Isolement de Staphylococcus aureus du tractus urinaire: association de l’isolement avec l’infection symptomatique de l’appareil urinaire et de la bactérie staphylococcique subséquente

Contexte Staphylococcus aureus est fréquemment isolé à partir d’échantillons d’urine prélevés chez des patients en soins de longue durée. L’importance de la bactériurie staphylococcique est incertaine Nous avons supposé que S aureus est un pathogène urinaire et que l’urine colonisée pourrait être une source d’infection staphylococcique future. Les patients ont été observés dans des urines et des cultures nasales pratiquées tous les mois. Nous avons déterminé la survenue d’une infection des voies urinaires symptomatique en même temps que l’isolement de S aureus par des patients hospitalisés en soins de longue durée. Critères préétablis, bactériémie staphylococcique concomitante à l’isolement de S aureus dans l’urine et épisodes subséquents d’infection staphylococcique Résultats des patients,% ayant subi un cathétérisme urinaire récent Trente-trois pour cent des patients avaient une infection urinaire symptomatique au moment de l’isolement initial de S aureus, une nd% étaient bactériémiques Huit-six pour cent des isolats urinaires initiaux étaient résistants à la méthicilline S aureus Soixante-et-onze patients avaient des données de culture de suivi; % des cultures étaient positives pour S aureus à ⩾ mois durée médiane de la bactériurie staphylococcique, mois Seize patients ont eu des infections staphylococciques subséquentes, survenant jusqu’à plusieurs mois après l’isolement initial de S aureus; Les infections tardives étaient bactériennes Chez les patients, l’isolat sanguin tardif correspondait à l’isolat urinaire initial par typage par électrophorèse sur gel à champ pulsé. Les inclusions S aureus sont une cause d’infection des voies urinaires chez les patients ayant un cathétérisme urinaire. La majorité des isolats sont La bactériurie S aureus S aureus résistante à la méthicilline peut conduire à une infection invasive subséquente L’efficacité du traitement antistaphylococcique dans la prévention de l’infection staphylococcique tardive chez les patients atteints de bactériurie staphylococcique persistante doit être testée dans des essais contrôlés

Staphylococcus aureus est une cause relativement rare d’infection urinaire dans la population générale Bien que l’isolement de S aureus à partir d’échantillons d’urine soit souvent secondaire à une bactériémie staphylococcique survenant ailleurs, par exemple en cas d’endocardite, chez certains patients, S aureus provoque colonisation urinaire ascendante et infection L’instrumentation des voies urinaires et la présence d’un cathéter à demeure augmentent le risque de portage de S aureus dans les voies urinaires La majorité des cas de bactériurie à S aureus ne sont pas associés aux infections urinaires. bactériurie presque universellement survient concomitamment avec cathétérisme urinaire à long terme , la signification clinique de l’isolement de S aureus de l’urine est indéterminée chez ces patients Une différenciation claire entre la bactériurie asymptomatique et l’infection urinaire clinique est difficile chez les personnes âgées Bien que le S aureus urinaire puisse être la source de bactéries staphylococciques remia , la proportion de patients atteints de bactériurie chronique S aureus devenue bactériémique est inconnue. Après avoir identifié les patients ayant développé une bactériémie à S aureus suite à une colonisation staphylococcique des voies urinaires, nous avons réalisé une étude longitudinale des patients identifiés comme S aureus bactériurie. le déroulement de la surveillance de routine de l’infection pour déterminer la signification clinique de la bactériurie de S aureus, l’association entre la bactériurie et la bactériémie et le résultat à long terme de la colonisation urinaire staphylococcique Nous avons postulé que l’infection urinaire de S aureus était une véritable entité clinique. bactériémie staphylococcique pourrait résulter de la colonisation des voies urinaires par S aureus

