Impact de l’allergie au bêta-lactame rapportée sur les résultats des patients hospitalisés: une étude de cohorte prospective multicentrique

Contexte L’allergie signalée aux antibiotiques bêta-lactamines est fréquente et conduit souvent à l’évitement inutile chez les patients qui pourraient tolérer ces antibiotiques. Nous avons évalué prospectivement l’impact de ces allergies sur les résultats cliniques. Méthodes Nous avons mené une étude de cohorte prospective dirigée par un stagiaire. Le résultat principal était une mesure composite de réadmission pour la même infection, une lésion rénale aiguë, une infection à Clostridium difficile ou des effets indésirables liés au médicament nécessitant l’arrêt du traitement. l’intérêt était l’histoire de l’allergie aux bêta-lactamines et la réception d’un traitement de bêta-lactamines préféré. Résultats Parmi les patients,% d’allergies aux bêta-lactamines rapportées; Lorsque le traitement par bêta-lactamines a été préféré,% n’ont pas reçu le traitement préférentiel en raison de leur rapport d’allergie, bien que le% ait rapporté des réactions non sévères antérieures. Après ajustement pour les facteurs de confusion, le traitement au lactamate était plus susceptible de présenter un rapport de cotes ajusté [aOR]; % intervalle de confiance [IC], – comparé à ceux sans allergie signalée En revanche, les patients qui ont reçu un traitement de bêta-lactamines préféré avaient un risque similaire d’événements indésirables par rapport aux patients ne déclarant pas l’allergie aOR; % CI, -Conclusions L’éviction du traitement par bêta-lactamines préféré chez les patients qui rapportent une allergie est associée à un risque accru d’événements indésirables Le développement de programmes hospitaliers visant à identifier avec précision les allergies aux bêta-lactamines pour promouvoir l’administration de bêta-lactamines chez ces patients est justifié

Allergique aux bêtalactamines, allergie à la pénicilline, résultat clinique, amélioration de la qualité, gestion des antimicrobiensVoir le commentaire éditorial de Blumenthal et Shenoy sur les pages -L’allergie aux antibiotiques bêta-lactamines est fréquente et conduit souvent à des évitements inutiles chez les patients qui pourraient tolérer la bêta-lactam En fait, la majorité des réactions antérieures rapportées sont mal classées en tant qu’allergies; de plus, de nombreuses personnes ayant une véritable immunoglobuline Ig à médiation antérieure ont une perte d’hypersensibilité au fil du temps Le port d’une étiquette d’allergie aux bêta-lactamines n’est pas négligeable Les patients ayant des allergies signalées peuvent être traités avec des agents cliniquement inférieurs. De plus, les agents alternatifs ont souvent un spectre d’activité plus large et peuvent contribuer à l’émergence et à la propagation d’organismes pharmacorésistants Confirmant ou réfutant correctement les allergies pour permettre la réception du traitement par bêta-lactamines, lorsque Les antibiotiques bêta-lactamines sont des thérapies de première intention recommandées pour de nombreux syndromes infectieux Actuellement, les consultants en maladies infectieuses font de grands efforts pour vérifier les détails des allergies antérieures signalées aux agents bêta-lactamines. afin de déterminer si elles peuvent ou non être prescrites en toute sécurité lorsque l’histoire suggère une IgE Les patients reçoivent souvent un traitement non préférentiel parce qu’il est considéré comme l’option la plus sûre pour le patient. Que le risque d’allergie à l’utilisation des bêta-lactamines chez certains patients soit plus élevé que la toxicité ou l’efficacité potentiellement inférieure associée aux thérapies alternatives. Nous avons émis l’hypothèse selon laquelle l’administration d’un bêta-lactame comme traitement de faveur conduirait à des résultats cliniques moins bons. Pour tester cette hypothèse, nous avons mené une étude de cohorte prospective dirigée par un stagiaire afin de déterminer le fardeau et l’impact clinique allergique au lactame chez les patients vus par les services de consultation sur les maladies infectieuses dans les hôpitaux universitaires

Méthodes

Les résidents en maladies infectieuses ont élaboré et amorcé l’étude en tant que phase initiale d’une initiative d’amélioration de la qualité menée par des stagiaires et ont eu lieu dans les hôpitaux universitaires suivants: lits de l’Hôpital général de Toronto, lits d’hôpital Mount Sinai et Sunnybrook Health Sciences Centre les lits Toronto General Hospital et Mount Sinai Hospital partagent le même service d’enseignement et ont été considérés conjointement TGH / MSH; Le Centre des sciences de la santé Sunnybrook représentait un service d’enseignement distinct SHSC Les stagiaires participants utilisaient un système électronique de saisie de données au point d’intervention pour la collecte de données prospectives Les comités d’éthique de recherche des hôpitaux participants approuvaient l’étude.

