoxime% Enfin, la trovafloxacine mg po une fois par jour était compa rouge avec l’amoxicilline g tid po dans une étude internationale multicentrique en double aveugle Le taux de succès chez les patients traités par la trovafloxacine évaluable était significativement plus élevé que chez les patients traités par l’amoxicilline% vs%; % IC,% -% Parmi les patients avec des pathogènes connus, le taux d’éradication de S pneumoniae était significativement plus élevé dans le groupe trovafloxacine [%] que dans le groupe amoxicilline [%] de; % CI,% -% Tous les patients traités par trovafloxacine infectés par S pneumoniae résistant à la pénicilline au départ ont été guéris cliniquement avec éradication pathogène, alors que le traitement a échoué cliniquement avec persistance du pathogène chez les patients traités à l’amoxicilline infectés par S pneumoniae résistant à la pénicilline au départ. macrolides La sparfloxacine a été comparée à l’érythromycine , la roxithromycine ou la clarithromycine dans des essais multicentriques indépendants, randomisés, en double aveugle. Les taux de réussite clinique de la sparfloxacine%,% et% respectivement ceux d’érythromycine%, de roxithromycine% et de clarithromycine%; La grepafloxacine a été comparée à la clarithromycine dans des essais multicentriques en double aveugle Les taux de réussite clinique de la grepafloxacine% et%, respectivement, dans les essais étaient similaires à ceux de clarithromycine% et%, respectivement Trovafloxacine comparée à la clarithromycine, Enfin, la moxifloxacine a été comparée à la clarithromycine chez les patients atteints de PAC légère à modérément sévère, avec des taux de réponse clinique équivalents% pour chaque traitement Fluoroquinolones versus fluoroquinolones La gatifloxacine mg bid a été comparée à la lévofloxacine orale Tid dans une étude multicentrique en double aveugle réalisée au Japon Le taux de succès clinique parmi les receveurs de gatifloxacine évaluables était de%, comparé au% parmi les receveurs de lévofloxacine évaluables. Cependant, les événements indésirables étaient relativement communs dans le groupe gatifloxacine et un groupe de floxacine; différence non significative Conclusions Il existe de bonnes preuves que les nouvelles fluoroquinolones sont efficaces et comparables aux agents standard tels que l’amoxicilline, l’amoxicilline-clavulanate et les céphalosporines avec ou sans macrolides dans le traitement de la PAC légère à modérée chez les patients ambulatoires. Les fluoroquinolones respiratoires constituent une alternative raisonnable aux macrolides, à la doxycycline, à l’amoxicilline / clavulanate ou aux céphalosporines orales pour la prise en charge ambulatoire des CAP chez des patients par ailleurs en bonne santé, en particulier si les agents de première ligne ne peuvent être tolérés. Les études cliniques bien conçues ont été publiées pour évaluer le rôle de ces fluoroquinolones dans le traitement des patients atteints de CAP sévère nécessitant une hospitalisation et une hospitalisation en unité de soins intensifs. , le potentiel d’effets indésirables graves, tels que les étourdissements, l’hypoglycémie, la prolongation de l’intervalle Q-T corrigé, la phototoxicité et l’hépatotoxicité associés à certaines fluoroquinolones sont un sujet de préoccupation majeur.