Matériaux et méthodes

Les patients pour lesquels S aureus a été isolé à partir de cultures d’urine ordonnées par les médecins des patients pour des indications cliniques ont été inclus dans une étude observationnelle prospective. Les cultures de Nares ont été obtenues à l’entrée. Les isolats cliniques de S aureus ont été identifiés par le système Vitek bioMérieux en utilisant des critères standards. La résistance à la méthicilline a été confirmée par étalement sur gélose Mueller-Hinton additionnée de% NaCl et oxacilline, μg / mL suivie d’une incubation à ° C. les spécimens ont été étalés sur une gélose au sel de mannitol; la résistance à la méthicilline de S aureus isolée de cette manière a été confirmée comme décrit précédemment es données cliniques recueillies incluaient les caractéristiques démographiques des patients, leur localisation initiale, soit les établissements de soins de longue durée, les établissements de soins de courte durée ou domicile, les maladies sous-jacentes et les voies urinaires. statut de cathétérisme Le site principal d’infection a été classé sur la base des définitions des CDC de l’infection nosocomiale Un diagnostic d’infection des voies urinaires symptomatiques aux fins de cette étude, cependant, a exigé la récupération de bactéries / mL d’une spécimen ou bactérie / mL provenant d’un échantillon de cathéter, aucune preuve clinique d’un site d’infection non urinaire et au moins des symptômes suivants: température de> ° C, changement de l’état mental, hématurie macroscopique, gêne sus-pubienne, dysurie ou la douleur du flanc Nous avons volontairement choisi une définition stricte nécessitant au moins des symptômes, car la fièvre seule a une faible valeur prédictive in loca infection des voies urinaires chez les patients âgés atteints de bactériurie es narines et les cultures d’urine ont été répétées tous les mois jusqu’à ce que les résultats de culture soient négatifs pour S aureus pour des échantillons consécutifs ou jusqu’à ce que le patient soit perdu de vue. discrétion des médecins de soins primaires des patients Des patients ont été observés pour le développement d’une infection staphylococcique invasive pendant la période de suivi. L’infection staphylococcique tardive a été définie comme étant celle qui s’est produite ⩾ jours après le résultat positif initial de culture d’urine traitement antistaphylococcique définie comme étant la vancomycine administrée à un patient souffrant de bactériurie à SARM S aureus résistante à la méthicilline et sous forme de vancomycine ou d’antibiotique ß-lactame administré à un patient présentant des bactériémies staphylococciques sensibles à la méthicilline de S aureus ont été caractérisées par analyse macrorestrictive de l’ADN génomique digéré par Smal. PFGE Agarose plugs de l’ADN bactérien nous re digéré pendant la nuit avec U de SmaI Nouvelle Angleterre Biolabs PFGE a été réalisée en utilisant le système CHEF-DR-II Bio-Rad L’ADN a été soumis à électrophorèse pour h à ° C dans un gel% agarose à V / cm avec un temps de commutation de-s Gels ont été colorées avec du bromure d’éthidium et photographiées sous éclairage UV es souches ont été classées omme des bandes différentes, étroitement liées ⩽ différentes bandes, possiblement apparentées – différentes bandes, ou non apparentées bands différentes bandesLes données des patients ont été dépouillées des identifiants Les tables de contingence ont été analysées à l’aide du test «en attente» ou du test exact de Fisher. L’étude a été jugée exempte de révision par le comité d’examen institutionnel local.

Résultats

Le tableau présente les caractéristiques des patients. Quatre-vingt-six pour cent des isolats staphylococciques initiaux étaient des SARM. Tous les patients étaient des hommes, reflétant la population de patients d’Anciens Combattants Canada. âge moyen des années Soixante-dix pour cent étaient des résidents d’un établissement de soins de longue durée,% avaient un cathéter urinaire d’un certain type en place, et% avaient des antécédents récents d’une intervention urinaire invasive Seulement% étaient continent d’urine et libre d’un dispositif urinaire Le tableau montre les résultats cliniques au moment du résultat initial positif de culture d’urine Trente-trois pour cent des patients avaient une infection urinaire symptomatique, telle que déterminée sur la base des critères de l’étude au moment de l’isolement initial de S aureus de l’urine Quarante-huit pour cent des patients ont eu un diagnostic d’infection des voies urinaires faite par un médecin https://eddrugs2018.com. Tableau montre la fréquence des symptômes parmi ces patients. h un diagnostic d’infection des voies urinaires basé sur des critères d’étude Seize% des patients présentaient au moins de nouveaux symptômes: hématurie, dysurie, douleur sus-pubienne ou douleur au flanc spécifique des voies urinaires; % de pyurie

Tableau View largeDownload slideCaractéristiques des patients lors de leur première culture d’urine positive pour Staphylococcus aureusTable Voir grandDownload slideCaractéristiques des patients lors de leur première culture urinaire positive pour Staphylococcus aureus

Vue de la table grandDownload slideSymptômes lors de la présentation chez les patients présentant une infection des voies urinaires, selon la définition de l’étudeTable View largeTélécharger diapositivesLes symptômes à la présentation chez les patients présentant une infection des voies urinaires, selon la définition de l’étude

TableauFormeTélécharger la diapositive Facteurs de risque de bactériémie au moment de la culture urinaire initiale positive pour Staphylococcus aureusTable View largeTélécharger diapositiveFacteurs de la bactériémie au moment de la culture initiale d’urine positive pour Staphylococcus aureusThis patients ont été identifiés bactériémie S aureus en association avec le premier résultat de culture urinaire positif Trois patients avaient des résultats positifs en hémocultures – jours avant que les échantillons d ‘urine soient prélevés pour la culture, avaient des résultats positifs en culture sanguine et en urine le même jour et avaient des résultats hémoculturiques positifs après les jours suivant la culture urinaire positive. agents antimicrobiens reçus ⩽ jours après le début de la bactériémie Le tableau présente les caractéristiques des patients et des patients sans bactériémie. Dix% des patients avaient un cathéter vésical au début de la bactériémie. Les patients bactériémiques étaient significativement plus susceptibles d’avoir une hématurie, mais cela s’est produit dans Seulement un tiers des patients bactériémiques Les patients atteints de bactériurie à SARM n’étaient pas significativement plus susceptibles d’être bactériémiques que ceux infectés par des isolats sensibles à la méthicilline Les cultures nues initiales ont été réalisées chez des patients dont le% avait une colonisation staphylococcique nasaleSix patients avaient des infections staphylococciques tardives Huit patients ont présenté une bactériémie à S aureus survenue tardivement – mois après la culture initiale d’urine. Les foyers d’infection bactérienne étaient principalement les voies urinaires chez les patients. ; Des échantillons de sang et d’urine ont été obtenus pour la culture le même jour pour tous les patients avec des infections non bactériémiques inclus des patients avec une infection urinaire des patients avec une infection des voies urinaires incluant la bactériémie, une pyurie et au moins un nouveau symptôme spécifique des voies urinaires Treize patients sont morts en quelques jours après la culture d’urine initiale des survivants,% ont fait d’autres cultures,% ont fait une seule culture supplémentaire, et% ont été déchargés ou non. perdus de vue et sans culture supplémentaire des patients ayant au moins une culture d’urine supplémentaire,% avaient au moins une culture positive pour S aureus La durée moyenne de colonisation avec S aureus était de plusieurs mois Les patients ayant une colonisation urinaire persistante étaient plus susceptibles avoir une infection subséquente que ceux dont l’urine était exempte de S aureus% vs%; P = Vingt-sept patients avaient au moins une culture d’urine de suivi après avoir reçu un traitement antibiotique antistaphylococcique de ceux-ci,% avaient des cultures qui étaient négatives pour S aureusPFGE typage a été effectué pour les isolats urinaires initiales, ainsi que pour les isolats sanguins suivants parmi les patients présentant une bactériémie à apparition tardive, les isolats sanguins correspondaient à l’isolat d’urine, les paires d’isolats de sang / urine étant identiques et ne différant que par la bande Trois isolats de sang étaient différents de l’isolat initial d’urine

Discussion

Il est prouvé que S aureus est un agent pathogène urinaire primaire dans cette population. En utilisant les critères CDC pour l’infection nosocomiale pour définir l’infection des voies urinaires, nous avons trouvé que% des cas de bactériémie d’origine urinaire chez les patients aureus ans une étude subséquente sur des patients hospitalisés en soins infirmiers, Mylotte et al nt rapporté que le SARM était responsable de% des épisodes bactériémiques avec infection des voies urinaires, d’après les symptômes et l’isolement concomitant du SARM. échantillons d’urine Les symptômes spécifiques du tractus urinaire supportant un diagnostic d’infection urinaire n’ont pas été donnés. Dans notre étude prospective des patients atteints de bactériurie à S aureus, nous avons utilisé une définition a priori de l’infection urinaire nécessitant la présence d’au moins des signes cliniques d’infection. utilisé une définition plus restrictive de l’infection que celle utilisée dans la déclaration de l’infection nosocomiale en raison de la diff Nous avons constaté qu’un tiers des patients atteints de bactériurie à S aureus présentaient des signes d’infection urinaire primitive, et une autre, très restrictive, est apparue chez les personnes âgées et les personnes ayant des cathéters à demeure. – Trois de ces patients présentaient une bactériémie au moment de la présentation. De plus, nous avons constaté que parmi les patients ayant une bactériémie staphylococcique persistante,% avaient une infection staphylococcique subséquente, et que des cas étaient classés comme infections urinaires sur la base de nos a priori. définition Six infections tardives chez ces patients étaient associées à une bactériémie. Le typage par PFGE des isolats initiaux et des isolats subséquents associés à l’infection a montré que les isolats initiaux et subséquents étaient identiques ou étroitement apparentés chez les patients dont les isolats ont été typés. , dans la population des soins de longue durée, un tractus urinaire stablement colonisé avec S aureus peut être un foyer important pour la survenue subséquente de l’infection staphylococcique Ce risque semble être plus grand que le risque associé à la colonisation nares seule Dans une étude précédente du même centre de santé, nous avons noté que l’incidence de l’infection associée Étant donné que le cathétérisme urinaire est un facteur de risque majeur pour la bactériurie à S. aureus, la réduction de la prévalence du cathétérisme devrait être bénéfique. Efforts pour limiter l’acquisition de SARM par les patients cathétérisés Étant donné le risque élevé d’infection subséquente chez les patients dont l’urine est constamment colonisée par S aureus, il est approprié de se demander si l’élimination de la colonisation par le SARM chez ces patients peut être bénéfique Dans un genre On n’a pas montré que l’application de mupirocine aux narines réduisait significativement le risque d’infection à MRSA l est peu probable que la mupirocine intranasale ait un effet sur la colonisation urinaire dans n’importe quelle population de soins de longue durée. La thérapie systémique avec des agents antimicrobiens excrétés dans l’urine est une approche possible, mais les résultats des essais cliniques limités impliquant cette population de patients ont été décevants. Par exemple, la combinaison de rifampicine et de minocycline présentait un taux d’échec élevé en matière d’éradication. SARM chez les patients en soins de longue durée; La résistance à la rifampicine et à la minocycline est apparue otre étude présente quelques limites potentielles. La première est que l’identification initiale de la bactériurie staphylococcique nécessite l’obtention d’un échantillon d’urine par un clinicien. Ainsi, la population de patients identifiée peut différer de la surveillance systématique de tous les patients pour S aureus dans l’urine La deuxième est que les hémocultures concomitantes n’ont pas été effectuées pour tous les patients atteints de bactériurie staphylococcique; Certains cas de bactériémie peuvent avoir été manqués Nous notons que cela entraînerait une sous-estimation de l’importance des voies urinaires comme source de bactériémie à S aureus. En résumé, notre étude démontre que S aureus – et SARM en particulier – est un agent pathogène urinaire primaire parmi les patients à long terme Un tiers des patients atteints de bactériurie à SARM présentent une infection des voies urinaires symptomatique à la présentation et un tiers de ces patients présentent une bactériémie concomitante Une colonisation urinaire persistante comporte un risque élevé d’infection et de bactériémie ultérieures chez les patients présentant de la fièvre ou septicémie, l’identification antérieure de la colonisation des voies urinaires par S aureus peut être utile dans le choix de la thérapie antimicrobienne empirique Cette étude démontre que se concentrer sur l’urine comme réservoir potentiel d’infection peut être une stratégie efficace pour la prévention

Remerciements

Nous remercions Larry M Baddour, Kent Crossley et Daniel M Musher, pour leurs précieuses critiques du manuscrit. Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: aucun conflit