Infection aiguë au virus de l’hépatite C chez les utilisateurs de drogues injectables incarcérées

Le virus de l’hépatite C est responsable de% -% des cas d’hépatite aiguë aux États-Unis, le principal facteur de risque étant l’injection de drogue . Il existe de plus en plus d’études sur l’évolution naturelle de l’hépatite ont contracté une infection par diverses voies par transfusion, blessure par piqûre d’aiguille, transmission sexuelle ou procédures médicales. Peu d’études prospectives se sont concentrées sur les utilisateurs de drogues injectables. L’identification de ces personnes à haut risque ne ferait qu’ajouter à notre compréhension des événements cliniques, immunologiques et virologiques précoces chez ce sous-groupe de patients, mais cela permettrait également de conseiller et de dépister d’autres pathogènes transmissibles par le sang. Les CDC ont souligné l’importance des programmes de prévention du VHC primaires et secondaires pour Les CDI et les CDC ciblent spécifiquement les établissements correctionnels comme des cadres idéaux pour ces interventions Les prisons et les prisons représentent une concentration de groupes minoritaires mal desservis présentant un risque élevé d’infection par le VHC Dans une enquête,% des détenus d’État ont déclaré avoir consommé des drogues illicites le mois précédant leur infraction. Nous avons présumé que le dépistage de l’hépatite aiguë serait plus fructueux chez les patients hébergés dans les prisons ou dans les centres de désintoxication . On sait que la prévalence de l’infection chronique par le VHC dans le système carcéral est aussi élevée que le% Il existe peu d’informations sur les infections nouvellement acquises chez les détenus récemment admis L’identification des patients présentant une infection aiguë par le VHC a pris plus d’importance, car un traitement précoce par IFN-α peut conduire à l’éradication du virus dans jusqu’à% des cas. un taux beaucoup plus élevé que chez les personnes atteintes d’une maladie chronique [,,] La détermination des taux d’ARN du VHC en série peut aider à différencier les patients dont les infections sont spontanées. Nous avons supposé que le système correctionnel offrirait la stabilité nécessaire pour atteindre ces objectifs. L’Hôpital Shattuck de Boston, MA, affilié au Département de Santé Publique du Massachusetts, sert à la fois la communauté et les personnes incarcérées. Pour déterminer la faisabilité de l’identification des patients nouvellement infectés, nous avons encouragé les fournisseurs de soins médicaux dans les cliniques en prison et notre programme de traitement de la toxicomanie à nous contacter concernant les patients présentant des symptômes, des signes, et / ou des marqueurs de laboratoire compatibles avec l’hépatite aiguë Nos objectifs étaient d’identifier et de décrire l’évolution clinique des patients présentant une infection aiguë par le VHC; offrir des traitements, des immunisations et des conseils sur l’hépatite C et d’autres maladies transmissibles par le sang; et d’étudier les événements immunologiques et virologiques précoces chez les UDI