Tableau View largeToile de sortie Effets indésirables fréquents des nouveaux fluoroquinolonesTable View largeDisque de téléchargement Effets indésirables fréquents des nouvelles fluoroquinolonesLe potentiel de développement rapide de la résistance chez S pneumoniae est également problématique Similaire aux fluoroquinolones de première et deuxième génération, les fluoroquinolones «respiratoires» Certaines fluoroquinolones, comme la ciprofloxacine et la grepafloxacine, inhibent aussi de manière compétitive l’activité de l’enzyme du cytochrome P à des degrés variables, et de tels agents peuvent entraîner des taux toxiques de théophylline. ou cyclosporine Parmi les fluoroquinolones «respiratoires», seules la lévofloxacine, la grépafloxacine et la trovafloxacine sont actuellement libérées au Canada. Cependant, la grepafloxacine a été récemment retirée par le fabricant dans le monde entier en raison de préoccupations au sujet de la toxicité cardiaque associée à la Intervalle QT En outre, une hépatotoxicité menaçant le pronostic vital a été rapportée avec la trovafloxacine, et ce médicament doit être réservé aux infections sévères potentiellement mortelles chez les patients hospitalisés si aucune autre alternative raisonnable n’est disponible. La fréquence d’hépatotoxicité sévère associée à la trovafloxacine est estimée à ceinture; per, cas La majorité des patients atteints présentaient des anomalies hépatiques préexistantes ou recevaient des hépatotoxines potentielles concomitantes, et le rôle précis de la trovafloxacine dans l’hépatotoxicité est inconnu, bien qu’une hypersensibilité soit soupçonnée. La paraffoxacine n’a pas été libérée au Canada. de l’intervalle QT et de la phototoxicité sévère et doivent être utilisés avec une extrême prudence La moxifloxacine et la gatifloxacine sont libérées aux États-Unis; cependant, l’expérience avec ces agents dans le traitement de la PAC est relativement faible. Malgré l’excellent spectre antimicrobien et les propriétés pharmacodynamiques favorables de ces fluoroquinolones «respiratoires» pour le traitement empirique de la PAC, la surveillance post-commercialisation de leurs profils de sécurité sera extrêmement importante. avant que les médecins se sentent à l’aise avec leur utilisation répandue

