Facteurs de risque associés aux complications et à la mortalité chez les patients atteints d’une infection à Clostridium difficile

Contexte Infection à Clostridium difficile L ‘ICD a augmenté en fréquence et en gravité au cours de la dernière décennie. Une compréhension des facteurs de risque modifiables de la sévérité de la maladie a une applicabilité clinique considérableMéthodes Nous avons effectué une revue rétrospective de cas chez des patients âgés de Novembre à Décembre Nous avons comparé les facteurs de risque potentiels d’association avec les complications mégacôlon, chirurgie, séjour en unité de soins intensifs et décès ou mortalité seul avec utilisation de la modélisation de régression logistique univariable et multivariée. Résultats Quarante-sept patients% ont développé ≥ complication associations entre les complications et l’odds ratio de suppression de l’acide [OR],; % intervalle de confiance [IC], -, admission pour CDI OU,; % IC, -, âge avancé ≥ années; OU, ; % IC, -, et l’utilisation de corticostéroïdes OR; % CI, – Age ≥ ans OU,; % CI, – et suppression de l’acide OU,; Les données publiées ailleurs ont suggéré que la thérapie anti-acide est un facteur de risque d’acquisition et de rechute des CDI. Ces résultats suggèrent un rôle supplémentaire dans l’augmentation de la gravité de la maladie, y compris la mortalité, et méritent une étude plus poussée

Infection à Clostridium difficile L’ICD est la cause de plus de décès aux États-Unis que toutes les autres infections intestinales combinées et est la cause la plus fréquente de diarrhée acquise en milieu hospitalier . constaté que l’incidence de C difficile a augmenté de près de – de cas / admissions à des cas / admissions en Les preuves de la suppression de l’acide jouant un rôle dans l’acquisition et la rechute de CDI se développe lentement Des études récentes ont Les inhibiteurs de la pompe à protons sont particulièrement préoccupants La suppression de l’acide présente un grand intérêt en tant que facteur de risque modifiable, car l’intervention relativement simple de suppression de la suppression de l’acide pourrait avoir un impact sur la progression de l’ICD. et résultats cliniques Nous présentons les résultats d’une revue de cas rétrospective qui a examiné divers risques potentiels les inhibiteurs, y compris la suppression de l’acide, sur le développement de complications et / ou de décès chez les patients atteints d’ICD

Méthodes

Population étudiée

La population était composée de militaires en service actif, de leurs enfants et conjoints à charge et de retraités militaires qui cherchaient des soins au Centre médical de la Navy San Diego NMCSD ou dans les cliniques périphériques qui utilisent les services de laboratoire du NMCSD. Un patient hospitalisé a été défini comme un patient présentant des signes cliniques de fièvre CDI, de diarrhée et / ou de leucocytose et un échantillon de selles positif pour la toxine C difficile de novembre à novembre. L’étude a été approuvée par les comités d’examen institutionnel du NMCSD et de l’Université d’État de San Diego

Procédures de collecte de données et données collectées

Tous les cas ont été identifiés à l’aide d’une base de données de laboratoire. Les caractéristiques démographiques du patient et les données cliniques ont été recueillies par l’examen des dossiers médicaux électroniques et écrits des patients hospitalisés et externes Tous les médicaments antérieurs enregistrés se rapportaient aux jours précédant le diagnostic de CDI. Dossiers du Système de transfert de données sur les pharmacies des pharmacies de l’Application de la technologie longitudinale des Forces Santé et des dossiers de pharmacie tenus au NMCSD

