Les tests génétiques modifieront-ils la prise en charge de la maladie causée par les agents infectieux? Une analyse coût-efficacité des stratégies de dépistage génétique pour la prévention de la fièvre rhumatismale

Une analyse coût-efficacité a été réalisée pour évaluer les effets sanitaires et économiques potentiels d’un programme de dépistage génétique pour identifier les personnes à risque de rhumatisme articulaire aigu. La stratégie actuelle de prévention des RF a été comparée à une nouvelle stratégie primaire de prévention. Lorsque l’analyse d’une hypothétique cohorte de naissance a été réalisée d’un point de vue sociétal, la stratégie de prévention impliquant un dépistage génétique et une prophylaxie chez les personnes à haut risque a réduit le nombre de cas de FR et augmenté la durée de vie à un niveau élevé. Le coût du coût actualisé estimé de $ par année de vie ajustée en fonction de la qualité Le dépistage génétique est devenu la stratégie la moins chère préférée si la spécificité du test était de ⩾%, le coût annuel de la prophylaxie était de $ ou le coût annuel La cardiopathie rhumatismale a augmenté à ã $ http://duloxétine.com. Lorsqu’elle est utilisée avec une prophylaxie antibiotique le potentiel de fournir une stratégie rentable pour la prévention primaire des FR et de leurs séquelles

L’achèvement récent d’un «brouillon» du génome humain a accru la spéculation sur la façon dont nos connaissances de plus en plus détaillées des facteurs de risque génétiques affecteront la pratique de la médecine. Dans un proche avenir, les praticiens et les décideurs devront déterminer le rôle approprié des tests génétiques dans la prévention et la gestion des maladies chroniques chez l’homme Dans l’étude des maladies infectieuses chroniques, les chercheurs ont déjà identifié des gènes spécifiques associés à la susceptibilité au VIH, à la tuberculose, au paludisme et à la schistosomiase. Au niveau mondial, ces maladies représentent le fardeau de santé dominant ; Cependant, bien que ces infections soient évitables, les mesures de santé publique actuellement mises en œuvre n’arrêtent pas l’augmentation de leur incidence. Il a été suggéré que la connaissance détaillée de la susceptibilité à l’infection révélée par les tests génétiques pourrait permettre une approche plus ciblée et plus efficace de la prévention. Dans la présente étude, nous avons examiné la rentabilité de l’exécution de tests génétiques pour déterminer la prédisposition du patient à la fièvre rhumatismale RF suite à une infection streptococcique dans le cadre d’une hypothétique stratégie de prévention RF basée sur la population. Dans les zones d’endémicité, on estime que l’incidence cumulative à vie de la RF aiguë est aussi élevée que le% parce que la fréquence radio est plus élevée dans les pays industrialisés. endémique dans les pays moins développés qui ont des ressources limitées, Les séquelles chroniques des RF, y compris les cardiopathies valvulaires et l’insuffisance cardiaque congestive précoce, limitent la productivité du patient affecté tout en imposant une forte demande. Ressources de santé disponibles Bien qu’aucun gène RF spécifique n’ait été identifié, des preuves de susceptibilité génétique aux RF ont émergé dans des études récentes Les gènes HLA-DQA ont identifié des personnes à risque de RF et de cardiopathie rhumatismale en République de Chine HLA-DR et HLA-DRw ont été signalés pour indiquer la susceptibilité aux maladies cardiaques rhumatismales et rhumatismales chez les personnes au Brésil Les progrès dans les tests génétiques et la technologie des biopuces ont permis d’analyser l’ADN du patient pour guider les décisions des patients souffrant d’autres maladies cardiaques. On s’attend à ce que des techniques similaires permettent, à terme, d’identifier un profil génétique prédisposant aux cardiopathies rhumatismales. Reconnaissance de la prédisposition à la FR peut être utile pour fournir des stratégies de prévention primaire pour la maladie. Cette intervention sera-t-elle rentable? Parce que les données sur les coûts ont été étudiées en détail, RF est un premier modèle intéressant pour l’examen des Prévention des maladies chroniques dues aux agents infectieux Dans la présente étude, nous avons comparé les stratégies avec les tests génétiques et sans test pour l’identification et la prise en charge des patients à haut risque de RF, en utilisant une analyse de décision basée sur les coûts utilitaires