Méthodes

À partir de novembre, nous avons organisé des séminaires éducatifs sur l’hépatite C à l’intention des fournisseurs de soins et nous avons demandé à tous les membres du personnel du système correctionnel du Massachusetts de consulter un patient présentant des symptômes d’hépatite (fatigue, nausées, vomissements, quadrant supérieur droit). douleur, anorexie, ictère, urine foncée ou niveau d’alanine aminotransférase & gt; Les patients ont été évalués à l’hôpital Lemuel Shattuck par un spécialiste des maladies infectieusesA la visite clinique initiale, nous avons obtenu un historique complet et effectué un examen physique et des tests de laboratoire pour les résultats sérologiques des hépatites A, B et C, ARN du VHC quantitatif niveau, génotype du VHC, anticorps anti-VIH et ARN du VIH et anticorps hétérophiles Avec la permission du patient, nous avons obtenu des dossiers médicaux confirmant la documentation d’un statut séronégatif pour le VHC. Les patients ont été catégorisés comme ayant une infection aiguë au VHC «définie» ou «probable». base des critères suivants: patients séronégatifs pour le VHC avec un ARN du VHC détectable sur présentation, tel que déterminé par Quest Nichols Real-Time PCR; Quest Diagnostics et la séroconversion subséquente ont été catégorisés comme ayant une infection aiguë par le VHC «définie»; les patients ayant des taux anormaux de transaminases, un résultat positif au test de dépistage des anticorps anti-VHC, un ARN détectable du VHC et un statut séronégatif documenté au cours de l’année précédente ont également été classés comme ayant une infection aiguë «certaine» au VHC; et les patients qui n’avaient pas subi de test de dépistage du VHC, qui avaient récemment commencé à utiliser des drogues injectables et qui étaient séropositifs pour le VHC au moment de la présentation avec un ARN du VHC détectable et un taux d’alanine aminotransférase & gt; Une information sur les comportements à risque a été recueillie. Lors des visites cliniques suivantes, les taux d’ARN du VHC et les taux d’aminotransférase ont été déterminés à intervalles hebdomadaires pour déterminer les résultats virologiques et biochimiques du patient. Si un patient avait un taux d’ARN du VHC quantitativement indétectable, alors un test qualitatif d’ARN du VHC a été effectué, limite inférieure de détection, & lt; IU / mL Pour les patients présentant une virémie persistante & gt; mois après la présentation, des mois de traitement par IFN-αb pégylé ont été offerts aux patients de la collectivité et à tout détenu incarcéré pendant un mois supplémentaire dans le cadre d’une étude approuvée par le Comité d’examen des recherches humaines. Ces protocoles sont conformes aux lignes directrices d’Helsinki pour la conduite de la recherche sur l’humain et ont été approuvés par le conseil de recherche de l’hôpital Lemuel Shattuck, qui comprend un formulaire de consentement du patient. Essais de prolifération Des tests de prolifération lymphocytaire ont été réalisés, comme décrit ailleurs, en utilisant des protéines recombinantes du VHC représentant le noyau, la NS, la NS et NS Séquençage de l’autolog Analyse virale Les arbres phylogénétiques ont été générés en utilisant la méthode du maximum de vraisemblance disponible dans l’analyse phylogénétique par parcimonie, et une analyse de rééchantillonnage bootstrap a été entreprise avec des arbres voisins. les séquences pour le génotype a et le génotype b ont été obtenues à partir de la base de données sur le VHC de Los Alamos http: // wwwhcvlanlgov

Résultats

Présentation clinique de l’infection aiguë au VHC chez les UDI Vingt-cinq patients atteints d’hépatite aiguë ont été référés à notre clinique pendant une période de novembre à mai, y compris les détenus nouvellement incarcérés, les patients d’un centre de désintoxication affilié et les patients de la communauté. pour les signes ou les symptômes d’hépatite aiguë et / ou d’anomalies graves des taux d’aminotransférase Parmi les patients référés à notre clinique, tous les patients avaient une hépatite virale aiguë, une infection par le VHC, des patients; infection par le virus de l’hépatite B, patients; Chez les patients ayant une infection aiguë par le VHC, des individus ont été identifiés en prison. Parmi les détenus qui ont reconnu l’usage de drogues injectables, le délai moyen d’apparition de l’hépatite aiguë était de quelques jours à partir du jour de l’incarcération. L’évaluation initiale a varié comme suit: les patients présentaient des symptômes d’hépatite, les sujets asymptomatiques ont été évalués pour des taux élevés d’aminotransférase détectés accidentellement et les sujets ont été testés pour les anticorps anti-VHC sur demande du patient. en raison d’un début de symptômes lors d’un programme de toxicomanie, et un autre sujet C a été identifié lors d’une hospitalisation pour hépatite aiguë. Les patients infectés par le VHC dans la cohorte, ont été classés comme ayant des comme l’infection aiguë probable par le VHC, l’absence de diagnostic alternatif et le niveau d’ine aminotransférase IU / mL; gamme, – UI / mL supportent une forte probabilité d’infection aiguë par le VHC En outre, les sujets ont eu une résolution ultérieure de la virémie, ce qui fournit des preuves supplémentaires de l’infection aiguë véritable chez ces individus

Tableau View largeTélécharger les caractéristiques démographiques et les catégories de classification pour les sujets infectés par le virus de l’hépatite C aiguë VHCTable View largeTélécharger les diapositives Caractéristiques démographiques et catégories de classification pour les sujets infectés par le virus de l’hépatite C VHC