Analyses statistiques

La base de données de l’étude a été créée en utilisant EpiInfo, version développée par la CDC, et l’analyse a été effectuée en utilisant SAS, version SAS Institute Sauf indication contraire, tous les tests ont été effectués à un niveau de signification de α = Variabilité et pourcentage de manquants Les patients étaient exclus s’ils avaient des informations manquantes sur les antécédents médicaux et l’usage antérieur de médicaments ou si la date du test positif de toxine C difficile manquait. Seuls les patients âgés de ≥ 1 an étaient inclus dans l’analyse L’analyse univariée était réalisée par régression logistique pour évaluer l’individu. , relation non ajustée entre les complications et la mortalité associée aux CDI et à chaque variable L’âge a été enregistré comme variable continue pendant la collecte des données et a été examiné comme variable catégorique selon les catégories d’âge présentées dans le tableau retrait. la catégorie des personnes âgées avait une association significative avec les complications ou les données de mortalité non montrées; Après analyse univariable, un modèle de régression logistique a été ajusté pour évaluer la relation ajustée des variables à la mortalité associée à l’ICD avec et sans autres complications définies comme l’admission en unité de soins intensifs, la chirurgie et le mégacôlon. Les modèles de régression logistique finale ont été obtenus en retirant les variables non significatives du modèle élargi une par une jusqu’à ce qu’il ne reste plus que des variables significatives. La procédure PROC REG a été utilisée pour évaluer la colinéarité potentielle en examinant la tolérance. niveaux Tous les niveaux de tolérance étaient & gt; aucune preuve de colinéarité

Tableau Caractéristiques démographiques, facteurs de risque et résultats dans les cas d’infection à Clostridium difficile confirmée en laboratoire diagnostiquée chez les patients âgés ≥ Année au centre médical Naval San Diego De novembre à décembre Variable Valuea Caractéristique démographique Âge, intervalle médian, années – Catégorie d’âge du patient, années – – – ≥ Sexe Femme Homme Antécédents médicaux Maladie inflammatoire de l’intestin Antécédent de chirurgie intestinale Hospitalisation au cours de l’année précédente Exposition aux médicaments Antibiothérapie Suppression des acides b Inhibiteur de la pompe à protons Antagoniste des récepteurs de l’histamine Corticos Diagnostic d’admission was CDI Outcomes Hospitalisation hospitalisée Durée de l’hospitalisation, gamme médiane, jours – Complications Admission à l’USI Chirurgie de la mort Mégacôlon Variable Valuea Caractéristique démographique Âge, intervalle médian, années – Catégorie d’âge du patient, années – – – ≥ Sexe Femme Homme Antécédents inflammatoires Maladie Antécédents de chirurgie de l’intestin Hospitalisation au cours de l’année précédente Exposition aux médicaments Antibiotiques Suppression des acides b Proto inhibiteur de la n-pompe Antagoniste du récepteur de l’histamine Corticostéroïdes Le diagnostic d’admission était CDI Résultats Hospitalisation hospitalisée Durée de l’hospitalisation, intervalle médian, joursc – Complications Admission à l’USI Chirurgie de la mort Mégacôlon Abréviations: CDI, infection à Clostridium difficile; Les soins intensifs ne sont pas des% des patients, sauf indication contraire. Vingt-cinq patients ont reçu des inhibiteurs de la pompe à protons et des antagonistes des récepteurs histaminiques dans les jours précédents. Pour la durée de l’hospitalisation, les données manquaient pour les patients.

RÉSULTATS

Le tableau montre les caractéristiques démographiques de base, les antécédents médicaux significatifs, l’exposition aux médicaments incluant les antibiotiques et les résultats chez les patients avec CDI dans notre cohorte rétrospective Tableau montrant les résultats de l’analyse univariée de l’association entre facteurs de risque, caractéristiques démographiques et complications. , admission pour CDI, utilisation de corticostéroïdes & gt; mg par jour, et la suppression de l’acide étaient significativement associés à des complications, y compris la mortalité n = Les associations avec la mortalité seule n = étaient similaires, mais l’association avec l’admission pour l’ICD n’était pas présente