Matériaux et méthodes

Modèle d’analyse de décision

Interventions de comparaison Pour estimer la rentabilité du dépistage génétique du risque de RF, nous avons développé un modèle d’analyse de décision pour comparer les stratégies de prévention des RF pour une cohorte hypothétique nationale. testé positif pour le génotype RF à haut risque estimé à ~% de ceux testés , une prophylaxie antibiotique mensuelle ou quotidienne serait administrée pour la prévention primaire des RF Pour le% restant des enfants testés négatifs pour les RF à haut risque génotype, la pharyngite serait traitée selon la norme habituelle de soins, selon les recommandations d’experts récentes . Pour les individus qui développaient RF indépendamment du fait qu’ils avaient un génotype à haut ou faible risque, une prophylaxie standard ou mensuelle serait donnée selon les lignes directrices actuelles de l’American Heart Association Option était de ne pas effectuer de tests génétiques et de fournir une prophylaxie habituelle pour pharyn gitis et RF

Figure Vue largeDownload Nœud de décision et branches initiales de l’arbre décisionnel utilisées pour l’analyse coûts-avantages Le symbole plus à droite de chaque branche indique la continuité au niveau d’un nœud de Markov reflétant les résultats ultérieurs sur une période de 10 ans. , une infection streptococcique pouvant entraîner une fièvre rhumatismale aiguë [RF], une FR antérieure sans cardiopathie, une cardiopathie rhumatismale légère, une cardiopathie rhumatismale grave compensée, une cardiopathie rhumatismale grave décompensée et des décès dus à d’autres causes. Détails de l’arbre disponibles Auteur correspondant [CHK] Figure Vue largeDownload Nœud de décision et branches initiales de l’arbre de décision utilisé pour l’analyse coûts-avantages Le symbole plus à droite de chaque branche indique la continuité à un nœud de Markov reflétant les résultats ultérieurs sur une période. non montrée était pas d’infection, infection streptococcique pouvant conduire à aiguë rhumatisme articulaire [RF], antécédents de maladie cardiaque sans cardiopathie rhumatismale, cardiopathie rhumatismale grave compensée, cardiopathie rhumatismale grave décompensée et décès dus à d’autres causes. Détails de l’arbre disponibles auprès de l’auteur correspondant [CHK] Hypothèses de modélisation Dans notre modèle, nous avons évalué les résultats et les coûts sur une base annuelle pour les années d’âge. Le modèle utilisé était une approche de Markov, dans laquelle le risque d’infection streptococcique était calculé sur une base annuelle. pharyngite streptococcique sans séquelle, ou pharyngite avec RF RF aigu pourrait conduire à diverses séquelles cardiaques, cardiopathie valvulaire asymptomatique, cardiopathie valvulaire symptomatique c.-à-d., insuffisance cardiaque congestive, ou la mort Une fois établie, la maladie cardiaque associée à la RF chronique pourrait conduire à le développement de l’endocardite ou de l’insuffisance cardiaque congestive au cours des dernières années, ce qui pourrait nécessiter une chirurgie valvulaire ou entraîner la mort Perspective de l’étude L’analyse a été faite d’un point de vue sociétal en évaluant les coûts médicaux et non médicaux, et tous les coûts ont été ajustés aux niveaux de prix moyens en dollars américains, en utilisant l’indice des prix à la consommation. Main-d’œuvre Les coûts et avantages futurs ont été actualisés à un taux de% Le modèle a été programmé à l’aide du logiciel d’analyse de décision DATA, version; TreeAge Software et des données incorporées sur l’incidence de la maladie selon l’âge [, -] ainsi que des données sur les décès dus à d’autres causes résumées dans le tableau

Tableau View largeTélécharger slideProbabilités des résultats de santé dans l’analyse de cas des avantages des stratégies de dépistage génique pour la prévention du rhumatisme articulaire RFTable View largeTélécharger diapositiveProbabilités des résultats de santé dans l’analyse de cas de base des avantages des stratégies de test génétique pour la prévention du rhumatisme