Diapositives, résultats de tests de laboratoire et résultats cliniques pour les patients atteints d’hépatite C aiguë VHCVisual view largeTéléchargement diapositives, résultats de tests de laboratoire et résultats cliniques pour les patients infectés par le virus de l’hépatite C aiguë VHC L’injection était le principal facteur de risque d’acquisition d’infection par le VHC: les sujets ont signalé soit une nouvelle apparition chez les sujets injectables, soit une rechute chez les sujets injectables, soit de nouveaux partenaires partageant l’attirail, soit des changements dans les techniques de réduction des risques. Les deux femmes ont développé des symptômes d’infection aiguë au VHC presque simultanément, après avoir partagé des aiguilles avec un troisième partenaire pour une seule journée Tous les patients ont également accepté de subir un test de dépistage du VIH Un patient a été trouvé être séropositif pour le VIH, et sa patiente était infectée par le VIH. Chez les patients infectés par le VHC, seuls les sujets ne déclaraient pas l’usage de drogues injectables comme principal facteur de risque. Un patient Q qui avait été testé séronégatif pour le VHC à plusieurs reprises en prison devenait symptomatique altercation traumatique avec un détenu séropositif pour le VHC Le deuxième patient avait des antécédents d’usage intranasal de cocaïne et de rapports hétérosexuels avec un partenaire séropositif pour le VHC O Un détenu a nié tous les facteurs de risque Les dix-sept patients présentant une infection aiguë par le VHC ont été observés. mois, mois, nous permettant de déterminer l’histoire naturelle précoce du VHC dans ce sous-groupe Tableau Huit des patients ont éliminé spontanément le virus Six des femmes avaient un contrôle spontané, comparé aux hommes Les symptômes et les signes ont été suggérés comme prédicteurs de la clairance virale Dans notre cohorte, parmi les patients présentant des symptômes dépistés, les patients asymptomatiques Ainsi, la présence d’un ictère a été associée à une clairance virale, des patients présentant ce signe ont développé une virémie persistante. Par conséquent, la présence ou l’absence de symptômes ou de signes ne permettait pas de prédire avec précision la clairance. du taux d’ARN du VHC chez les patients présentant une infection aiguë par le VHC Quatre des patients ayant une infection aiguë par le VHC ont quitté la prison et ont été perdus de vue; ainsi, nous avons analysé plusieurs échantillons en série pour les titres d’ARN du VHC dans un sous-groupe de sujets – semaines après présentation. Chez les sujets avec clairance spontanée, nous avons noté une diminution ⩾-log de l’ARN de l’hépatite C sur une semaine. En revanche, les patients ayant développé une infection chronique avaient soit une pente inférieure dans la diminution de la charge virale, soit aucune diminution du tout. Figure B Deux patients L et R avec une virémie persistante avaient également une infection VIH préexistante, un facteur de risque pour l’évolution chronique du VHC

Figure View largeTéléchargement des mesures du taux d’ARN du VHC chez les sujets ayant une infection aiguë au VHC Les taux d’ARN du VHC ont été déterminés chez les patients présentant une infection aiguë au VHC. Résultats pour les sujets A, B, H, T et UA, tous ayant un VHC contrôlé infection, ont été déterminées par un niveau de VHC inférieur au niveau de détection & lt; IU / mL dans le test de PCR du VHC Essai Roche Amplicor Le nombre moyen d’échantillons par patient était de: Patients avec un taux d’ARN du VHC & lt; IU / mL a vérifié les résultats avec un ARN de VHC qualitatif Tous les sujets avaient une diminution significative de la charge de VHC & gt; Les concentrations d’ARN du VHC chez les patients E, F, N, Q et RB n’ont pas diminué de façon significative mais plutôt augmenté, stable ou fluctué, sans tendance claire Ces sujets ont tous développé une infection chronique au VHCFigure View largeTélécharger des mesures du taux d’ARN du VHC chez des sujets présentant une infection aiguë par le VHC Les taux d’ARN du VHC ont été déterminés chez des patients présentant une infection aiguë au VHC Résultats pour les sujets A, B, H, T et UA, tous ceux qui avaient une infection à VHC contrôlée, ont été déterminés par un niveau de VHC inférieur au niveau de détection & lt; IU / mL dans le test de PCR du VHC Essai Roche Amplicor Le nombre moyen d’échantillons par patient était de: Patients avec un taux d’ARN du VHC & lt; IU / mL a vérifié les résultats avec un ARN de VHC qualitatif Tous les sujets avaient une diminution significative de la charge de VHC & gt; Les concentrations d’ARN du VHC chez les patients E, F, N, Q et RB n’ont pas diminué de façon significative mais plutôt augmenté, stable ou fluctué, sans tendance claire Deux patients ont eu une virémie récidivante après contrôle spontané initial et normalisation biochimique. Sujet A nié ayant des facteurs de risque de réacquisition de l’infection par le VHC. Le séquençage PCR a confirmé que le deuxième épisode de virémie représentait une récidive. du virus infectant original, comme démontré par la présence d’une région hypervariable pratiquement identique de E figure A et par des données d’analyse de séquence génomique complète non montrées Nous avons également effectué une analyse longitudinale des réponses prolifératives des cellules CD T du sujet aux antigènes du VHC sa phase initiale de contrôle virologique réussi, nous avons détecté un CD T concentré ll réponse proliférative au noyau du VHC; cela a disparu quand le virus a réapparu

Figure Vue largeDownload slideRelapse de la virémie après contrôle intermittent chez le sujet Une analyse phylogénétique des isolats viraux récupérés au cours des premier et deuxième épisodes de virémie du sujet A a révélé des souches virales identiques durant les deux épisodes de virémie. Les séquences de référence pour le génotype a et le génotype b ont été obtenues à partir de la base de données B du virus de l’hépatite C de Los Alamos B, suivi longitudinal des réponses prolifératives des lymphocytes T CD chez le sujet A. phase de virémie initiale et contrôle subséquent, une réponse proliférative vigoureuse, limitée au cœur du VHC, a été observée Cette réponse des cellules T CD a disparu au même moment que le sujet a connu un rebond du virus SI, indice de stimulation Voir grandDownload slideRelapse de virémie après contrôle intermittent chez le sujet Une analyse phylogénétique de l’iso virale LTA récupéré au cours des premier et deuxième épisodes de virémie du sujet A a révélé des souches virales identiques durant les deux épisodes de virémie. L’arbre voisin AA a été construit en utilisant le paquet PAUP Sinauer Associates, et l’analyse de rééchantillonnage bootstrap a été réalisée avec des arbres voisins. pour le génotype a et le génotype b ont été obtenus à partir de la base de données B du virus de l’hépatite C de Los Alamos B, Suivi longitudinal des réponses prolifératives des lymphocytes CD chez le sujet A Pendant la phase de virémie initiale et contrôle subséquent, réponse proliférative vigoureuse, limitée au VHC On a observé que cette réponse T CD disparaissait en même temps que le sujet a connu un rebond du virus SI, indice de stimulation Sujet D, qui a initialement obtenu un contrôle viral spontané, a admis une rechute de l’injection de drogue avec un partenaire séropositif pour le VHC et était de nouveau virémique. charge virale, IU / mL Fait intéressant, son premier épisode d’hépatite C était accompagné de jaun Elle a été complètement asymptomatique pendant son deuxième épisode de virémie. Après sa deuxième exposition, elle a commencé à montrer un contrôle de la virémie, parce que son taux d’ARN du VHC diminuait à IU / mL Son résultat clinique ultime est inconnu parce qu’elle était perdue de vue. Bien que nous ne puissions pas exclure la possibilité d’une rechute virale, la virémie récurrente du patient a suivi un comportement à haut risque Malheureusement, en raison de l’élimination rapide du VHC, nous n’avons pas pu amplifier le virus pour le séquençage du premier épisode de virémie. Cinq patients atteints de virémie persistante A, I, J, N et S étaient disponibles pour des soins médicaux de longue durée et ont commencé un traitement par IFN-αb en monothérapie pégylée contre l’infection génotype VHC. avait une réponse virologique rapide à la semaine, mais a arrêté le traitement à la semaine en raison des effets indésirables, et ce sujet avait un rebond viral Sujets I, J, et Tous ont atteint un taux d’ARN du VHC indétectable après des semaines de traitement supervisé. Les sujets I et N ont présenté une rechute virologique plusieurs semaines après la fin du traitement. Les sujets S et J présentaient des taux d’ARN du VHC non détectables des semaines après la fin du traitement.

Discussion

Les détenus ont contracté une infection aiguë au VHC après une altercation traumatique. Cette voie a rarement été décrite, ce qui renforce l’importance des mesures de lutte contre l’infection et Suivi des patients dans ces circonstances Bien que les Afro-Américains constituent plus de% de la population carcérale du Massachusetts, seuls les patients blancs et hispaniques ont été identifiés au cours de notre enquête. La raison de cette observation intrigante n’est pas claire. si les patients afro-américains sont moins susceptibles de présenter une maladie symptomatique ou d’avoir des taux de transaminases plus bas pendant la phase aiguë de l’infection que leurs homologues blancs ou hispaniques. La probabilité que différentes présentations cliniques soient liées aux différences raciales sous-jacentes chez les patients avec infection chronique et taux de clairance virale plus bas chez les patients présentant une infection aiguë par le VHC [,,,] Alternativement, les comportements à risque peuvent différer entre ces groupes raciaux Ces hypothèses devraient être étudiées d’une manière prospective rigoureuse L’environnement structuré du système correctionnel a également permis Nous avons constaté que% des sujets de notre cohorte ont spontanément éliminé la virémie, ce qui est cohérent avec d’autres données publiées Un nombre important de patients qui contractent l’infection par le VHC peut d’abord éliminer la virémie, mais Les anticorps anti-VHC ne protègent pas contre les infections récurrentes, bien qu’un antécédent de clairance virologique spontanée puisse être favorable Bien qu’aucun paramètre clinique précis ne prédit une clairance virale, les taux d’ARN du VHC diminuent. au début de l’infection étaient indicatifs des résultats cliniques dans notre cohorte, comme démo Les sujets n’ayant pas atteint un taux d’ARN du VHC indétectable ou une baisse du nombre de virus dans les semaines suivant la présentation ont développé une infection chronique. En revanche, l’atteinte d’un taux d’ARN du VHC indétectable ou une diminution abrupte de la la charge virale pendant la même période était associée à la clairance virale. Ceci était vrai même chez un sujet individuel H qui n’a pas atteint la suppression virale jusqu’à plusieurs semaines après l’apparition des symptômes. Une stratégie de détermination des taux d’ARN du VHC peut aider à identifier les patients dont l’infection disparaîtra spontanément. Éviter la toxicité inutile des médicaments et les coûts associés au traitement Les coûts pharmaceutiques sont particulièrement importants dans le système correctionnel, où les budgets marginaux sont déjà limités par le fardeau important des maladies infectieuses et d’autres comorbidités. effet négatif sur les résultats du traitement chez certains patients Nous ne sommes pas au courant de tout autre système pénitentiaire d’État aux États-Unis proposant une thérapie pour l’infection aiguë par le VHC aux détenus Seule une minorité d’États offrent un traitement contre l’infection chronique au VHC, bien que nous et d’autres ayons démontré la faisabilité de ces initiatives carcérales. Les tests de réponses lymphoprolifératives spécifiques du VHC peuvent également prédire une résolution spontanée ou une rechute virologique. La corrélation de la réponse proliférative au résultat a été bien démontrée chez le sujet A Figure B La récurrence de la virémie chez cet individu après le contrôle spontané initial a été précédée Réponses des lymphocytes T De tels cas de rechute virologique soulignent l’importance d’un suivi clinique à long terme En conclusion, l’intensification du dépistage de l’infection par le VHC chez les personnes à haut risque a démontré qu’une infection aiguë au VHC est fréquente dans les prisons. dans les stratégies de prévention de l’infection par le VHC est bien reconnue L’infection aiguë chez les UDI devrait être associée à des programmes de réadaptation pour prévenir la réinfection par le VHC et d’autres agents transmissibles. Notre projet pilote a mené au financement d’une étude prospective plus vaste dans laquelle tous les patients à risque, quels que soient les signes ou les symptômes, seront examinés. Cette approche systématique élargira notre connaissance du spectre complet de l’infection aiguë par le VHC. Elle offrira également une possibilité de conseil en réduction des risques, dépistage de l’infection par le VIH, immunisation contre d’autres virus de l’hépatite et interventions thérapeutiques précoces, comme recommandé par les CDC La grande majorité des détenus retournent dans la collectivité après plusieurs années d’incarcération L’accès amélioré aux soins médicaux et aux services préventifs pour les populations incarcérées peut profiter aux collectivités en réduisant les taux de transmission «Nous pouvons aider ceux qui ont besoin d’une intervention tout en faisant progresser la santé publique et la recherche spasmodique. initiatives

Remerciements

Nous sommes redevables aux patients qui ont participé à l’étude et aux nombreux professionnels de la santé qui nous ont aidés à la gestion médicale. Centre de recherche clinique général, financé par le National Center for Research Resources du National Institutes of Health NIH; MO-RR à BHM; Prix ​​du Scholar du foie de l’American Liver Foundation GML; NIH AI; et Howard Hughes Medical Institute Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: aucun conflit