Épidémiologie de la résistance aux staphylocoques

Une compréhension de la prévalence du Staphylococcus aureus résistant et des facteurs de risque d’infection par des isolats résistants est essentielle pour aider les cliniciens à choisir un traitement antibiotique approprié. La pression de sélection due à l’utilisation antérieure et inappropriée d’antibiotiques semble être le principal moteur des taux croissants La résistance aux antibiotiques glycopeptides dans SARM a également émergé ces dernières années, avec une utilisation accrue de la vancomycine pour traiter les infections graves dues au SARM Les infections dues au SARM sont associées à une augmentation significative de la morbidité, de la mortalité, La durée de l’hospitalisation et les coûts comparés aux infections dues à S aureus sensible à la méthicilline, malgré l’ajustement de la sévérité de la maladie et un traitement antibiotique approprié au départ. Des améliorations dans la préparation et la dissémination des antibiogrammes ainsi que des rapports publics adéquats sur les tendances du SARM sont nécessaires information principale. adresser le challe nge de choisir un traitement antibiotique initial approprié pour les infections à SARM

La dernière décennie a été témoin d’une augmentation alarmante de la prévalence de la résistance aux antimicrobiens chez de nombreux agents pathogènes bactériens communément rencontrés . Ce phénomène a été particulièrement marqué dans les infections nosocomiales à Staphylococcus aureus. Par ailleurs, la résistance à la méthicilline, décrite en premier lieu, n’est pas restée géographiquement confinée à des infections sévères à S. aureus MRSA, comparé à la prévalence notée à De manière frappante, maintenant <%> de tous les isolats de S aureus récupérés chez des patients gravement malades sont des SARM. certaines régions du globe L’information courante du réseau de surveillance-USA, un réseau de surveillance électronique qui signale des tendances de résistance, montre que MRSA est répandu dans toutes les régions du chiffre des États-Unis De plus, SARM représente maintenant un problème mondial, avec le pathogène de plus en plus remarqué en Europe et en Asie Les chercheurs Les problèmes liés à la gestion antibactérienne continue, à la mauvaise maîtrise des infections et à la gravité croissante de la maladie chez les patients hospitalisés ont contribué à l’explosion récente de la prévalence du SARM. en raison du comportement du médecin, par exemple, l’utilisation inappropriée d’antibiotiques et le non-respect des politiques de contrôle des infections hospitalières ont contribué à l’émergence et à la propagation du SARM d’origine communautaire CA-MRSA

Figure vue grandDownload slidePrevalence de Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline MRSA aux États-Unis Les taux de SARM sont selon les régions du Bureau du recensement des États-Unis Les données sont des données cumulatives de mars à mars, hospitalisé; OP, ambulatoire Adapté de Styers et al Figure Vue largeTélécharger la diapositivePrévalence de Staphylococcus aureus résistant à la méticilline MRSA aux États-Unis Les taux de SARM sont selon les régions du Bureau du recensement des États-Unis Les données sont cumulatives à mars IP, hospitalisé; OP, ambulatoire Adapté de Styers et al

