Les stents à élution médicamenteuse ne réduisent pas la mortalité à long terme par rapport aux stents métalliques nus

Pourquoi les auteurs ont-ils fait l’étude?

Les stents en métal nu et les endoprothèses à élution médicamenteuse sont tous deux des traitements établis pour la coronaropathie, et il semble que les endoprothèses à élution médicamenteuse rendent la resténose moins probable à court terme. Ils peuvent cependant être associés à une défaillance tardive rare mais potentiellement catastrophique. Ces auteurs ont voulu comparer les deux types de stent sur une longue période, en examinant spécifiquement le risque de décès jusqu’à quatre ans après l’implantation.

Qu’ont-ils fait?

Ils ont cherché systématiquement tous les essais contrôlés randomisés comparant élution médicamenteuse et stents métalliques nus chez les patients atteints de maladie coronarienne. Leur recherche comprenait des bases de données de recherche, des ressources consacrées à l’examen et à la diffusion des résultats d’essais, des experts, des listes de référence d’essais identifiés, des comptes rendus de conférences, des chercheurs et des fabricants de stents. Ils ont trouvé 17 essais en tête-à-tête incluant un total de 8221 patients suivis entre un et quatre ans. Ils ont évalué les essais pour la qualité, et la plupart étaient bons.

Ces auteurs ont effectué diverses analyses comparant la mortalité globale, la mortalité cardiaque et la mortalité non cardiaque associée aux deux types de stent après un, deux, trois et quatre ans de suivi. Ils ont également fait des analyses distinctes pour les stents éluant le paclitaxel ou le sirolimus.

Qu’ont-ils trouvé?

La mortalité globale associée aux stents métalliques nus n’était pas significativement différente de celle des stents à élution médicamenteuse à tout moment jusqu’à quatre ans (odds ratios (IC 95%) pour le décès étaient de 0,94 (0,66 à 1,34), 1,11 (0,76 à 1,61) , 1,25 (0,91 à 1,73) et 1,46 (0,92 à 2,31) à un, deux, trois et quatre ans). Les auteurs n’ont également trouvé aucune différence dans la mortalité cardiaque. Cependant, pour les décès non cardiaques, les stents à élution médicamenteuse étaient significativement plus risqués sur deux ans (odds ratio 1,72 (1,01 à 2,94)). Le risque était encore augmenté, mais pas significativement, à trois et quatre ans de suivi (1,45 (0,93 à 2,25) et 1,65 (0,89 à 3,10)). Dans les analyses de sensibilité, les décès non cardiaques excédentaires se limitaient aux essais de stents à élution de sirolimus.

Qu’est-ce que ça veut dire?

Ces analyses suggèrent que les stents à élution de médicaments populaires ne sauvent pas plus de vies à long terme que les stents métalliques traditionnels. Ils font également allusion à des problèmes à long terme avec certains stents à élution médicamenteuse, conduisant à une augmentation possible du risque de décès non cardiaque. Les décès en excès provenaient principalement du cancer, d’un accident vasculaire cérébral et de maladies infectieuses, et on ignore encore comment ces décès pourraient être liés à un stent à élution médicamenteuse. Ces auteurs ont été incapables d’informer le débat en cours sur la resténose tardive. Dans leur analyse, les stents à élution médicamenteuse n’étaient pas plus enclins à la resténose après 30 jours que les stents métalliques nus, mais les événements étaient rares, de sorte que ces résultats ne sont pas concluants. La sécurité à long terme de ces dispositifs largement utilisés reste non résolue.