Tableau Univariable Analyses des associations entre les caractéristiques démographiques individuelles et les modificateurs de risque connus et les complications, y compris la mortalité ou la mortalité seule parmi les patients âgés de ≥ ans ayant reçu un diagnostic d’infection à Clostridium difficile au centre médical Naval San Diego De novembre à décembre n = Association avec complications , y compris la mortalité Association avec la mortalité seule Variable non pour toutes les complications, seule mortalité OU% CI P OR% CI P Âge ≥ ans Oui, – Non, b – – b – – Sexe Féminin, – – Masculin , B – – b – – Admis pour CDI Oui, – & lt; a – Non, b – – b – – Utilisation de corticostéroïdes Oui, – a – Non, b – – b – – Utilisation antérieure d’antibiotiques Oui, – – Non, b – – b – – Suppression préalable de l’acide Oui, – a – a Non, b – – b – – Interventions chirurgicales de l’intestin antérieures Oui, – – Non, b – – b – – Hospitalisation de l’année précédente Oui, – – Non, b – – b – – Association avec complications, y compris la mortalité Association avec la mortalité seule Variable non pour toutes les complications, seule mortalité OU% CI P OR% CI P Âge ≥ ans Oui, – Non , B – – b – – Sexe Féminin, – – Masculin, b – – b – – Admis pour CDI Oui, – & lt; a – Non, b – – b – – Utilisation de corticostéroïdes Oui, – a – Non, b – – b – – Utilisation antérieure d’un antibiotique Oui, – – Non, b – – b – – Suppression préalable de l’acide Oui, – a – a Non, b – – b – – Interventions chirurgicales de l’intestin antérieures Oui, – – Non, b – – b – – Hospitalisation au cours de l’année précédente Oui, – – Non, b – – b – – Abréviations: CDI, infection à Clostridium difficile; CI, intervalle de confiance; OU, odds ratioaDifférences significatives p & lt; bValeur de référenceVue Large Patients avec suppression de l’acide avait presque des chances de complication odds ratio [OR],; % intervalle de confiance [CI], -; P = L’utilisation de corticostéroïdes était associée à une probabilité deux fois plus élevée de complications. % CI, -; P = Aucune association statistiquement significative n’a été trouvée entre les complications et le sexe, l’utilisation d’antibiotiques, l’hospitalisation au cours de l’année précédente ou les antécédents de chirurgie intestinale. % CI, -; P = et âge ≥ ans OU,; % CI, -; P & lt; Dans le modèle de régression logistique complète multivariée, les variables suivantes n’étaient pas significativement associées aux complications: sexe, utilisation antérieure d’antibiotiques, chirurgie intestinale antérieure et hospitalisation au cours de l’année précédente. modèle pour les complications, y compris la mortalité, ne contient que des variables significativement indépendantes suppression de l’âge, âge ≥ ans, admission pour CDI, et utilisation de corticostéroïdes Le modèle réduit de mortalité seul indique que les seules associations indépendantes significatives avec décès sont âge ≥ ans OU; % CI, -; P & lt; et l’utilisation d’une suppression d’acide de prescription OU; % CI, -; P = Table

Tableau Modèles de régression logistique réduite entre les caractéristiques démographiques individuelles et les facteurs de risque et complications connus, y compris la mortalité ou la mortalité chez les patients de ≥ ans qui ont reçu un diagnostic d’infection à Clostridium difficile au centre médical Naval de San Diego De novembre à décembre complications, y compris la mortalité Association avec la mortalité seule Variablea OU% CI P OR% CI P Suppression préalable de l’acide – – Âge ≥ ans – – & lt; Utilisation antérieure de corticostéroïdes – – – – Admission pour CDI – & lt; – – – Association avec des complications, y compris la mortalité Association avec la mortalité seule Variablea OU% CI P OR% CI P Suppression préalable de l’acide – – Âge ≥ ans – – & lt; Utilisation antérieure de corticostéroïdes – – – – Admission pour CDI – & lt; – – – Abréviations: CDI, infection à Clostridium difficile; CI, intervalle de confiance; OU, odds ratioaPour chaque variable, l’absence de la variable a servi de référence