Patrons de résistance à Mrsa

a été trouvé dans toutes les régions Ils ont également rapporté que SARM représentait près de% de toutes les infections étudiées, le génotypage a révélé que% de ces isolats étaient de la cassette de chromosomes staphylococciques SCCmec de type IV et étaient donc représentatifs de l’acquisition communautaire Moran et al. Soulignant également que% des patients ont reçu un traitement antibiotique inapproprié de l’infection MRSA indice Soulignant que la pression de sélection peut conduire les tendances notées dans la prévalence de CA-MRSA et que les cliniciens doivent maintenant prendre une histoire d’exposition aux antibiotiques, l’utilisation de tout antibiotique dans le Le risque de survenue de CA-MRSA était associé à d’autres variables associées à la récupération du SARM-CA, y compris la présence d’un abcès ou d’une lésion par «morsure d’araignée», ou des antécédents d’infection à SARM. OU, ou un contact étroit avec quelqu’un avec une infection de la peau similaire OU, L’utilisation d’antibiotiques comme facteur de risque pour l’utilisation de l’antibiotique SARM à la fois le patient et l’institution Les analyses multiples révèlent que, chez les patients hospitalisés, une exposition antérieure aux antibiotiques de presque toute sorte est fortement liée à une infection ultérieure par SARM [,,] Certains de ces rapports ont été confondus par le fait que Les patients atteints d’infections à SARM sont plus gravement malades et, par conséquent, hospitalisés plus longtemps que les patients gravement malades. Par conséquent, la gravité de la maladie peut ne pas être prise en compte lorsque le lien entre l’utilisation préalable d’antibiotiques et le SARM est évalué. Sur le plan institutionnel, l’utilisation de quinolones peut entraîner une pression de sélection et augmenter les taux d’émergence du SARM. Par exemple, MacDougall et al ont démontré une association directe entre l’utilisation de fluoroquinolones et émergence d’organismes résistants Ces auteurs ont évalué la relation entre l’utilisation de fluoroquinolones et le pourcentage d’Escherichia coli résistant et S aureus, en utilisant des isolats des hôpitaux américains et des communautés environnantes Les données d’ordonnance obtenues d’IMS Health ont été utilisées pour déterminer le taux d’utilisation des fluoroquinolones dans un rayon de chaque hôpital. des isolats résistants, et la régression linéaire a été utilisée pour déterminer la relation entre l’utilisation de fluoroquinolone et la résistance Les auteurs ont rapporté une association statistiquement significative entre l’utilisation totale de fluoroquinolone dans les hôpitaux et la prévalence de SARM r =; P = Cette étude associative suggère que la surutilisation des quinolones est responsable de l’augmentation des taux d’émergence des SARM. Néanmoins, ces analyses épidémiologiques ne prennent pas en compte d’autres tendances séculaires telles que les changements dans les politiques de contrôle des infections et les variations de la sévérité des infections. En outre, il n’existe aucune étude randomisée montrant des taux plus élevés de surinfection avec des thérapies à base de quinolone, comparativement à d’autres agents antimicrobiens. Profil épidémiologique de la résistance aux glycopeptides du SARM À ce jour, seuls quelques cas isolés de résistance complète aux glycopeptides aureus ont été rapportés La résistance à faible niveau, connue sous le nom de « Vancomycine-intermédiaire S aureus » VISA ou « glycopeptide-intermédiaire S aureus », est plus fréquente Les isolats VISA présentent une paroi cellulaire épaissie, mais l’origine génétique de ces souches À ce jour, tous les cas de résistance aux glycopeptides ont été observés chez des isolats résistante à la méthicilline Les staphylocoques peuvent également devenir partiellement résistants à la vancomycine; Ces populations sont connues sous le nom de «VISA hétérogène». Ces populations ont un mélange de CMI sensible, ⩽ μg / mL et de CMI résistante, & lt; μg / mL organismes Les seuils CLSI du Clinical and Laboratory Standards Institute ont récemment été mis à jour avec les CMI de la vancomycine comme suit: sensibles, ⩽ μg / mL; VISA intermédiaire, – μg / mL; S aureus résistant à la vancomycine, ⩾ μg / mL L’incidence réelle de VISA hétérogène n’est pas claire, mais les estimations suggèrent un taux de prévalence de% -% aux États-Unis. , en partie, en raison d’un manque de standardisation dans les tests et la classification Dans une étude réalisée en Turquie, où la glycopeptide teicoplanin est utilisée en grands volumes, Sancak et al ont constaté que la prévalence de VISA / SARM hétérogène augmentait de% Les analyses de population ont été utilisées pour confirmer les isolats de susceptibilité intermédiaire. Cette étude confirme qu’une utilisation généralisée peut contribuer à l’émergence de souches de SARM provenant de patients hospitalisés. des souches résistantes et est conforme aux observations antérieures concernant l’impact de l’utilisation des antibiotiques sur les taux éventuels de résistance aux antimicrobiens ance

Conséquences des bactéries antimicrobiennes

La résistance aux antimicrobiens a de multiples implications en termes de résultats Les personnes infectées par des organismes résistants, comme le SARM, sont confrontées à des taux de mortalité plus élevés Ceci est dû en partie au risque d’antibiothérapie initialement inappropriée. En outre, le risque accru de décès peut indiquer que les agents pathogènes résistants ont plus de facteurs de virulence. Au-delà de la mortalité, les agents pathogènes résistants contribuent à l’escalade des coûts hospitaliers [,,] L’infection au SARM, par exemple, prolonge En d’autres termes, le SARM est associé à des effets néfastes sur la mortalité et la morbidité. Soulignant l’importance de l’impact du SARM sur la mortalité, Cosgrove et al ont réalisé une méta-analyse des études de bactériémie à S aureus comparant la survie dans ces avec SARM versus SASM Bien que limité parce que beaucoup d’études incluses dans le m Dans une seconde étude, Cosgrove et al ont rapporté que les infections à SARM à nouveau, la bactériémie étaient associées à une durée de séjour plus longue à l’hôpital. plus long; P = et des coûts plus élevés fois plus grands; P = que les bactériémies MSSA En ce qui concerne la pneumonie associée à la ventilation, Shorr et al a noté que l’unité de soins intensifs prolongée infection MRSA reste significativement médiane, vs jours; Dans une analyse rétrospective similaire de patients gravement malades atteints de bactériémie, Blot et al ont rapporté que la bactériémie à SARM par rapport à la bactériémie à SASM était corrélée avec des taux plus élevés de insuffisance rénale aiguë et instabilité hémodynamique, durées de soins intensifs plus longues et taux plus élevés d’utilisation des ventilateurs. En outre, les taux de mortalité à l’hôpital et dans les jours étaient significativement plus élevés. plus élevé chez les patients atteints de SARM, en dépit de l’ajustement pour la sévérité de la maladie Des exemples représentatifs de résultats défavorables de l’infection à SARM sont représentés sur la figure

SARM A, Effet du SARM sur la mortalité B, Effet du SARM sur la durée du séjour hospitalier SASM, S aureus sensible à la méthicilline; NS, non significatif Adapté d’Appelbaum , avec la permission de Blackwell Publishing A, et Shorr et al BCosts sont également plus élevés pour les patients atteints d’infections à SARM Dans les études de bactériémie, Cosgrove et al et Reed et al ont rapporté que Les coûts des infections à SARM étaient significativement plus élevés que ceux des infections à SASM. La différence était encore plus marquée dans une étude portant sur des patients ayant des infections du site opératoire $, chez des sujets témoins sans infection, $, chez des patients atteints de SASM. infections, et $, pour les patients atteints d’infections à SARM [P & lt; On peut souligner que le principal facteur de coûts hospitaliers attribuables à cette analyse est la durée de l’hospitalisation. Les frais supplémentaires pour l’utilisation d’antibiotiques, les procédures radiologiques ou les services de laboratoire contribuent rarement aux différences majeures observées dans les coûts. Entre les infections à SARM et à SASM Malgré l’abondance des preuves que les infections par des agents pathogènes résistants sont courantes et associées à une augmentation des coûts et de la mortalité, de nombreux hôpitaux suivent et signalent insuffisamment les taux d’infections nosocomiales et la prévalence des organismes résistants. La Pennsylvanie est devenue le premier État à adopter publiquement des règlements obligeant les hôpitaux à signaler les infections nosocomiales. Le rapport de l’État a examiné les données annuelles sur les millions de patients traités dans les hôpitaux de l’État. UNE Nombre moyen de patients par infection contractée à l’hôpital, principalement sur le site opératoire, les voies urinaires, la pneumonie et les bactériémies. Le coût moyen pour les patients ayant une infection nosocomiale acquise était de $, comparé à $, pour les patients sans infection acquise. Le succès de l’initiative de Pennsylvanie visant à susciter l’intérêt dans ce domaine et à encourager les hôpitaux à mieux prendre en charge cette question a incité d’autres États à envisager une législation similaire. La loi de Pennsylvanie sur les signalements comportait cependant certaines limites: il n’y avait pas d’ajustement pour la gravité de la maladie, il y avait une grande variabilité dans le suivi des infections et les capacités de déclaration des hôpitaux, et il y avait des changements dans les catégories d’infection; Au niveau local, des efforts sont nécessaires pour améliorer la préparation et la dissémination des antibiogrammes. Les cliniciens doivent avoir accès aux informations locales pour s’assurer qu’ils sont appropriés. choix en matière de traitement antimicrobien initial Étant donné la variabilité des schémas de prescription d’un hôpital à l’autre et souvent entre prestataires d’un même hôpital, il est illogique de conclure que les tendances de résistance observées à l’échelle nationale s’appliquent à un centre donné. Dans ce contexte, le CLSI a mis l’accent sur la préparation et la dissémination des antibiogrammes Les lignes directrices du CLSI suggèrent que les rapports d’antibiogrammes soient utilisés pour guider la thérapie empirique tant que les résultats de la culture sont en attente, avoir un rôle essentiel dans la surveillance des modèles d’anti La résistance aux biotiques et les besoins de soins des patients et le formulaire de l’établissement Lautenbach et Nachamkin ont trouvé une variabilité considérable dans les approches antibiogrammes dans une analyse des centres médicaux américains Plus précisément, <% des centres ont signalé des taux de susceptibilité En outre, Zapantis et al ont analysé les antibiogrammes provenant d'institutions à travers les États-Unis. Leur but était d'identifier la conformité avec les directives du CLSI Bien que% des antibiogrammes respectent au moins les recommandations du CLSI, les éléments cliniquement pertinents qui n'ont pas été respectés comprenaient l'analyse annuelle, la notation d'isolats en double et l'exclusion des organismes avec & lt; isolats Des résultats de susceptibilité inhabituels ont été identifiés en% d'antibiogrammes, y compris une susceptibilité inconsistante aux β-lactamines parmi les staphylocoques, &% de sensibilité à l'imipénème chez Escherichia coli; De plus,% des antibiogrammes ont signalé <% de susceptibilité à l'ampicilline chez Klebsiella pneumoniae Ces chercheurs ont également constaté l'absence de dépistage approfondi avant la distribution. Par conséquent, il est devenu évident qu'une approche multidisciplinaire incluant les médecins, le contrôle des infections. le personnel, les microbiologistes et les pharmaciens sont nécessaires pour l'examen des données sur l'antibiogramme avant sa diffusion éventuelle

Conclusions

Les taux croissants d’infection à SARM et la prévalence croissante de la résistance parmi les autres agents pathogènes doivent inciter les médecins à modifier leur comportement. Nous devons reconnaître que les approches traditionnelles de prescription d’antibiotiques impliquant le traitement d’infections sensibles avec des antimicrobiens à spectre étroit ne répondent pas à la fréquence. De même, l’utilisation inconsidérée d’antibiotiques ne contribue qu’à accroître la résistance. Nous devons également accepter que les mauvais choix ont des conséquences importantes en termes de mortalité et de coût. accent mis sur l’amélioration de la collecte de données En comprenant les schémas locaux d’infection nosocomiale et la sensibilité locale et l’information sur l’antibiogramme, les médecins peuvent développer des stratégies qui peuvent améliorer efficacement les résultats chez les patients hospitalisés localement avec des infections graves

Remerciements

Cet article a été publié dans le cadre d’un supplément intitulé «Bugging the Bugs: Approches novatrices dans la gestion stratégique des infections résistantes à Staphylococcus aureus», parrainé conjointement par la Dannemiller Memorial Educational Foundation et Emeritus Educational Sciences et soutenu par une subvention éducative d’Ortho. -McNeil, Inc, administré par Ortho-McNeil Janssen Affaires scientifiques, LLC Conflits d’intérêts potentiels AFS a reçu des subventions de recherche et de subvention de la part de Ortho-McNeil, Pfizer, AstraZeneca et GlaxoSmithKline; et est sur les bureaux des conférenciers pour Ortho-McNeil, Pfizer, AstraZeneca, Merck et GlaxoSmithKline