L’essence d’EBM

Deux routes divergentes dans un bois jaune, Et désolé je ne pouvais pas voyager les deux …. Robert FrostWhen Frost a réfléchi à ces deux routes, il n’a pas appelé pour un essai contrôlé randomisé. La vie est une question de chance, et cela vaut aussi pour la médecine. Les cliniciens savent que, parfois, le mieux que nous puissions faire est de prendre notre décision, en espérant que cela aura fait toute la différence et que nous ne perdrons pas de vue la route qui n’a pas été prise. Aujourd’hui, alors que la médecine se fraye un chemin vers une vision du monde fondée sur des preuves, savons-nous où nous allons? Devrions-nous revenir en arrière? Même les supporters bien intentionnés demandent ce qu’est le “ E ” pour la médecine factuelle (EBM)? 1 Ses hypothèses les plus élémentaires ne sont pas prouvées, et n’ont même pas été testées. Par exemple, nous ne savons pas si “ des informations convaincantes mènent à une prise de décision optimale. ” 2 Nous ne savons pas non plus si la plupart des professionnels de santé fondent leurs décisions sur les meilleures preuves. ” Comme Frost a écrit à propos d’un autre bois, EBM a des miles à parcourir, et promet de garder. Un problème est le manque de consensus et de clarté sur ce qu’est EBM. Les experts ont bien expliqué ce que l’EBM n’est pas.3 Ce n’est pas une chambre de compensation pour les livres de cuisine. Ce n’est pas non plus quelque chose que nous faisons depuis le début, reconditionné pour paraître neuf. Ce n’est pas un cheval de Troie, construit par des coupeurs de coûts rusés pour infiltrer puis tuer l’autonomie des médecins. Il ne s’agit pas non plus d’une prise de pouvoir de la part d’universitaires qui s’interrogent sur la compétence et le jugement que les cliniciens acquièrent à travers l’expérience clinique. 3 L’EBM est un mélange de trois essences distinctes: une hypothèse scientifique historique; un ensemble de preuves en constante évolution; et un processus professionnel idéalisé, une façon de pratiquer la médecine. Que l’on vienne enterrer EBM ou en faire l’éloge, nous devons être clairs sur ce que nous voulons dire. Faux désavouerait l’hypothèse EBM — fournir des interventions cliniques fondées sur des preuves aboutira à de meilleurs résultats pour les patients, en moyenne, que de fournir des preuves non fondées. interventions. Cela reste hypothétique seulement parce que, en général, il ne peut pas être prouvé empiriquement. Mais n’importe qui dans la médecine aujourd’hui qui ne croit pas que c’est dans la mauvaise affaire. L’engagement envers cette idée est ce que certains cliniciens ont en tête lorsqu’ils insistent sur le fait qu’ils ont été “ en train de faire ” EBM pendant des décennies. Assez juste, dans un sens limité. Mais ces gens, profondément dans le bois jaune de Frost, manquent la forêt pour les arbres: la médecine clinique, longtemps considérée comme plus d’art que de science, devient le contraire. C’est un changement notable, et les enthousiastes EBM méritent une grande partie du crédit pour cela.Muir Gray a capturé la deuxième essence d’EBM quand il a proposé qu’il est de faire les bonnes choses juste pour les bonnes personnes au bon moment.4 Les critiques demandent — que sont ces “ bonnes choses ” et qui décide? Nous devrions éviter de nous embourber dans la complexité de tout cela car, en médecine, la bonne science n’est pas le seul déterminant des bonnes choses à faire. Les considérations politiques, économiques et socioculturelles l’emportent parfois sur les considérations scientifiques. Aux États-Unis, par exemple, l’autonomisation des patients, les profits des entreprises, les systèmes d’information immatures et le fossé grandissant entre les riches et les pauvres compliquent la mise en pratique des données probantes. Dans d’autres pays, différents facteurs peuvent influer sur les soins appropriés pour les personnes et les circonstances.2,5 Dans un sens très réel, tous les soins de santé sont des soins de santé locaux, même fondés sur des données probantes, ce qui rend les choses plus appropriées. Mais ces défis, et d’autres soulignés par Guyatt et al (p. 990) et Straus et Jones (p. 987) dans ce numéro, ne doivent pas nous décourager. Nous devrions commencer avec ce que nous savons. Après tout, dans de nombreux domaines de la médecine, l’évidence est là. Certaines revues systématiques de la littérature décrivent des preuves si convaincantes que la bonne chose à faire est claire. Par exemple, les personnes âgées devraient recevoir la vaccination antigrippale.6 Mais nous devons également défendre ce que nous savons. Les partisans de l’EBM ont été timides dans leur plaidoyer pour de telles choses justes, trop prudents pour crier de la chaire, “ Ceci (ou cela) devrait être fait. ” Il ne fait aucun doute qu’une certaine prudence s’impose, compte tenu de l’incertitude inhérente aux preuves scientifiques, du signalement sélectif des essais cliniques 7 et des risques potentiels de se tromper sur ce qui est juste. Mais ce qui se passe aujourd’hui pour les normes de soins cliniques et des milliers de lignes directrices de pratique, souvent contradictoires, parfois déshonorantes, toujours un mélange d’opinions et de préjugés (et, parfois, des preuves) est un gâchis. Les fournisseurs de revues systématiques peuvent commencer à inverser cette tendance en faisant plutôt la promotion des recommandations de pratique: un recueil fréquemment mis à jour de toutes (et seulement) les pratiques cliniques dont la preuve de bénéfice est incontestée.La surveillance de ce nouvel effort sera essentielle, y compris une imprimatur d’objectivité (accordée peut-être par des organismes tels que l’Institut national d’excellence clinique du Royaume-Uni ou, aux États-Unis, l’Institute of Medicine). Si cela est bien fait, de nombreux professionnels de la santé, aiguillonnés par des preuves irréfutables, s’efforceront de le traduire dans la pratique. Si oui, des vies seront sauvées, et nous saurons que nous sommes sur la bonne voie cérumen. Mais c’est la troisième essence de EBM &#x02014, le processus de la pratiquer &#x02014, que nous comprenons le moins et le plus souvent. Beaucoup d’entre nous enseignent l’EBM (en intégrant les meilleures preuves avec l’expertise clinique et les valeurs des patients) sachant qu’il est pratiquement impossible de la pratiquer dans les soins cliniques quotidiens.8-10 Cela est logique car un jour la pratique de l’EBM sera possible. la littérature s’améliore (bientôt) et quand nous sommes tous plus faciles à gérer EBM (pas si tôt). Mais nous ne devrions pas promouvoir la pratique de l’EBM avant de savoir si le processus lui-même améliore les soins prodigués aux patients. Améliore? Comparé à quoi? Dans notre compagne louable de traduire plus rapidement et mieux la recherche en pratique clinique, nous devons garder à l’esprit que les taux de mortalité de nombreuses maladies ont chuté de façon spectaculaire au cours des dernières décennies et, par exemple, une baisse de 50% des décès cardiovasculaires aux États-Unis. States.11 Donc, quelqu’un doit faire quelque chose de bien. Mais qui et comment? La grande ironie de la promotion de la pratique de l’EBM à l’avenir est que nous en savons si peu sur la façon dont les cliniciens pratiquent la médecine dans le présent.10,12 Nous devons trouver cela, ne serait-ce que pour établir des groupes de comparaison crédibles. terminé. Quand cette recherche est faite, une chose semble certaine: au moins certains d’entre nous se sentiront bien sur la route que nous avons prise.