Faisabilité de la thérapie séquentielle orale ou intraveineuse à orale

e en tant qu’agents de première ligne pour le traitement de la PAC, non seulement chez les patients ambulatoires mais aussi chez les patients hospitalisés La dernière décennie a également vu la perte de lits d’hôpitaux et les attentes des tiers payeurs de séjours hospitaliers plus courts. Cette combinaison de facteurs – la disponibilité de nouveaux antimicrobiens ayant des propriétés pharmacocinétiques améliorées et des contraintes économiques dans le milieu hospitalier – a été le principal moteur de l’utilisation des agents oraux dans le traitement de la plupart des établissements du Canada. aux Etats-Unis, la thérapie séquentielle intraveineuse est devenue largement acceptée comme norme de pratique Plus récemment, des agents oraux ont été fréquemment utilisés, soit en association avec des antibiotiques compagnons iv dès leur hospitalisation, soit en tant que seuls agents oraux. Il est intéressant de noter que même si le concept d’antibiotiques oraux ou de thérapie séquentielle iv-orale pour la PAC est devenu largement Toutefois, les données disponibles appuient l’utilisation de la thérapie séquentielle iv-orale une fois que les patients ont démontré une réponse clinique et de laboratoire satisfaisante à l’évolution initiale de la thérapie iv. Les preuves soutiennent également l’utilisation d’agents oraux pour des patients CAP soigneusement sélectionnés tout au long de leur hospitalisation. Antibiothérapie séquentielle intraveineuse à orale Plusieurs études cliniques appuient le passage séquentiel du traitement par une formulation iv au traitement par une formulation orale du même antibiotique, par ex. , avec une fluoroquinolone telle que la ciprofloxacine ou une céphalosporine telle que la céfuroxime , ou la substitution séquentielle d’un β-lactame iv tel que la ceftriaxone avec une céphalosporine orale ayant un spectre antimicrobien similaire, tel que le céfixime, le cefpodoxime , ou ceftibuten Parmi les essais cliniques conçus pour évaluer l’efficacité de l’administration iv-orale séquentielle traitement antibiotique pour le traitement de la PAC, étaient des essais contrôlés randomisés [,, -] et l’autre étaient non randomisés [,,,], bien qu’ils aient tous des groupes de contrôle appropriés Huit des études impliquaient des adultes, représentant un total de patients évaluables [ -] Deux études ont ciblé la population pédiatrique, impliquant un total de patients Toutes les études ont montré un résultat favorable dans le groupe séquentiel iv-oral, comparé aux patients qui sont restés sous traitement intraveineux pendant toute la durée du traitement. De plus, toutes les études ont indiqué une réduction significative du coût du traitement et de la durée du séjour à l’hôpital. Dans certains cas, la commutation séquentielle iv-orale a eu lieu. après ou des jours de thérapie intraveineuse, la plupart des commutations se sont produites le jour ou du traitement sur la base de ces études disponibles, il semblerait que le plus importan Les considérations relatives à la thérapie anti-biotique séquentielle intraveineuse-orale sont les suivantes Les patients gravement malades, en particulier ceux qui sont hémodynamiquement instables et qui nécessitent des soins intensifs, devraient être exclus au moment de la commutation séquentielle iv-orale, le tractus gastro-intestinal doit fonctionner normalement, en particulier si le patient est alimenté par un tube orogastrique. Ces patients doivent être surveillés pour s’assurer qu’ils sont capables de tolérer la formulation orale. Le moment approprié pour le changement est lorsque le patient a démontré une et la réponse du laboratoire à la thérapie intraveineuse initiale Les critères utilisés dans les études comprenaient typiquement la résolution de la fièvre, la réduction de la toux et de la détresse respiratoire et une baisse significative de la leucocytose. Au moment du changement, les patients devraient également être médicalement stables. leur condition physiqueLa faiblesse des preuves disponibles réside dans le fait que chaque étude a Cependant, ces études ont toujours démontré un résultat favorable, qui serait prédit sur la base des profils pharmacocinétiques des médicaments étudiés. Il est donc juste de conclure que, selon les données disponibles, il est hautement souhaitable de mettre en œuvre un Interrupteur séquentiel ou substitution par voie intraveineuse, tant que les principaux critères mentionnés ci-dessus sont remplis et que la formulation orale a une bonne biodisponibilité IIMAux médecins peuvent se sentir plus à l’aise avec le commutateur séquentiel iv-oral si l’antibiotique identique est disponible une formulation orale Le fait qu’une telle préparation soit parfois indisponible peut retarder considérablement la décision d’une substitution séquentielle iv-orale. Dans de tels cas, la substitution par une autre formulation orale avec un spectre d’activité similaire et une biodisponibilité adéquate doit être considérée III En règle générale, le remplacement iv-oral peut avoir lieu après les jours de traitement iv.

Tableau View largeTélécharger slideAntimicrobiens utiles pour le traitement séquentiel intraveineux-oral des patients atteints de pneumonie acquise en communautéTable View largeDownload slideAntimicrobiens utiles pour le traitement séquentiel intraveineux-oral des patients atteints de pneumonie acquise dans la communauté Thérapie antibiotique par voie orale ou intraveineuse La disponibilité de nouveaux agents oraux avec Des formulations hautement biodisponibles et bien tolérées ont soulevé la possibilité d’utiliser ces antibiotiques oraux comme traitement initial de première intention chez certains patients hospitalisés avec PAC. Des études cliniques ont été menées pour évaluer la faisabilité de cette approche. Tous ont été randomisés chez des patients hospitalisés Les antibiotiques oraux comprenaient des macrolides tels que l’azithromycine , des β-lactamines telles que la pénicilline et les céphalosporines , et des fluoroquinolones comme l’ofloxacine . des patients évaluables dans ces Les résultats cliniques avec la stratégie de traitement par voie orale ont été favorables par rapport aux résultats du groupe de traitement par voie intraveineuse, et très peu d’échecs ont été observés au cours du suivi sur la base des facteurs discutés ci-dessus. peut être recommandé que des formulations orales d’antibiotiques appropriés puissent être envisagées pour le traitement initial des patients hospitalisés avec PAC, à condition que les critères suivants soient remplis: II Les patients hémodynamiquement instables et nécessitant des soins intensifs doivent être exclus Le tractus gastro-intestinal doit fonctionner normalement, et il ne doit pas y avoir d’antécédents d’intolérance gastro-intestinale de la classe d’antibiotique considérée. Une surveillance étroite de l’état clinique et de la tolérabilité du traitement au cours de la première h est nécessaire

Lignes directrices pour la thérapie empirique empirique antimicrobienne

Bien que de nombreux aspects des lignes directrices canadiennes antérieures sur le traitement de la PAC soient en cours de révision, l’approche générale consistant à stratifier les patients en fonction de leur traitement ambulatoire, dans une maison de soins infirmiers ou dans un hôpital semble logique et pratique. les lignes directrices actuelles étant utiles aux médecins praticiens, un effort important a été fait pour simplifier autant que possible les recommandations afin de mettre en évidence les principes généraux applicables à la majorité des patients atteints de PAC En conséquence, des recommandations pour la prise en charge initiale de la PAC dans le les lignes directrices actuelles sont fondées sur les agents pathogènes les plus probables dans une population donnée discutée dans la section Epidémiologie et étiologie, la tendance générale de la résistance aux antibiotiques chez les pathogènes respiratoires au Canada et l’expérience clinique de divers régimes antibiotiques sur la base d’essais cliniques randomisés. plus tôt dans cette section sur le traitement plutôt que d’aborder tous les Ces facteurs affectent soit la colonisation oropharyngée par des agents pathogènes à Gram négatif plus résistants, soit la pression de sélection antimicrobienne imposée par les facteurs pathogènes les plus importants. En outre, les caractéristiques uniques du système de soins de santé au Canada, comme le soutien de l’infrastructure de ses établissements de soins de santé, y compris les maisons de soins infirmiers, la disponibilité et le coût des antibiotiques iv et oraux en général et l’inaccessibilité relative des antibiotiques parentéraux dans le milieu de soins infirmiers, ont été pris en considération Les recommandations mises à jour suivantes sont proposées par le groupe de consensus

tibiotiques ou stéroïdes oraux au cours des mois précédents peuvent être traités d’une manière identique à celle des patients sans facteurs modificateurs, avec la mise en garde que seul un nouveau macrolide azithromycine ou clarithromycine soit utilisé pour assurer une couverture adéquate des patients atteints de pneumopathie obstructive chronique et des antécédents d’utilisation d’antibiotiques ou de stéroïdes oraux au cours des derniers mois peuvent augmenter le risque d’infection par H influenzae et les bacilles à Gram négatif entériques, en plus de S pneumoniae, C pneumoniae et L pneumophila , et pour eux  » fluoroquinolone respiratoire Parmi les fluoroquinolones respiratoires actuellement disponibles, la lévofloxacine est reconnue comme étant sûre et efficace pour le traitement de la PAC chez un grand nombre de patients, et elle a démontré des économies substantielles lorsqu’elle est incluse dans une voie critique pour le traitement. de la PAC Sur la base des données de sécurité relatives aux lésions hépatiques graves, la trovafloxacine doit être réservée uniquement pour les patients hospitalisés dont les infections sont jugées sérieuses et mettant en jeu le pronostic vital et lorsque le bénéfice est estimé supérieur au risque potentiel. Le clavulanate d’amoxicilline ou une céphalosporine de deuxième génération, par exemple, céfuroxime ou cefprozil plus un macrolide est considéré comme un deuxième choix. soupçonné, l’amoxicilline-clavulanate avec ou sans macrolide ou une fluoroquinolone de quatrième génération ayant une activité accrue contre les germes anaérobies devrait être envisagée. Une alternative appropriée est l’utilisation d’une fluoroquinolone de troisième génération, par exemple, lévofloxacine plus clindamycine ou métronidazole III. La prise en charge des résidents atteints de pneumonie peut être évaluée avec les mêmes règles de prédiction pour l’hospitalisation que celles utilisées pour les autres patients atteints de PAC. II Pour les patients qui peuvent être traités en milieu de soins et ne nécessitent pas d’hospitalisation, un fluoroq « respiratoire » L’uinolone ou l’amoxicilline-clavulanate plus un macrolide est recommandé en premier choix Une céphalosporine de deuxième génération plus un macrolide est une alternative II Les patients nécessitant une hospitalisation, y compris ceux transférés d’un foyer de soins, peuvent être classés selon qu’ils peuvent être traités dans le service de médecine générale ou nécessitent un soutien cardio-vasculaire dans une unité de soins intensifs. Le traitement des patients du service de médecine générale vise la pneumonie pneumococcique bactériémique ainsi que l’infection par H influenzae ou les bacilles gram négatif entériques ou les infections légionelles ou chlamydia graves. fluoroquinolone respiratoire est le premier choix II Une alternative est une céphalosporine de deuxième, troisième ou quatrième génération par exemple, céfuroxime, céfotaxime, ceftriaxone, ceftizoxime ou céfépime plus un macrolide. La monothérapie avec une fluoroquinolone pour les patients hospitalisés offre des avantages logistiques et financiers sur la combinaison thérapeutique avec un macrolide et un β-lactame Certaines données suggèrent que l’utilisation d’une fluoroquinolone seule peut être associée à une réduction de la mortalité Le traitement des patients en réanimation dépend de l’inquiétude de P aeruginosa, par exemple chez les patients atteints d’une pneumopathie Achèvement d’une série d’antibiotiques ou de stéroïdes Si P aeruginosa n’est pas un problème, une couverture agressive à large spectre est toujours requise sous la forme d’un macrolide iv ou fluoroquinolone respiratoire plus une céphalosporine de troisième génération non pseudomonale, par exemple céfotaxime ou ceftriaxone ou β. inhibiteur de la lactam-β-lactamase En cas de suspicion de P aeruginosa, une fluoroquinolone antipseudomonale telle que la ciprofloxacine plus un β-lactame antipseudomonale ou un aminoglycoside si la résistance aux antibiotiques n’est pas une préoccupation majeure doit être utilisée. L’alternative IIIAn est la trithérapie avec un β-lactame antipseudomonale. par exemple, ceftazidime, piperacillin-tazobactam, ou carbapenem plus un aminoglycoside par exemple, gentamicin, tobramycin, ou amikacin plus macrolide III Il convient de noter que si une synergie entre un β-lactame antipseudomonale et un aminoglycoside peut fréquemment être démontrée contre P aeruginosa in vitro, une telle interaction synergique est rare entre un fluoroquinolone et un aminoglycoside Un effet additif peut être attendu, alors que L’antagonisme est rare Les données d’efficacité sont insuffisantes pour permettre la recommandation de la trovafloxacine, seule ou en association avec un β-lactame pseudomontique, pour le traitement empirique initial des infections graves à P. aeruginosa. Il est important de reconnaître que ces recommandations découlent du consensus Une fois qu’un agent étiologique a été correctement identifié, la sensibilité in vitro du pathogène a été confirmée, et l’infection par un copathogène a été exclue, le traitement empirique initial doit être modifié de sorte que le traitement soit dirigé à la table des pathogènes spécifiques impliqués

Table View largeTélécharger une thérapie spécifique pour des agents pathogènes sélectionnés dans la pneumonie acquise en communautéTable View largeDownload slideThérapie spécifique pour certains agents pathogènes dans les pneumonies communautairesMalheureusement, aucun essai contrôlé randomisé n’a été spécifiquement conçu pour déterminer spécifiquement la durée de l’antibiothérapie pour l’ACP. Évaluation de la réponse au traitement initial Le taux de réponse clinique des patients atteints de PAC au traitement antimicrobien dépend de l’agent pathogène ainsi que des facteurs de l’hôte . la réponse est habituellement notée dans les – jours suivant le début du traitement. Les paramètres objectifs comprennent la résolution des symptômes respiratoires toux ou dyspnée, défervescence, amélioration de la pression artérielle partielle de O et des radiographies thoraciques en série, et normalisation du nombre de leucocytes. Le séjour est souvent déterminé par la durée des traitements antimicrobiens par voie intraveineuse. Une thérapie séquentielle intraveineuse à orale est fortement recommandée car elle réduit les coûts et raccourcit la durée du séjour à l’hôpital, et apporte un bénéfice psychosocial supplémentaire aux patients qui ne répondent pas. Les raisons possibles de l’échec comprennent les complications de la pneumonie telles que la présence d’un empyème, une obstruction bronchique, une propagation extrapulmonaire de l’infection, des surinfections ou un mauvais diagnostic de causes non infectieuses. par exemple, insuffisance cardiaque congestive, néoplasme, vascularite, sarcoïdose, réaction médicamenteuse, alvéolite, embolie pulmonaire ou hémorragie. Des procédures diagnostiques supplémentaires telles que tomodensitométrie, bronchoscopie, médiastinoscopie, angiographie ou biopsie pulmonaire peuvent être nécessaires

Mesures générales et suivi

En plus de la thérapie antimicrobienne, certains principes généraux de gestion doivent être appliqués Une hydratation adéquate aidera à éliminer les sécrétions Les antitussifs peuvent être bénéfiques chez les patients présentant des paroxysmes sévères de toux qui provoquent une fatigue respiratoire ou une douleur pleurétique et thoracique. hypoxémie Épanchement pleural significatif & gt; mm sur les décubitus latéraux ou empyème pleural doit être drainé soit par aspiration à l’aiguille sous guidage CT ou chirurgicalement Les patients traités en ambulatoire doivent être surveillés attentivement pour assurer la conformité et l’amélioration clinique Suivi par téléphone avec le patient ou une visite clinique de retour dans – h est fortement suggéré Des visites supplémentaires et l’obtention d’une autre radiographie thoracique dans les semaines suivant la thérapie antimicrobienne peuvent être bénéfiques pour assurer la résolution de la pneumonie

Prévention de la PAC

L’importance de l’infection pneumococcique dans la PAC est évidente, mais il est également clair que pendant les épidémies de grippe, le virus de la grippe a un impact significatif sur la PAC. Ces deux infections peuvent être évitées par l’utilisation de vaccins antipneumococciques et antigrippaux. une préparation polyvalente contenant le polysaccharide capsulaire purifié des sérotypes responsables de la plupart des infections pneumococciques invasives Ce dernier vaccin est modifié chaque année pour contenir les antigènes des souches grippales qui devraient causer des problèmes dans la saison à venirUne discussion détaillée de ces vaccins est au-delà Le comité est favorable à l’utilisation du vaccin antipneumococcique de niveau II et du vaccin antigrippal de niveau I actuellement disponibles chez les patients non vaccinés présentant un risque d’infection par l’un ou l’autre de ces pathogènes ou risque accru de complications de telles infections

Membres du Groupe de travail sur la pneumonie acquise par la communauté canadienne

Les membres participants du Groupe de travail sur la pneumonie acquise par la communauté canadienne sont: T J Marrie et S D Shafran Université de l’Alberta; Une université W Chow de la Colombie-Britannique; S K Field Université de Calgary; J La Forge Université de Laval; G Université Zhanel du Manitoba; L A Mandell et C Rotstein McMaster University; CK N Chan, R F Grossman, RH Hyland, D E Low et A McIvor University of Toronto; JG Bartlett L’Université Johns Hopkins; G D Campbell, Jr Université d’État de Louisiane; et M S Niederman State University de New York