DISCUSSION

sur les antagonistes des récepteurs histaminiques Bien que le rôle des agents suppresseurs d’acide dans les complications et la mortalité associées aux CDI n’ait pas été étudié en détail, Hardt et al ont trouvé une association entre la thérapie suppressive acide et l’ICD grave. La définition de CDI sévère était basée sur l’état de choc au diagnostic initial plutôt que sur l’issue de complications, comme dans notre étude. Leur définition de CDI sévère donnait un taux de% d’hospitalisés avec CDI ayant une maladie sévère, comparé au taux de Le principal résultat de l’auteur était une corrélation entre le score de comorbidité de Charlson et leur définition de CDI sévère, avec un CDI sévère également associé à la mortalité journalière et à des hospitalisations plus longuesNachnani et al. que l’utilisation d’inhibiteurs de la pompe à protons semblait être un facteur de risque indépendant pour une durée accrue de séjour à Howell et al ont trouvé une relation dose-réponse entre le traitement anti-acide et l’incidence de l’infection nosocomiale à C. difficile Nos résultats ont donné des résultats similaires à ceux trouvés dans des études antérieures Quatorze pour cent des patients traitement de suppression et recevaient un traitement pour CDI a eu d’autres complications OU, par rapport à ceux qui ne reçoivent pas de suppression de l’acide On peut s’attendre à ce que les patients qui reçoivent un diagnostic de C difficile hospitalier devraient avoir des résultats plus graves; cependant, le contraire a été observé dans notre étude. Le diagnostic d’admission de CDI a eu l’association la plus forte et statistiquement la plus significative dans le modèle multivariable, avec une augmentation des risques de complications OR; % CI, -; P & lt; L’association avec la mortalité seule, cependant, n’était pas significative Moins de la moitié des patients avec des cas mortels ont été admis avec un diagnostic primaire d’ICD, bien que cette proportion soit plus élevée que celle observée par Siemann et al . Barbut et coll. ont découvert qu’une souche produisant des toxines binaires du C difficile était plus susceptible d’être acquise dans la communauté et était associée à une plus longue durée de la diarrhée. Plus de recherches sont nécessaires pour démontrer le potentiel les mécanismes de la sévérité accrue des résultats associés à l’ICD acquis par la communauté Bien que l’âge & gt; On a généralement observé une association statistiquement significative entre l’âge ≥ des années et un résultat sévère de l’ICD. Dans cette population, les personnes de ≥ ans avaient des probabilités significativement plus élevées d’issue grave peu d’études portent spécifiquement sur l’évolution de l’ICD chez les patients âgés, la littérature contient des rapports de mortalité accrue associée à l’ICD chez les patients âgés de & gt; ans Dans une revue récente d’études couvrant plusieurs années, Karas et al ont calculé un taux de mortalité en% de la journée entière, la mortalité étant la plus élevée dans le groupe d’âge le plus âgé% parmi les personnes âgées de & gt; années, par rapport à notre constatation de% chez les patients âgés de ≥ ans; les auteurs soulèvent la préoccupation que cette augmentation de la mortalité n’est pas seulement associée à l’ICD, mais aussi aux comorbidités chez les personnes âgées. L’association indépendante entre l’âge et la mortalité accrue pourrait indiquer que le vieillissement du système immunitaire, et non les comorbidités, pourrait être responsable de l’augmentation de la mortalité associée à l’ICD chez les personnes âgées ≥ ans Notre étude comporte plusieurs limites, dont la plupart sont directement liées à la conception rétrospective La documentation des médicaments en vente libre sera probablement incomplète, entraînant une sous-estimation des probiotiques En outre, les données sur les patients admis ou admis dans les hôpitaux civils n’étaient pas disponibles en utilisant notre base de données. La confirmation de l’utilisation réelle de l’acide n’a pas été possible, car les dossiers pharmaceutiques des médicaments prescrits ont été utilisés comme substitut. , la définition de CDI utilise plutôt un dosage immuno-enzymatique pour la toxine Dans notre étude sur les patients âgés de ≥ un an ayant un ICD, l’admission pour un IDC ou un IDC à l’hôpital, l’âge ≥ ans et l’utilisation antérieure d’une suppression acide étaient indépendamment associés à des complications, y compris la mortalité; À la lumière de nos découvertes et des travaux de Nachnani et coll. et Howell et coll. , l’abandon du traitement anti-acide devrait être envisagé après un diagnostic d’ICD. suspects, sauf contre-indication, par exemple, chez les patients atteints d’ulcère gastroduodénal Des études prospectives supplémentaires utilisant des diagnostics moléculaires pour confirmer l’IDC maintenant la norme dans la plupart des établissements devraient être entreprises pour confirmer cette constatation en utilisant les méthodes les plus rigoureuses

Remarques

Remerciements

Nous tenons à remercier le Dr David Rockabrand, le Dr Mark Simons, et M. Bob Redublo, pour leur aimable assistance à la requête de laboratoire, et Mme Waine MacAllister, pour son aide à l’édition et à la préparation de ce manuscrit

Conflits d’intérêts potentiels

Tous les auteurs: Aucun conflit signalé Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués