Initiation de la thérapie antirétrovirale hautement active au décompte des lymphocytes CD T de & gt; cellules / mm: Progression de la maladie, durabilité du traitement et toxicité médicamenteuse

Nous avons comparé la progression clinique de la maladie chez des personnes infectées par le VIH chez lesquelles une multithérapie antirétrovirale hautement active était initiée lorsqu’elles avaient un nombre de lymphocytes CD T de – cellules / mm avec une progression chez des patients infectés par le VIH pour lesquelles elle n’était pas différence entre les groupes P =, test de log-rank Cinquante-trois pour cent des patients traités avaient des niveaux d’ARN de type VIH de & gt; copies / ml lors de l’évaluation la plus récente, et% ont eu des effets indésirables nécessitant un changement de régime Ces résultats supportent la recommandation de ne pas initier HAART pour les patients avec un nombre de cellules CD de & gt; cellules / mm

jusqu’à ce que leurs comptes de lymphocytes T CD soient & lt; cells / mm Cependant, même chez les personnes pour lesquelles la multithérapie est amorcée à des taux faibles de lymphocytes T CD, la suppression virologique peut être obtenue Dans une étude, HAART a amélioré la progression de la maladie lorsqu’elle est initiée au niveau lymphocytaire CDT. cellules / mm, mais son impact était moins clair lorsqu’il était initié à un niveau de & gt; cells / mm Dans d’autres études, cependant, HAART a ralenti la progression clinique de la maladie chez les personnes ayant un nombre de cellules CD de & gt; comparé aux personnes qui n’ont pas reçu de multithérapie ou dont l’initiation a été retardée jusqu’à ce que le nombre de cellules CD soit inférieur à cette valeur Malgré ces données contradictoires, les directives de traitement du VIH ont récemment été révisées pour recommander un traitement antirétroviral. être initié aux numérations lymphocytaires CD T de ⩽ cellules / mm ou & lt; cells / mm Ces recommandations sont en grande partie dues aux toxicités associées au HAART, qui incluent le syndrome de lipodystrophie, l’intolérance au glucose, l’hyperlipidémie et l’acidose lactique De plus, une résistance médicamenteuse peut survenir chez les patients présentant une suppression virologique incomplète. il est peu probable que la suppression de la réplication virale éradique l’infection par le VIH Nous avons cherché à évaluer la validité de l’absence de HAART à un compte de lymphocytes CD T de & gt; cellules / mm en comparant la progression clinique de la maladie entre les personnes infectées par le VIH qui ont fait et celles qui n’ont pas commencé à recevoir HAART à un niveau de & gt; Patients et méthodes Nous avons identifié des groupes de patients infectés par le VIH de la Cohorte de la Clinique du VIH de Johns Hopkins. Le groupe de Baltimore, MD comprenait tous les patients inscrits à la clinique à compter du mois de juillet. qui ont commencé à recevoir HAART quand ils avaient un nombre de lymphocytes T CD de – cellules / mm et qui ont reçu & gt; jours de traitement Un régime HAART a été défini comme inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse NRTI en combinaison avec & gt; inhibiteurs de la protéase PI ou un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse INNTI Les régimes contenant des INTI ont également été considérés comme des patients HAART ayant reçu un traitement par saquinavir à capsule dure, mais aucun autre IP ou INNTI n’a été exclu en raison de la biodisponibilité relativement faible de ce médicament. tous les patients inscrits à la clinique à compter du mois de juillet et qui présentaient un nombre de lymphocytes T CD au début de l’étude, mais qui n’ont pas reçu de multithérapie pendant cette période. Ce groupe comprenait les personnes qui recevaient un traitement antirétroviral Nombre de lymphocytes T de & lt; cellules / mm, personnes ayant reçu des schémas non HAART et personnes n’ayant jamais reçu de traitement Tous les patients ont été évalués pour les symptômes de l’infection à VIH au départ Les personnes n’ayant pas besoin d’être antirétroviraux naïfs pour être incluses dans l’étude. Le groupe HAART ou le premier groupe de visites cliniques a été poursuivi jusqu’en juin Les événements cliniques ont été identifiés grâce aux diagnostics effectués par le clinicien du patient, mais tous les diagnostics ont été revus selon des critères standardisés et seuls les diagnostics répondant à ces critères ont été retenus. Les données cliniques ont été obtenues à partir de toutes les visites de patients. La progression de la maladie était définie comme la mort ou une nouvelle maladie définissant le SIDA, sur la base de la définition clinique de cas de CDC , excluant le critère de ; cellules / mm Les niveaux de lymphocytes T CD ont été quantifiés par cytométrie de flux; Les variables du VIH ont été quantifiées par RT-PCR Roche Molecular Systems Les variables catégorielles ont été comparées au test Y corrigé par Yates. Les variables continues ont été comparées à l’utilisation du test de Wilcoxon Nous avons réalisé une analyse de Kaplan-Meier du temps. -définir le point final combiné de la maladie ou de la mort à partir de la date d’initiation du premier traitement de HAART pour le groupe ou de la date de la visite clinique initiale pour le groupe; Les courbes ont été comparées à l’aide du test du log-rankResults Les caractéristiques démographiques et cliniques de la population étudiée sont résumées dans le tableau. Il n’y avait pas de différence d’âge médian entre les groupes; cependant, ceux pour qui le traitement HAART a été initié alors qu’ils avaient des lymphocytes T CD – cellules / mm étaient plus susceptibles d’être de sexe masculin et de race non noire et d’avoir un contact sexuel homosexuel comme catégorie de risque VIH que les personnes n’ayant pas reçu HAART pendant La numération médiane des lymphocytes T CD et le taux d’ARN du VIH ne différaient pas entre les groupes inertie. La médiane de l’inscription était en septembre pour les personnes du groupe, et en janvier pour les personnes du groupe. Chez les patients pour lesquels le traitement antirétroviral a été instauré précocement, le nombre de visites CD par cellule était inférieur à celui de ceux qui n’en recevaient pas, mais il n’y avait pas de différence de suivi entre les groupes. l’année était pour le groupe et pour le groupe P =

Tableau View largeTéléchargement de diapositives Caractéristiques démographiques et cliniques des patients de l’étudeTable View largeTélécharger les caractéristiques démographiques et cliniques des patients de l’étudeSur les personnes pour lesquelles HAART n’a pas été initié à un nombre de lymphocytes T CD – cellules / mm, traitement initié% aux dénombrements de & lt; Il n’y avait pas de différence significative dans la progression de la maladie entre les patients ayant reçu des schémas non-HAART et ceux n’ayant reçu aucun traitement, donc le groupe n’était pas stratifié par rapport au groupe. le risque de progression clinique de la maladie ne différait pas entre les groupes et les groupes; P =, test de log-rank; le nombre d’événements définissant le SIDA était faible dans les deux groupes et, respectivement; tableau, et il n’y avait pas de différence entre le risque pour le groupe et pour les patients pour lesquels l’initiation du traitement a été retardée ou qui n’ont pas reçu HAART P = Lorsque la mort seule était utilisée comme critère clinique, il n’y avait pas de différence de risque. progression de la maladie entre les groupes et P =, test du log-rank Il n’y avait pas non plus de différence dans le risque de progression de la maladie entre les groupes et lorsque le suivi était considéré comme débutant avec la visite clinique initiale P = ou lorsque les patients recevaient un traitement non HAART ont été exclus du groupe P =

Figure Vue largeTélécharger l’analyse de temps de Kaplan-Meier pour une nouvelle maladie définissant le SIDA ou la mort pour les groupes de patients de l’étude Le groupe comprenait les patients pour lesquels HAART a été initié lorsque leurs numérations lymphocytaires CD étaient – cellules / mm, et groupe composé de patients pour qui HAART a été initié aux comptes de & lt; cellules / mm ou n’a jamais été initié Les courbes représentent la probabilité que les patients ne connaîtraient pas une nouvelle maladie définissant le SIDA ou le décès. Le nombre de personnes à risque pendant chaque jour d’intervalle est indiqué sous le graphique. Il n’y avait pas de différence significative entre les groupes. le risque de progression clinique de la maladie P =, test de log-rankFigure View largeTélécharger le slideKaplan-Meier analyse du temps à une nouvelle maladie ou un décès définissant le SIDA pour les groupes de patients de l’étude Groupe comprenant les patients pour lesquels HAART a été initié lorsque leur lymphocyte CD T compte étaient – cellules / mm, et le groupe comprenait des patients pour lesquels HAART a été initié aux dénombrements de & lt; cellules / mm ou n’a jamais été initié Les courbes représentent la probabilité que les patients ne connaîtraient pas une nouvelle maladie définissant le SIDA ou le décès. Le nombre de personnes à risque pendant chaque jour d’intervalle est indiqué sous le graphique. Il n’y avait pas de différence significative entre les groupes. le risque de progression clinique de la maladie P =, test de log-rank

Tableau View largeTélécharger slideIncidence de la maladie opportuniste définissant le SIDA et de la mortalité parmi les patients de l’étudeTable Voir grandDownload slideIncidence de la maladie opportuniste définissant le SIDA et de la mort parmi les patients de l’étudeSelon les patients du groupe, 85% avaient une charge VIH de & gt; copies / ml lors de leur visite clinique la plus récente [%] avaient des mesures de charge virale de & gt; Le nombre médian de lymphocytes T CD a augmenté par cellule / mm À la fin du suivi ou lors de la visite la plus récente, les patients étaient Malgré un nombre de lymphocytes T CD et des taux d’ARN du VIH similaires chez les patients qui ont commencé ou n’ont pas commencé à recevoir HAART à un compte de lymphocytes CD T de & gt; La plupart des patients n’ont pas eu de suppression virologique durable. Presque la moitié des patients ont développé une réaction indésirable nécessitant un changement de schéma thérapeutique, et un traitement hautement actif n’a pas ralenti la progression clinique de la maladie. La durée médiane du suivi était plus longue chez les patients sous HAART que chez ceux qui n’en recevaient pas. C’est probablement parce que le traitement était plus susceptible d’être retenu de la population étudiée pendant cette période. La différence n’était pas attribuable à une perte de suivi différentielle. Au début de la période d’étude, les cliniciens n’étaient pas au courant et n’ont donc pas évalué les toxicités qui sont maintenant considérées comme étant attribuable à HAART par exemple, l’acidose lactique, l’intolérance au glucose, et l’hypertriglycéridémie, il est possible que l’incidence de médicaments indésirables Les réactions ont été sous-estimées. Cependant, le critère de référence ferme de la thérapie antirétrovirale en raison d’un événement indésirable était uniforme tout au long de la période d’étude et représente vraisemblablement des événements indésirables cliniquement significatifs. Cependant, même si la taille de l’échantillon était suffisamment grande pour démontrer une différence statistiquement significative dans l’incidence de la progression de la maladie, une telle différence serait probablement faible par rapport aux taux élevés de maladies virologiques non durables. répression et toxicité médicamenteuse chez les personnes qui amorcent un TARV, c.-à-d. l’ampleur du rapport risque-bénéfice ne devrait pas changer. Il est important de garder à l’esprit qu’il s’agit d’une étude rétrospective de cohorte plutôt qu’un essai clinique prospectif, randomisé et contrôlé. dans les caractéristiques démographiques des groupes et que Peut influencer potentiellement les résultats de l’étude Cependant, à ce jour, aucune différence claire dans la progression de la maladie n’a été rapportée en ce qui concerne le sexe, la race ou la catégorie de risque du VIH, donc ces différences peuvent ne pas être critiques. progression de la maladie La numération des lymphocytes T CD, le taux d’ARN du VIH et l’âge ne différaient pas entre les groupes En outre, la durée médiane de suivi des mois dans notre étude était relativement courte; Bien que les études observationnelles puissent contenir des biais qui affectent les comparaisons entre les groupes, un essai contrôlé randomisé n’a pas été fait pour déterminer quand commencer le TARV et, en raison de préoccupations éthiques, il est probable que ne sera jamais réalisée Ainsi, nous devons essayer de faire des inférences à partir d’études observationnelles Les résultats de la présente étude soutiennent fortement la recommandation actuelle de traitement thérapeutique que HAART pas être initié à un nombre de lymphocytes CD T de & gt; cellules / mm Étant donné la diminution de la probabilité d’obtenir une suppression virologique avec un deuxième traitement HAART comparé au régime initial , il semble plus prudent d’instaurer un traitement antirétroviral hautement actif au niveau des lymphocytes T CDT où une telle thérapie aura un impact significatif sur la maladie clinique progresser et travailler pour s’assurer que les patients adhèrent à la thérapie, ce qui maximisera la probabilité d’une suppression virologique durable

Remerciements

Nous sommes redevables à Jeanne Keruly pour son aide à la gestion de la base de données de la Johns Hopkins HIV Clinic