Enquêter sur une embolie pulmonaire suspectée pendant la grossesse

Une femme d’une trentaine d’années s’est présentée à 25 semaines de gestation avec essoufflement et douleur thoracique. L’examen clinique était sans particularité. Le patient a été adressé à l’imagerie pour exclure une embolie pulmonaire soupçonnée, car ce trouble potentiellement mortel augmente l’incidence pendant la grossesse et est l’une des principales causes de mortalité maternelle. Les changements physiologiques de la grossesse provoquent souvent des symptômes qui imitent la maladie embolique pulmonaire, comme les douleurs thoraciques et l’essoufflement. La notation objective des symptômes pour évaluer la probabilité pré-test est donc moins fiable pendant la grossesse et rarement utilisée. Points d’apprentissageLes changements physiologiques pendant la grossesse peuvent imiter l’embolie pulmonaire, rendant le diagnostic clinique peu fiable. L’imagerie est essentielle pour éviter un traitement inapproprié et peut être réalisée sans exposer le fœtus À tout risque particulierUne radiographie pulmonaire doit toujours être effectuée pour exclure d’autres causes.La scintigraphie par perfusion intraveineuse peut être utilisée chez la plupart des patients.L’angiographie pulmonaire tomographique ne doit être utilisée que chez les patients atteints d’une maladie pulmonaire telle que l’asthme, ce qui rend la scintigraphie moins probable. # x02014 ou une radiographie thoracique anormale, car elle expose le tissu mammaire maternel à de fortes doses de radiation. Quel test dois-je passer? La thromboembolie veineuse est un diagnostic important à confirmer ou à réfuter, car les risques d’utilisation inappropriée d’anticoagulants ou d’absence d’embolie pulmonaire l’emportent de loin sur les risques associés à l’exposition de la mère et du fœtus aux rayonnements ionisants. Chez les patientes enceintes présentant une embolie pulmonaire soupçonnée et souffrant d’une maladie aiguë et grave, un échocardiogramme portable devrait être le test initial pour détecter une embolie pulmonaire si l’expertise est facilement disponible. Chez toutes les autres patientes enceintes, la radiographie thoracique devrait être l’examen d’imagerie de première ligne.Chirurgie thoracique et rayons X. Ceci est nécessaire pour exclure une infection thoracique ou un pneumothorax.Empreinte de compression du membre inférieur — Ultrasonographie est nécessaire pour exclure la thrombose veineuse profonde . Bien que son rendement diagnostique soit faible, il n’expose pas la mère ou le fœtus à un risque et, s’il est positif, permet un traitement approprié. Si l’échographie est négative, la radiographie thoracique est normale et le patient n’a pas d’antécédents de maladie pulmonaire y compris l’asthme, une demi-dose de perfusion pulmonaire scintigram doit être effectuée. Sinon, si le patient est atteint d’une maladie pulmonaire ou si la radiographie thoracique est anormale (et qu’une suspicion d’embolie pulmonaire persiste), une angiographie pulmonaire tomodensitométrique doit être réalisée.Scintigraphie pulmonaire à radionucléide — Ce test a une valeur prédictive négative élevée et a été soigneusement évalué dans une série de cas de femmes enceintes (n = 120) avec suspicion d’embolie pulmonaire.1 L’incidence des examens non diagnostiques est élevée chez les patientes non enceintes, principalement à la suite d’une maladie pulmonaire chronique. Cependant, les patientes enceintes sont généralement plus jeunes et moins susceptibles d’avoir des poumons anormaux. Les examens non diagnostiques peuvent être minimisés en triant les patients avec une radiographie pulmonaire anormale à l’angiographie pulmonaire tomodensitométrique.2 L’exposition au rayonnement fœtal est plus élevée avec la scintigraphie (0,11-0,22 mGy) qu’avec l’angiographie pulmonaire tomographique (0,01-0,06 mGy), mais Le seul risque théorique d’exposition au rayonnement in utero de moins de 50 mGy est l’induction d’une malignité.4 L’incidence estimée de la malignité chez les enfants après une exposition in utero est d’environ un sur 16   000 par mGy.5 Pour minimiser l’exposition au rayonnement fœtal, une scintigraphie par perfusion à demi-dose est pratiquée comme pratique standard pendant la grossesse, sans perte de précision diagnostique.Angiographie pulmonaire par tomographie assistée par ordinateur — Ceci est le test diagnostique de référence chez les patientes non enceintes avec une embolie pulmonaire soupçonnée, mais son utilisation pendant la grossesse n’a pas été validée. Par exemple, un vaste essai prospectif multicentrique (n = 824) visant à évaluer l’efficacité de ce test chez des patients suspects d’embolie pulmonaire a officiellement exclu les femmes enceintes.6 Il est important de noter que ce test expose les mères à de fortes doses de rayonnement. L’exposition estimée du tissu mammaire maternel atteint jusqu’à 35 mGy par sein7. Les effets cancérogènes latents de l’exposition aux rayonnements sont incertains, mais les tissus mammaires radiosensibles proliférants sont susceptibles d’être exposés à un risque accru. Le risque de carcinome mammaire à vie a augmenté après une dose unique de 10 mGy de rayonnement dans le sein chez les femmes de moins de 35 ans.8,9 L’exposition estimée du tissu mammaire au rayonnement d’une scintigraphie par perfusion à demi-dose est plus petite (0,25 mGy) que celui de la tomodensitométrie, de l’angiographie pulmonaire10. De plus, au cours d’une angiographie pulmonaire par tomodensitométrie, la mère et le fœtus sont exposés à un produit de contraste iodé intraveineux. Les données sur les risques associés à cette exposition sont limitées, mais l’hypothyroïdie néonatale doit être exclue après la naissance si ce test a été réalisé pendant la grossesse.11 Angiographie pulmonaire Bien que ce test ait été considéré comme l’étalon-or par rapport auquel d’autres techniques d’imagerie ont été comparées, On pense maintenant qu’il n’est pas plus précis que l’angiographie pulmonaire par tomodensitométrie. La technique est invasive et est associée à une dose de rayonnement significativement plus élevée que le CTPA. Pour ces raisons, il a un rôle limité dans l’évaluation des patients atteints d’embolie pulmonaire soupçonné, en particulier ceux qui sont enceintes.Lecture utileScarsbrook AF, Evans AL, Owen AR, Gleeson FV. Diagnostic d’une maladie thromboembolique veineuse suspectée pendant la grossesse. Clin Radiol 2006; 61: 1-12OutcomeNotre patiente n’avait aucun antécédent de maladie pulmonaire, de radiographie pulmonaire normale et d’échographie négative des membres inférieurs. Elle a donc subi une scintigraphie par perfusion à demi-dose, ce qui était normal (figure &#200B (figure).). Ses symptômes se sont résolus spontanément et le reste de sa grossesse était simple. Scanner de perfusion pulmonaire normale à quatre vuesNotesContributors: FVG a eu l’idée originale. AFS a sélectionné le patient, a fouillé la littérature et a écrit le journal. FVG a révisé et édité le document et réanalysé la littérature. FVG est garant.Funding: Aucun. Intérêts concurrents: Aucun déclaré. Cette série fournit une mise à jour sur la meilleure utilisation de différentes méthodes d’imagerie pour des présentations cliniques communes ou importantes. Les éditeurs de la série sont Fergus Gleeson, radiologue consultant, Churchill Hospital, Oxford, et Kamini Patel, radiologue consultant, Homerton University Hospital, Londres