Admissibilité

La population étudiée comprenait tous les patients hospitalisés consultés par les services des maladies infectieuses dans les hôpitaux participants entre avril et janvier, les jours où les résidents des maladies infectieuses en sous-spécialité étaient présents pour l’examen des cas psoriasis. ; ils étaient systématiquement absents pendant une demi-journée par semaine d’enseignement programmé, sans autres jours systématiquement exclus. Seules les évaluations initiales des patients ont été prises en compte; les consultations répétées n’ont pas été incluses dans l’analyse

Évaluation prospective de l’allergie au bêta-lactame

Les résidents de maladies infectieuses participantes ont enregistré des données d’étude à l’aide d’un logiciel de base de données cryptées sur des tablettes protégées par mot de passe. Ces données ont été recueillies lors de la consultation des patients. , la caractérisation de la réaction allergique antérieure IgE médiée par l’urticaire, bronchospasme, angio-œdème ou anaphylaxie; téméraire; Le syndrome de Stevens-Johnson [SJS], la nécrolyse épidermique toxique [TEN], l’éosinophilie et les symptômes systémiques [DRESS]; maladie sérique; autre, avec l’option de spécifier; date de consultation, service d’enseignement, service de renvoi; âge démographique, sexe, immunodépression, grossesse; Immunocompromise a été définie comme la présence d’une infection chronique par le virus de l’immunodéficience humaine, la transplantation d’organe solide, la transplantation de cellules souches, l’immunodéficience primaire ou tout patient recevant une chimiothérapie ou des immunomodulateurs. Les réactions IgE-médiées ou autres réactions graves, y compris SJS, TEN ou DRESS, ont été classées comme réactions «sévères» Pour la simplicité de l’analyse, seul l’antibiotique a été enregistré qui représentait le composant le plus important par exemple, pipéracilline / tazobactam pour le traitement de la neutropénie fébrile, vancomycine pour le traitement empirique des cocci à Gram positif dans le sang, ou la ceftriaxone pour les pneumonies communautaires nécessitant une admission. Les données anonymisées ont été stockées sur les dispositifs cryptés et transférées à intervalles réguliers à un serveur commun sécurisé

Examen des résultats des patients

Cela s’est produit après l’évaluation initiale par le prestataire de services cliniques à l’aide de dossiers médicaux électroniques complets comprenant des documents médicaux numérisés. Variables / résultats d’intérêt inclus: date historique d’admission, date de sortie, durée du séjour, indice de comorbidité de Charlson et indication thérapeutique / de résultat pour l’antibiothérapie, survie à la sortie, réadmission pour la même infection, durée de l’antibiothérapie, infection à Clostridium difficile confirmée par microbiologie dans les mois suivant le début de l’antibiothérapie, critères de risque rénal, de lésion, d’insuffisance, de perte et de maladie rénale en phase terminale tels que% de réduction du taux de filtration glomérulaire ou de doublement de la créatininémie , et des effets indésirables liés aux antibiotiques nécessitant l’abandon. comme le temps jusqu’à la décharge ou Décès à l’hôpital Nous n’avons pas saisi de données spécifiques sur les diagnostics de réadmission hormis s’ils étaient associés ou non à l’infection induite. Les données sur les points de service ont également été confirmées pendant le processus d’examen clinique afin de confirmer la reproductibilité de l’abstraction des données. Les covariables clés parmi% des cas ont été choisies au hasard et soumises à une double analyse par des examinateurs indépendants, et une statistique kappa de la variabilité inter-utilisateur a été calculée, qui a été déterminée. toute divergence

Analyses de données

Le résultat primaire prédéterminé était un événement indésirable lié au traitement. Il s’agissait de l’un des effets suivants: atteinte rénale aiguë pendant le traitement, ICD dans les mois suivant le traitement, réaction indésirable médicamenteuse soupçonnée pendant le traitement et nécessitant l’arrêt du traitement ou réadmission avec le même infection Les résultats individuels, ainsi que la mortalité, ont également été évalués comme critères d’évaluation secondaires. Afin d’évaluer l’impact de l’allergie bêta-lactame sur ces résultats, nous avons classé la principale variable prédictive comme suit: patients sans allergie aux bêta-lactamines; les patients présentant une allergie aux bêta-lactamines pour laquelle le traitement préféré n’était pas un agent bêta-lactame; les patients présentant une allergie aux bêta-lactamines signalée pour laquelle le traitement préféré était un agent bêta-lactame et l’agent bêta-lactame préféré était administré; et les patients ayant des antécédents d’allergie aux bêta-lactamines pour lesquels le traitement préféré était un bêta-lactame, mais un autre antibiotique a été administré. Bien que rare, si un individu ayant une allergie aux bêta-lactamines a reçu un bêta-lactame, mais ce n’était pas l’agent bêta-lactame préféré, ils ont été classés en tant que patients présentant une allergie bêta-lactamée pour laquelle le traitement préféré était un agent bêta-lactame et l’agent bêta-lactame préféré était administré. L’analyse univariée des résultats primaires et secondaires était Les covariables ont été sélectionnées pour le modèle sur la base du jugement clinique et des preuves antérieures, dans le but d’identifier les covariables et les covariables restantes. facteurs de confusion potentiels entre le prédicteur et le résultat Les covariables du modèle sélectionné comprenaient l’âge, le sexe, l’hôpital, le service de référence, le leng du séjour, de la durée de l’antibiothérapie, de l’indice de comorbidité de Charlson et de l’immunodépression Tous les modèles ont démontré les valeurs P du test d’ajustement de Hosmer-Lemeshow & gt; Toutes les analyses ont été effectuées en utilisant SAS, version Cary, Caroline du Nord

RÉSULTATS

Parmi les patients recevant un traitement antibiotique,% ont été exclus en raison de données de couplage incorrectes,% ont été exclus en raison de données incomplètes et% ont été exclus en raison de la duplication. Les caractéristiques initiales des patients ayant reçu un traitement antibiotique stratifié par rapport à l’allergie bêta-lactam / thérapie choisie, sont énumérées dans le tableau Les caractéristiques supplémentaires sont énumérées dans le tableau de% de patients présentant une allergie bêta-lactame signalée, la thérapie préférée était un agent bêta-lactame dans% cas et des agents non bêta-lactamines dans% cas Dans le groupe de patients avec une bêta-lactamine, lorsque le bêta-lactam était considéré comme un traitement préféré,% recevaient un agent bêta-lactame, tandis que% recevaient un traitement sans bêta-lactamine. Moins de la moitié des patients ayant signalé une allergie aux bêta-lactamines Le traitement par bêta-lactamines a rapporté des antécédents de réaction sévère, significativement plus élevée que dans le groupe ayant rapporté une allergie aux bêta-lactamines ayant reçu un traitement par bêta-lactamines préféré. , P =