Probabilités de résultats de santé

Les probabilités d’événements utilisées dans notre tableau modèle proviennent d’études publiées et de données nationales non publiées. Lorsque les estimations étaient imprécises, nous avons choisi des valeurs de départ qui tendraient à biaiser les résultats par rapport à l’option de test génétique. ont été tirées d’études récentes sur les marqueurs HLA et B de la susceptibilité aux RF [,,] Pour la population générale à faible risque, les taux d’attaque de pharyngite streptococcique dépendante de l’âge et la probabilité conditionnelle de développer une FR aiguë, étant donné la présence d’infections streptococciques des voies respiratoires supérieures ont été dérivés d’une étude communautaire prospective , et les résultats du modèle ont été comparés au risque cumulatif de FR rapporté de l’étude de Framingham Les taux d’attaque chez les individus à haut risque proviennent d’études prospectives de l’incidence de la pharyngite et du taux de récidive de RF chez les patients ayant des antécédents de RF La probabilité de décès due à acut Le RF et celui de la progression vers une cardiopathie valvulaire chronique ou une insuffisance cardiaque congestive ont été dérivés d’une étude de cohorte prospective , d’une étude transversale , et d’une série de cas récents Estimations de l’efficacité de l’antibioprophylaxie de RF ont été obtenus à partir des essais contrôlés de la pénicilline et les régimes de sulfonamide Le risque de complications dues à la cardiopathie valvulaire et le risque de décès associés à la thérapie médicale et chirurgicale ont été tirés des références et des examens

Frais

Le coût estimatif de notre test génétique de base était de $, en supposant qu’un test normalisé à base d’ADN ou de substitution adapté au dépistage de masse serait utilisé. Ce coût est approximativement le même que celui des tests cliniques actuels basés sur la PCR. un coût de dépistage significativement plus élevé ou plus bas a encore été testé dans l’analyse de sensibilité, voir la section Analyse de sensibilité ci-dessous; on a envisagé la possibilité que le trait de risque RF puisse être complexe et qu’il pourrait nécessiter des procédures d’essai à plusieurs étapes avec un coût beaucoup plus élevé. Le test pourrait également être simplifié comme les tests actuellement utilisés pour dépister les troubles métaboliques héréditaires chez les nouveau-nés. avec des coûts considérablement réduits

Tableau View largeTélécharger les diapositives utilisées dans l’analyse des avantages des stratégies de dépistage génique pour la prévention de la fièvre rhumatismale RFTable View largeTélécharger la diapositiveCosts utilisés dans l’analyse des avantages des stratégies de dépistage génique pour la prévention du rhumatisme articulaire RFLe coût de la prophylaxie a été estimé base des coûts d’une injection mensuelle de benzathine pénicilline et des visites médicales faites semestriellement jusqu’à l’âge, pour les personnes atteintes d’une maladie non compliquée, ou jusqu’à l’âge, pour les personnes atteintes de cardiopathie modérée ou sévère les séquelles et les affections associées à une valvulopathie rhumatismale avec ou sans complications étaient basées sur les remboursements Medicare moyens pour les DRG de groupes liés au diagnostic, et les frais unitaires basés sur la valeur relative des médecins basés sur la durée moyenne d’hospitalisation pour chaque DRG Nous supposions que pour les enfants atteints de pharyngite , le coût moyen d’une consultation médicale chez un médecin était de Le temps de travail perdu et le taux de salaire des parents ont été utilisés pour calculer le coût des soins à domicile pour un enfant atteint de pharyngite ou de fibrillation auriculaire. Le coût estimatif attribuable à la survie prolongée était de $. par année de vie supplémentaire a survécu

Résultats

Les utilités pour les différents états de Markov c.-à-d. Aucune infection, pharyngite streptococcique, RF aiguë, FR récupérée, maladie valvulaire chronique et insuffisance cardiaque congestive compensée et décompensée ont été attribuées sur la base des données d’études publiées sur la qualité de vie des patients troubles respiratoires légers, p. ex. otite , rhumatismes cardiaques , et maladies respiratoires chroniques légères, modérées et graves

Calculs coût-efficacité

L’analyse de base a supposé que% de nourrissons avaient des tests génétiques et que le test avait une sensibilité de% et une spécificité de% Les ratios coût-efficacité ont été calculés comme suit: [dollars investis dans le programme de test soins médicaux liés à la branche de test de l’arbre de décision – coûts médicaux futurs liés aux radiofréquences actualisés pour la branche sans test] / [la différence entre les années de vie ajustées en fonction de la qualité cumulées et actualisées entre les patients de la branche de test et ceux dans la branche sans test]

Analyses de sensibilité

Pour estimer l’application générale de l’analyse décisionnelle, nous avons examiné la variation des conclusions du modèle en fonction des changements dans la probabilité des événements et des résultats ainsi que des changements dans les coûts. Les analyses de sensibilité incluaient les variations suivantes: $ sur la base de la complexité des tests; la prévalence de la susceptibilité génétique aux RF aiguë variait de% à% [,,]; la sensibilité et la spécificité des tests génétiques ont varié de% à% et de% à%, respectivement; le coût du traitement de la pharyngite streptococcique, le coût de la prophylaxie par radiofréquence et les coûts des radiofréquences aiguës sans séquelle et des radiofréquences avec complications valvulaires variaient de% à% de leurs valeurs de référence; la probabilité de RF après pharyngite streptococcique chez les patients à haut risque variait de% à% [,,]; la probabilité de pharyngite streptococcique chez les patients ayant reçu une prophylaxie variait de% à%; et le taux d’actualisation qui était le même pour les coûts et les avantages variait de% à%. La nature et les coûts des soins cardiaques ont changé de façon spectaculaire au cours des dernières décennies, et il est difficile de prédire les coûts plusieurs décennies à l’avance. Aux fins de notre modèle, les coûts actuels représentaient la meilleure estimation initiale, l’analyse de sensibilité étant fondée sur un large éventail de valeurs futures possibles.

Résultats

Analyse de cas de base

Les résultats de l’analyse de cas de base sont présentés dans le tableau. Le dépistage génétique à la naissance et la prophylaxie primaire des FR réduisent le nombre attendu de cas de FR par cas par personne dans la population totale La stratégie de test génique a également augmenté l’espérance de vie de la population. années estimées par personne Pour le groupe à haut risque en particulier, les sujets qui ont été correctement identifiés par le test génétique, c.-à-d. ceux avec un résultat vrai-positif, ont gagné des années de vie par personne par intervention précoce

Diapositives de l’analyse de cas de base des avantages des stratégies de dépistage génique pour la prévention de la fièvre rhumatismale RFTable View largeTélécharger les résultats de l’analyse de cas de base des avantages des stratégies de dépistage génétique pour la prévention du rhumatisme articulaire RFAssessment de la rentabilité du dépistage génétique néonatal est tempéré par le temps prolongé nécessaire pour atteindre les coûts et avantages attendus La mort due à la FR aiguë est assez rare & lt; décès par cas Le principal fardeau de la morbidité et de la mortalité chez les patients atteints de FR est causé par des complications, une endocardite infectieuse et une insuffisance cardiaque congestive, qui sont des complications tardives de la maladie chronique. En termes de QALY ajustées sur la qualité de vie, le bénéfice obtenu de la stratégie de dépistage génétique, actualisé en fonction de la préférence temporelle, était de QALY par personne dans la cohorte d’étude hypothétique. Le rapport coût / bénéfice était de $ par QALY gagnée

Analyses de sensibilité

Comme les caractéristiques du test améliorent la sensibilité et la spécificité des tests génétiques hypothétiques, les ratios coûts / bénéfices de la stratégie de test diminuent sensiblement. La spécificité du test augmente de% à%, ce qui réduit le nombre de faux résultats positifs du test, qui ont considérablement réduit le nombre de sujets mal traités avec une prophylaxie à long terme Comme la radiofréquence est relativement rare, l’augmentation de la spécificité du test a un effet global plus important sur l’amélioration du rapport coût-bénéfice qu’une sensibilité accrue. Le test génétique est devenu la stratégie préférée en raison de son coût inférieur et de l’amélioration des résultats de survie lorsque la spécificité des tests génétiques était de ⩾%

Figure Vue largeTélécharger une diapositive Analyse de sensibilité des effets des différentes caractéristiques de tests génétiques pour le risque de fièvre rhumatismale sur le rapport coût-bénéfice actualisé QALY, année de vie ajustée à la qualitéFigure View largeTélécharger diapositiveAnalyse de sensibilité des effets des différentes caractéristiques de test de tests génétiques pour risque de rhumatisme articulaire aigu sur le rapport coût-bénéfice actualisé QALY, life-year life-yearDes analyses de sensibilité supplémentaires ont été effectuées pour déterminer si la variation des estimations des principaux paramètres du modèle modifierait l’interprétation des résultats du modèle. Le coût des tests a entraîné une augmentation linéaire du coût par QALY gagné de $ par QALY lorsque le coût était de $ par test à $, par QALY quand le coût était de $ par test

Figure Vue largeTélécharger une diapositive Analyse de sensibilité des effets de la variation du coût des tests génétiques pour le risque de rhumatisme articulaire sur le rapport coût-bénéfice QALY, année de vie ajustée selon la qualitéFigure View largeTélécharger diapositiveAnalyse de sensibilité des effets de la variation du coût des tests génétiques pour le rhumatisme articulaire risque sur le rapport coût-bénéfice QALY, année de vie ajustée sur la qualitéEn raison de la nature préventive de l’intervention de test, les coûts plus élevés de traitement des complications tardives de RF ont eu pour effet de réduire le coût net par QALY traitement de l’insuffisance cardiaque congestive sévère a augmenté à ã $, par an, le dépistage et le bras de prophylaxie précoce est devenu l’option de traitement préférée l’option associée à moins de frais et de survie plus long De même, le coût annuel de la prophylaxie a un effet significatif sur la rentabilité; Lorsque le coût de la prophylaxie était de $ & par an, le groupe de dépistage et de prophylaxie précoce était de nouveau l’option de traitement privilégiée. L’analyse de sensibilité du coût des soins prodigués pour d’autres complications était une insuffisance cardiaque congestive légère, une endocardite infectieuse et une insuffisance valvulaire. Les prévalences inférieures du génotype à haut risque ont augmenté le coût par QALY gagné, avec un coût atteignant ã $, par QALY lorsque la prévalence du gène RF à haut risque a été augmentée par rapport à la QALY. On a suggéré que les taux publiés du risque de RF suivant la pharyngite streptococcique peuvent ne plus refléter le risque actuel Nous avons observé que les probabilités plus faibles de RF après la pharyngite streptococcique augmentaient considérablement le coût par QALY gagné à $, par QALY lorsque la probabilité de RF après pharyngite streptococcique a été réduite de% à% chez les sujets à haut risque

Figure View largeTélécharger une diapositive Analyse de sensibilité des effets de la variation de la prévalence de la population du génotype rhumatismal à haut risque sur le rapport coût-bénéfice QALY, année de vie ajustée selon la qualitéFigure View largeTélécharger la diapositive Analyse de sensibilité des effets de la prévalence rhumatismale génotype fièvre à haut risque sur le rapport coût-bénéfice QALY, année de vie ajustée sur la qualité

Stratégie hypothétique: Lutte contre la pharyngite streptococcique chez les patients à faible risque

Dans une analyse plus spéculative, nous avons examiné l’impact potentiel de l’adoption d’une stratégie de non-traitement de la pharyngite streptococcique non compliquée chez les sujets à faible risque. La plupart des traitements de la pharyngite streptococcique étant initiés après la première h de la maladie. Plutôt, il sert à éradiquer l’état de porteur du streptocoque A du groupe A, ce qui prédispose aux RF et autres complications. Dans notre analyse, si le coût du traitement de la pharyngite streptococcique a été éliminé des coûts des soins pour les personnes identifiées comme présentant un faible risque de FR, et si les coûts de traitement des complications et la survie nette étaient ajustés pour la petite augmentation attendue du nombre de complications streptococciques, alors la stratégie de test génique a été préférée sur la base de Augmentation de la survie mesurée par les AVAQ gagnées Parce que la personne typique éprouve une estimation – épisodes de la pharyngite streptococcique , les économies réalisées en ne traitant pas la pharyngite streptococcique dans la majorité de la population à faible risque fournissaient un avantage économique aux tests génétiques, à moins que le coût des tests ne soit $, le coût annuel de la prophylaxie ou la proportion de sujets à risque élevé dans la population était de%% Ces projections doivent être considérées avec prudence, car la stratégie de non-traitement n’est pas utilisée et parce que les risques et les coûts associés sont inconnus ou mal définis à l’ère preantibiotique

Discussion

Le coût de la mise en œuvre de la stratégie de dépistage génétique est plus élevé que le coût de la norme de soins actuelle Néanmoins, d’un point de vue sociétal, le coût différentiel par QALY gagnée sur une période $ est faible comparativement aux coûts À titre de comparaison, on estime que le traitement par statine de l’hypercholestérolémie coûte $ par année de vie gagnée chez les hommes d’âge moyen sans maladie cardiaque, tandis que pour le traitement adjuvant à la nicotine Le coût par année de vie est de $ Le coût de la stratégie de dépistage par QALY gagnée pourrait être considérablement plus élevé, $, – $, par QALY si la prévalence des sujets à haut risque est faible ou si le risque de FR après pharyngite streptococcique est ã % en dessous des estimations de notre modèle Bien que nous n’ayons pas testé cette option, la sélection d’une stratégie préventive pourrait être encore affinée par la connaissance de la «rhumatogénicité» de la circulation. Comme les informations sur la génétique des souches pathogènes s’améliorent, il est possible que l’identification sur le terrain des souches de GAS puisse guider le choix final des stratégies prophylactiques.Pour la population testée, les coûts du dépistage des gènes RF sont immédiats et ne sont pas écartés. Cette différence dans les horizons pour les coûts et les bénéfices attendus signifie que les payeurs, à eux seuls, pourraient ne pas être prêts à assumer le coût des tests en raison de l’incertitude quant à la récupération des bénéfices attendus. la spécificité aurait tendance à influencer l’analyse coût-efficacité contre les tests génétiques, en raison de l’augmentation substantielle des coûts initiaux créés par ces facteurs. La qualité de vie des patients atteints de cardiopathie rhumatismale n’a pas été étudiée en soi. valeurs de désutilité signalées chez les patients atteints d’une maladie respiratoire légère, modérée et grave qui toms analogue aux niveaux fonctionnels définis pour la norme New York Heart Association catégories d’insuffisance cardiaque congestive I-IV Notre modèle comprend plusieurs simplifications Par exemple, nous n’avons pas considéré les effets d’autres infections streptococciques sur les coûts ou la qualité de vie. examiner l’impact des effets secondaires de l’antibiothérapie, tels que la prolifération fongique, la résistance bactérienne ou les réactions allergiques, bien que leurs coûts aient été imputés dans nos estimations des coûts prophylactiques et de la qualité de vie On craint un traitement prolongé à la pénicilline. Un segment de la population de% -% pourrait accélérer la propagation d’organismes résistants, tels que Streptococcus pneumoniae résistant à la pénicilline L’évaluation de l’impact potentiel de ce résultat sérieux dépasse le cadre de notre analyse. Le modèle identifie plusieurs domaines dignes d’étude. approche de ne pas traiter la pharyngite streptococcique non compliquée chez les personnes à faible risque De toute évidence, l’utilisation réflexive des antibiotiques pour les maux de gorge indifférenciés comporte de nombreux inconvénients bien documentés, mais le dépistage efficace d’une véritable infection streptococcique est problématique parce que l’antibiothérapie est fréquente. ne pas modifier l’évolution symptomatique de la pharyngite streptococcique , omettre une antibiothérapie pour ceux qui présentent peu de risque de radiofréquences pourrait être bénéfique. Les avantages incluraient des dépenses plus faibles pour les médicaments et les tests, moins de risques de colonisation avec des bactéries résistantes et moins de Les effets secondaires potentiels de cette stratégie comprennent un risque accru d’infection streptococcique récurrente, un risque accru d’infection streptococcique invasive et, éventuellement, la réémergence de souches «rhumatogènes» de SGA dans la population non traitée Une autre stratégie «intermédiaire» pourrait être fournir un traitement antibiotique pour seulement – jours aux patients à faible risque avec strepto Comparée au traitement de plus longue durée actuellement utilisé pour éliminer l’état de porteur du SGA, ce régime réduit, utilisé dans la majorité des cas, serait moins coûteux et moins coûteux que la pharyngite à coccus, pour réduire les symptômes, limiter les complications suppuratives et réduire la transmission streptococcique. En résumé, le test génétique offre le potentiel d’affiner les estimations du risque de maladie RF au-delà de nos méthodes épidémiologiques actuelles basées sur la population. La connaissance de la susceptibilité individuelle peut être utilisée pour mieux cibler les stratégies prophylactiques. être le plus efficace, une attention particulière au développement des tests est nécessaire, afin que la précision des tests soit optimisée et les coûts limités. Nous prévoyons que des stratégies similaires axées sur une prophylaxie primaire ou secondaire améliorée, selon la connaissance du risque génétique, pourraient également limiter la maladie. autres infections chroniques et récidivantes, telles que le paludisme, la tuberculose et le schiste l’osmose

Remerciements

Nous remercions Michael Chernew pour les discussions utiles concernant le développement du modèle de décision et la préparation du manuscrit