Tableau Caractéristiques des patients consultés par les services de consultation sur les maladies infectieuses stratifiés par allergie au bêta-lactamose et traitements préférés et administrés Caractéristique Aucun antécédent signalé d’allergie au bêta-lactame% d’antécédents signalés d’allergie au bêta-lactame lorsque le traitement préféré n’est pas un bêta-lactame % D’antécédents signalés d’allergie au bêta-lactame lorsque le traitement préféré est un traitement bêta-lactame Thérapie préférée reçue% Traitement préféré non reçu% Nombre de patients Âge, y Médiane QIT Sexe Homme Femme Hôpital Hôpital général de Toronto / Hôpital Mount Sinai Centre des sciences de la santé Sunnybrook service médical chirurgical salle d’urgence critique, unité de soins intensifs, unité de soins intensifs Durée du séjour jours Médiane IQR Durée du traitement jours Médiane IQR Enceinte Immunocompromised Charlson Indice de comorbidité Median IQR Antibiotique administré Pénicilline Céphalosporine Bêta-lactamase / bêta-lactamase inhibiteur Carbapenem Fluoroquinolone Clindamycine Glycopeptide Aminoglycoside Autre Indiqué description des allergies IgE-mediated reaction … Eruptions médicamenteuses, éosinophilie, symptômes systémiques / syndrome de Stevens Johnson / nécrolyse épidermique toxique … Rash … Autre ou Inconnu … Caractéristique Aucun rapport d’antécédents d’allergie au bêta-lactame% d’antécédents signalés d’allergie au bêta-lactame lorsque le traitement préféré n’est pas un agent bêta-lactame% d’antécédents signalés d’allergie au bêta-lactame lorsque le traitement préféré est un traitement bêta-lactame préféré Reçu% Traitement préféré non reçu% Nombre de patients Âge, y Médiane I QR Sexe Homme Femme Hôpital Hôpital général de Toronto / Hôpital Mount Sinai Centre des sciences de la santé Sunnybrook Service de réadaptation Médical Surgical Salle d’urgence critique, unité de soins intensifs, unité de soins critiques Durée du séjour médian IQR médian Durée du traitement Médiane IQR Enceinte Immunocompromis Charlson indice de comorbidité Médiane IQR Antibiotique administré Pénicilline Céphalosporine Bêta-lactamase / inhibiteur de la bêta-lactamase Carbapénème Fluoroquinolone Clindamycine Glycopeptide Aminoglycoside Autre Description de l’allergie signalée IgE-mediated reactiona … Eruptions médicamenteuses, éosinophilie, symptômes systémiques / Stevens Johnson syndrome moi / nécrolyse épidermique toxique … Éruption cutanée … Autre ou Inconnu … Abréviations: IgE, immunoglobuline E; IQR, interquartile rangea Immunoglobuline E a été classé comme urticaire, bronchospasme, angioedème ou anaphylaxie.

Tableau Caractéristiques additionnelles des patients vus sur les services de consultation sur les maladies infectieuses stratifiées par l’allergie au bêta-lactame et les traitements préférés et administrés Caractéristique Aucun antécédent signalé d’allergie au bêta-lactame% d’antécédents signalés d’allergie au bêta-lactame lorsque le traitement préféré n’est pas un bêta-lactame Agent% Rapport d’antécédents d’allergie au bêta-lactame lorsque le traitement préféré est un agent bêta-lactame Thérapie préférée reçue% Traitement préféré non reçu% Site d’infection Bactériémie sans source primaire Peau / tissu mou Os / articulation Gastro-intestinaux Génito-urinaire Neurologique Cardiaque Pulmonaire Vasculaire Multisystème Autre Baseline créatinine μmol / L Médiane Gamme interquartile Comorbidités Diabète sucré Insuffisance cardiaque congestive C Maladie pulmonaire hronique Antécédent d’infarctus du myocarde Accident vasculaire cérébral / accident ischémique transitoire Démence Cancer Caractéristique Aucune antécédents signalés d’allergie au bêta-lactame% d’antécédents signalés d’allergie au bêta-lactame lorsque le traitement préféré n’est pas un agent bêta-lactame% d’antécédents signalés d’allergie au bêta-lactame La thérapie est un agent bêta-lactame. Thérapie préférée reçue% Traitement préféré non reçu% Site d’infection Bactériémie sans source primaire Peau / tissu mou Os / articulation Gastro-intestinaux Génito-urinaire Neurologique Cardiaque Pulmonaire Vasculaire Multisystème Autre Ligne de base créatinine μmol / L Médiane Gamme interquartile Comorbidités Diabète sucré insuffisance cardiaque Chronique lun Infarctus antérieur du myocarde Accident vasculaire cérébral / accident ischémique transitoire Démence Cancer Voir grandLes analyses multivariées et multivariées sont présentées dans le tableau et le tableau supplémentaire Les patients présentant une allergie aux bêta-lactamines signalée et qui n’ont pas reçu de traitement bêta-lactame préféré étaient plus susceptibles d’avoir un événement indésirable. ceux qui n’ont pas rapporté d’odds ratio non ajusté de l’allergie aux bêta-lactamines [uOR],; % intervalle de confiance [IC], – Ce critère principal était principalement dû à l’augmentation des taux de réadmission et aux effets indésirables nécessitant l’arrêt du traitement, qui étaient significativement plus fréquents que dans le groupe des patients ne signalant aucune allergie aux bêta-lactamines. dans la mortalité par rapport aux patients ne signalant pas l’allergie

Tableau Comparaison des résultats incluant la réadmission, l’infection à Clostridium difficile, les réactions indésirables aux médicaments, les lésions rénales aiguës et la mortalité selon l’allergie aux bêta-lactamines et le traitement administrés Résultat non rapporté de l’allergie aux bêta-lactamines Le traitement n’est pas un agent bêta-lactame% d’antécédents rapportés d’allergie au bêta-lactame lorsque le traitement préféré est un traitement bêta-lactame Traitement préféré reçu% traitement préféré non reçu% réadmission de résultats primaires, IDC, réaction aux médicaments ou IRA a. CDI Réaction aux médicaments a a AKI Mortalité Analyse univariée Résultat primaire réadmission, IDC, réaction aux médicaments, ou IRA … – – -a Analyse multivariableb Résultats primaires réadmission, ICD, réaction aux médicaments ou IRA … – – -a Résultat Aucun rapport sur l’histoire de Lactam Allergy% Antécédents signalés d’allergie au bêta-lactame lorsque le traitement préféré n’est pas un agent bêta-lactame% Antécédents signalés d’allergie au bêta-lactame lorsque le traitement préféré est un traitement bêta-lactame Traitement préféré reçu% Traitement préféré non reçu% Résultat primaire réadmission, ICD, médicament réaction, ou AKI une rémission de résultats secondaires une réaction de drogue CDI a AKI Mortalité Analyse univariée Primary résultat réadmission, CDI, réaction médicamenteuse, ou AKI … – – -a Analyse multivariableb résultat primaire réadmission, CDI, réaction médicamenteuse, ou AKI … – – -a Aucun antécédent d’allergie aux bêta-lactamines n’est indiqué pour les rapports de cotes univariés / multivariés. Résultats univariés / multivariés exprimés en OR et en% d’intervalles de confiance entre parenthèses. Abréviations: IRA, lésion rénale aiguë Critères RIFLE ; CDI, infection à Clostridium difficilea P & lt significatif; en gras comparé à aucun antécédent de bêta-lactamines allergyb Modèle multivariable ajusté pour l’âge, le sexe, le service d’enseignement, le service de référence, la durée du séjour, la durée de l’antibiothérapie, l’indice de comorbidité de Charlson et l’immunocompromise confusion, l’analyse de régression logistique multivariée a confirmé que les patients déclarant une allergie aux bêta-lactamines qui n’avaient pas reçu de bêta-lactamines préférées étaient plus susceptibles d’avoir un résultat indésirable que les patients ne déclarant pas d’allergie aux bêta-lactamines; % IC, – Il n’y avait pas de différence significative dans les résultats indésirables détectés entre les patients présentant une allergie aux bêta-lactamines qui ont néanmoins reçu un traitement préférentiel bêta-lactame et les patients qui n’ont pas signalé d’allergie aux bêta-lactamines; % CI, – Afin d’ajuster pour une possible confusion par un diagnostic de bactériémie sans source primaire identifiée, un diagnostic déséquilibré à travers le tableau des groupes, nous avons effectué une analyse de régression supplémentaire en ajoutant ce diagnostic au modèle de régression logistique existant. modification importante des résultats Tableau supplémentaire De plus, lorsque la population étudiée est restreinte à seulement ceux qui survivent ou seulement à ceux qui survivent au rejet ou à l’événement, les deux analyses n’ont entraîné aucune modification importante des résultats. Tableau supplémentaire

DISCUSSION

Récemment, l’Association canadienne de microbiologie médicale et de maladies infectieuses-Canada a publié ses déclarations Choisir judicieusement, qui comprenaient la déclaration déclarative: «Ne prescrivez pas d’autres antibiotiques de deuxième intention aux patients qui déclarent ne pas avoir recours aux antibiotiques de seconde intention. réactions sévères à la pénicilline lorsque les bêta-lactamines sont le traitement de première intention recommandé Dans notre étude, l’évitement du traitement par bêta-lactamines chez les patients pour lesquels le traitement par bêta-lactamines était préféré était plus fréquent chez les patients ayant des antécédents allergiques plus graves. , en accord avec une prudence accrue chez les médecins Malgré cela, plus d’un tiers des patients qui avaient une indication clinique de bêta-lactam ne bénéficiaient pas du traitement préférentiel même si plus de la moitié d’entre eux avaient des antécédents de réactions non sévères. suggère qu’il existe une marge d’amélioration marquée dans la prescription de la thérapie bêta-lactame préférée chez ces patients. Le Centre pour le contrôle et la prévention des maladies a récemment publié une fiche d’information sur les antibiotiques inutilisés à large spectre prescrits aux patients allergiques à la pénicilline . Notre étude souligne le besoin important de développer des modèles formels de soins dans les pratiques infectieuses. Afin d’évaluer objectivement les allergies bêta-lactamines signalées et optimiser l’utilisation des bêta-lactamines chez les patients sans allergie IgE ou autres réactions graves Une étude quasi-expérimentale récente dans un seul hôpital utilisant un historique détaillé des allergies a suggéré que les patients sans l’intervention d’un SJS / TEN ou IgE pourrait être testé en toute sécurité sur le traitement de bêta-lactamines préféré si une simple posologie était utilisée Récemment, un test cutané à base de bêta-lactamines a également été proposé comme activité d’administration d’antibiotiques pour exclure les IgE. allergies médiées et de promouvoir l’utilisation du traitement de première intention bêta-lactamines chez les patients avec rep Bien que les tests cutanés à la pénicilline aient une valeur prédictive négative de% -% lorsqu’ils sont utilisés en consultation externe, d’autres recherches sont nécessaires pour évaluer les caractéristiques de performance et la faisabilité des tests cutanés chez les patients hospitalisés. étude a été conçue et mise en œuvre par des stagiaires en infectiologie pendant la phase descriptive initiale d’un cours d’amélioration continue de la qualité incorporé à leur programme de formation, qui repose sur la nécessité d’introduire des compétences d’autoévaluation et d’améliorer les pratiques et la gestion des ressources. Les résidents participants ont utilisé une approche de saisie de données personnalisée au point de service avec entrée de données mobile et sécurisée. L’avantage de cette méthode est qu’elle permet de recueillir les antécédents d’allergies les plus précis et d’évaluer l’impact de ces allergies au point de prise de décision clinique Ce travail s’appuie sur le mouvement d’introduction de l’amélioration continue de la qualité i programmes de stagiaires nto Cette étude a plusieurs limites L’une des limites est l’utilisation d’un résultat composite, nécessaire pour générer suffisamment de puissance au cours de la période d’étude prévue, mais qui limite la capacité d’analyser individuellement tous les résultats. Une deuxième limitation est que l’impact de l’allergie aux bêta-lactamines signalée chez les patients rencontrés par les services de consultation sur les maladies infectieuses peut être plus important par rapport aux autres patients hospitalisés. La prévalence de l’allergie aux bêta-lactamines dans l’ensemble de notre échantillon n’est pas très différente de celle des estimations de population et suggère que cet échantillon n’était pas fortement influencé par les antécédents d’allergies. la durée prolongée du séjour – jours par rapport aux plages moyennes f ou les journées hospitalières participantes, soulignant l’importance d’optimiser le traitement antibiotique chez ces patients. Enfin, en raison de la nature de l’abstraction des données de résultat, il n’a pas été possible d’aveugler les exposants lors de la consultation et de la saisie initiale des données. Au cours de l’évaluation à double abstraction, les auteurs ont été aveuglés et un kappa élevé a été atteint, arguant de la présence d’une erreur de classification différentielle. Notre étude de cohorte prospective multicentrique suggère que l’évitement de la thérapie bêta-lactame préférée chez les patients Étant donné que plus de la moitié des patients ayant reçu un traitement alternatif présentaient des antécédents d’allergie non évidente, l’utilisation accrue de bêta-lactamines chez ces patients pourrait améliorer les résultats pour les patients. Développement de programmes hospitaliers visant à identifier avec précision les allergies bêta-lactamines. administration de lactame chez les personnes présentant une allergie signalée est garanti

Remarque

Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: Aucun conflit signalé Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués