Effets de l’amoxicilline / du clavulanate ou de l’azithromycine sur le portage nasopharyngé de Streptococcus pneumoniae et d’Haemophilus influenzae chez des enfants atteints d’otite moyenne aiguë

L’effet de l’antibiothérapie sur la colonisation nasopharyngée par Streptococcus pneumoniae et Haemophilus influenzae a été évalué chez des enfants diagnostiqués avec une otite moyenne aiguë. Les enfants ont été randomisés pour recevoir un traitement amoxicilline / clavulanate ou azithromycine et des écouvillonnages nasopharyngés ont été obtenus pour la culture avant et après l’amoxicilline. traitement par clavulanate éradiqué ou supprimé toutes les souches de S pneumoniae sensibles à la pénicilline,% de souches de résistance intermédiaire, et% de souches résistantes à la pénicilline L’azithromycine a éliminé les deux tiers des souches sensibles à l’azithromycine de S pneumoniae mais aucune des souches non sensibles à l’azithromycine La sélection des souches résistantes aux antibiotiques chez les enfants n’a pas été observée chez les enfants ayant reçu un traitement amoxicilline / clavulanate, mais chez les enfants ayant reçu un traitement par l’azithromycine. Le transport des H influenzae a également été réduit par un traitement antimicrobien, mais plus encore par amoxicilline / cla vulanate La thérapie antibiotique n’augmente pas directement le nombre de souches résistantes dans la population mais, en éradiquant les souches sensibles, permet plus de possibilités de port et de propagation des souches résistantes

Otite moyenne aiguë L’OMA est le diagnostic le plus commun fait par les pédiatres aux États-Unis, représentant% -% des visites de bureau par les enfants dans les premières années de la vie Par années d’âge,% des enfants ont eu ⩾ épisodes de AOM et% ont eu ⩾ épisodes Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, et Moraxella catarrhalis colonisant le nasopharynx sont responsables de l’OMA chez les enfants Pendant les périodes de maladie respiratoire supérieure, et en particulier dans les cas d’OMA, colonisation nasopharyngée avec une infection de l’oreille moyenne Les augmentations sont particulièrement importantes chez les enfants sujets aux épisodes récurrents d’OMA Le développement mondial de la résistance aux antibiotiques chez les agents pathogènes otitiques complique la prise en charge des OMA pénicillines-non-sensibles S pneumoniae cultures de fluides de l’oreille moyenne provenant d’enfants atteints d’AOM, en particulier ceux qui ont reçu repeate d cours d’antibiotiques L’utilité diagnostique des cultures rhinopharyngées dans la prédiction des pathogènes de l’OMA est limitée ; cependant, ces cultures fournissent une méthode fiable pour surveiller les changements dans la résistance aux antibiotiques de S pneumoniae et H influenzae dans différentes populations Des études récentes ont montré une corrélation entre l’utilisation d’antibiotiques et la colonisation par des souches pneumococciques résistantes. Effet de l’antibiothérapie sur la colonisation rhinopharyngée par S pneumoniae et H influenzae et recherche des mécanismes responsables de l’émergence d’une résistance chez S pneumoniae A cette fin, nous avons également étudié la parenté génétique des pneumocoques isolés du nasopharynx avant et après antibiothérapie

Matériaux et méthodes

Des prélèvements d’alginate de calcium ont été obtenus avant l’instauration du traitement et de nouveau des semaines et des mois après le début du traitement. Au cours du suivi de la semaine, la réponse clinique au traitement a été documentée. Bactériologie Les écouvillons nasopharyngiens ont été conservés humides dans un bouillon nutritif et stockés à ° C jusqu’à ce qu’ils soient plaqués après ⩽ h sur de la gélose trypticase soja avec du sang de mouton et de la gélose au chocolat. Pour distinguer les souches sensibles à la pénicilline et à la pénicilline, nous avons utilisé des boîtes de gélose au sang, l’une contenant de la pénicilline, μg / mL et l’autre non. Toutes les plaques de gélose au sang contenaient μg / mL de gentamicine pour diminuer la croissance des commensaux gram-négatifs. ont été incubés dans un environnement de% CO à ° C pendant h et ont été réincubés pendant un h supplémentaire si aucune croissance n’avait eu lieu. N’importe quelles colonies α-hémolytiques cultivés sur gélose au sang contenant μg / ml de pénicilline ont été étalés sur des plaques avec et pg / ml de pénicilline pour séparer les souches pneumococciques avec différents MICs pénicilline Quatre colonies α-hémolytiques à moins d’avoir été testées pour chaque patient Les pneumocoques se distinguaient des autres α-hémolytiques les streptocoques sur la base de la morphologie des colonies, l’optochine éthylhydrocupréine; Difco, inhibition de Detroit , et bactidrop de solubilité biliaire,% désoxycholate de sodium; DifcoSusceptibilité à la pénicilline, céfotaxime et azithromycine a été déterminée par le test epsilométrique Etest; AB Biodisk, Solna, Suède Les colonies ont été diluées dans du PBS pour correspondre à un étalon McFarland. La suspension bactérienne a été étalée sur des plaques de gélose au sang de Mueller-Hinton Après mise en place de bandes de pénicilline et de céfotaxime Les définitions de la sensibilité aux antimicrobiens de la pénicilline, du céfotaxime et de l’azithromycine sont basées sur les recommandations actuelles du Comité national des normes de laboratoire clinique . Les isolats de S pneumoniae ont été classés comme suit: sensibles à la pénicilline, CMI ⩽ μg / mL; Résistance intermédiaire à la pénicilline, CMI de – μg / mL; résistant à la pénicilline, MIC & gt; pg / ml; azithromycine-sensible, MIC & lt; pg / ml; résistant à l’azithromycine, MIC & gt; μg / mL La classe des pénicillines non sensibles comprend les souches à résistance intermédiaire et les souches résistantes à la pénicilline. Ces définitions ont été modifiées des directives du Comité national pour les normes de laboratoire clinique pour inclure les valeurs qui apparaissent sur les bandes Etest comprises entre les méthodes de microdilution. Les souches ont été identifiées par croissance de colonies caractéristiques sur gélose au chocolat et absence de croissance sur gélose au sang. Les souches ont été confirmées par croissance sur des plaques de quadrants en présence de facteurs X et V, les souches productrices de β-lactamase ont été détectées avec une céphalosporine chromogène Nitrocefin; DifcoSerogroups et sérotypes d’isolats de S pneumoniae ont été déterminés par réaction de Quellung de Neufeld avec des sérotypes antisérums antipneumococciques danois regroupés et des antisérums pneumococciques individuels spécifiques au sérotype A, B, F, les patrons d’ADN génomique spécifique de la FStrain ont été déterminés par l’ERIC R / ERIC. La séquence ERIC est bp long ERIC est une famille de séquences nucléotidiques d’ADN répétitives hautement conservées dont les emplacements diffèrent entre les espèces. L’amplification PCR directe de l’ADN bactérien suivie d’une électrophorèse sur gel d’agarose du produit PCR permet une distinction claire entre différentes espèces bactériennes. En outre, le profil de génotype PBP de la protéine liant la pénicilline des isolats nasopharyngés pneumococciques a été déterminé par analyse PCR et analyse du polymorphisme de longueur des fragments de restriction pour les sites de liaison A, B et X. L’ADN chromosomique a été extrait au moyen d’un ADN Kit d’extraction Quantum Biotechnologies Les gènes amplifiés de l’ADN ont été digérés par l’endonucléase de restriction HinfI Roche Diagnostics, Nutley, NJ et séparés par électrophorèse sur gel. Les gels ont été photographiés avec une Système Kodak Digital Science Technologies de la vie Gibco BRL, Gaithersburg, MD et les profils d’ADN ont été analysés Les souches ont été considérées comme identiques s’il n’y avait pas de changement dans la pénicilline, la céfotaxime ou l’azithromycine MIC; pas de changement de sérotype; pas de changement dans le schéma de PCR répétitif; et aucun changement du profil de PBP autre que la différence de bande au niveau du gène PBP A. Pour le calcul de la taille d’échantillon adéquate, la colonisation pneumococcique était supposée être une valeur de% α; Pour montrer une différence de% dans les taux de portage globaux après traitement entre les bras de traitement, les enfants devaient être inscrits dans chaque bras de traitement. Les données catégorielles ont été comparées au test de McNemar ou χ et aux données continues au test t de Student.

Résultats

Cent cinquante-sept enfants, âgés de mois, ont été inscrits dans cette étude; parmi ceux-ci, il manquait une ou deux visites de suivi. Seuls les enfants% qui avaient des spécimens prélevés lors de toutes les visites sont rapportés ici; recevaient de l’amoxicilline / clavulanate et recevaient de l’azithromycine. Les caractéristiques initiales des groupes de traitement étaient similaires. Avoir un frère ou une sœur était associé au transport du test S pneumoniae pen non sensible à la pénicilline; P & lt; , mais il n’y avait aucune association entre le transport de S pneumoniae ou de S pneumoniae non sensible à la pénicilline et d’autres facteurs prédisposants potentiels, y compris l’âge, la fréquentation de la garderie, et la table d’exposition antérieure aux antibiotiques

Tableau View largeDownload slideCaractéristiques à l’enrôlement des enfants traités pour une otite moyenne aiguë avec amoxicilline / clavulanate ou azithromycineTable View largeTélécharger slideCaractéristiques à l’enrôlement des enfants traités pour une otite moyenne aiguë avec amoxicilline / clavulanate ou azithromycine

Tableau View largeTélécharger slideCaractéristiques des enfants atteints d’otite moyenne aiguë selon qu’ils étaient porteurs ou non de Streptococcus pneumoniaeTable View largeTélécharger slideCaractéristiques des enfants avec otite moyenne aiguë selon qu’ils étaient non porteurs ou porteurs de Streptococcus pneumoniaeAt inscription,% des enfants étaient porteurs de S pneumoniae et% étaient porteurs de H influenzae L’incidence de S pneumoniae non sensible à la pénicilline et H influenzae productrice de β-lactamase était respectivement de% et%. Quatre souches pneumococciques avaient des CMI de pénicilline de μg / mL, les souches avaient des CMI de pénicilline de μg / mL, et la souche présentait une CMI de pénicilline de μg / mL. Ces souches étaient également résistantes à la CMI ⩾ μg / mL du céfotaxime et étaient sensibles à l’azithromycine. Il y avait des souches de S pneumoniae avec des CMI azithromycines & gt; μg / mL Seules ces souches étaient sensibles à la pénicilline et au céfotaximeTrois enfants portaient des isolats de S pneumoniae lors de la visite initiale et tous ont été assignés à l’azithromycine. Chez l’enfant, les deux souches étaient sensibles à l’azithromycine et ont été éradiquées après le traitement. une souche sensible et une souche non sensible Dans les deux cas, seule la souche résistante a été détectée après traitement.Table nasopharyngée après traitement antibiotique.Table montre les taux de portage de S pneumoniae et H influenzae avant et après traitement antibiotique. Le transport de S pneumoniae a diminué de% des enfants avant traitement à% le suivi de la semaine P =, le test de McNemar Le transport de H influenzae a diminué de% des enfants avant le traitement à% au suivi de la semaine P =, le test de McNemar

Table View largeTélécharger slideCarriage de Streptococcus pneumoniae et Haemophilus influenzae chez les enfants avant et après traitement avec amoxicilline-clavulanate ou azithromycineTable View largeTélécharger slideCarriage de Streptococcus pneumoniae et Haemophilus influenzae chez les enfants avant et après traitement avec amoxicilline-clavulanate ou azithromycineInfluence de chaque régime de traitement sur le transport nasopharyngé Dans le groupe traitement par amoxicilline / clavulanate, le portage de S pneumoniae a diminué de% des enfants avant l’antibiothérapie à% semaines et mois après le début de l’antibiothérapie. P =, test de McNemar Cette réduction était principalement le résultat de l’éradication des souches sensibles et résistance intermédiaire Dans le groupe traité à l’azithromycine, une diminution du transport de S pneumoniae a également été observée de% à% après antibiothérapie; P =, test de McNemar Dans les deux groupes de traitement, il y avait une plus petite réduction du transport de H influenzae Cette réduction était significative seulement dans le groupe traité amoxicilline / clavulanate P =, test de McNemar Le port longitudinal des isolats pneumococciques a été évalué par sérotype, sensibilité aux antibiotiques , et l’analyse génétique et est résumée dans le tableau

Tableau View largeTélécharger slideLongitudinal transport de Streptococcus pneumoniae chez les enfants traités pour l’otite moyenneTable View largeTéléchargement slideLongitudinal transport de Streptococcus pneumoniae chez les enfants traités pour l’otite moyenneTous les souches avec une augmentation de la pénicilline MIC ont montré des changements dans les profils de PBP bandes Les changements de bande unique au gène A n’étaient pas Dans le groupe amoxicilline / clavulanate, les enfants recevaient un traitement antibiotique entre les visites de suivi. Dans ce groupe, l’enfant était porteur de S pneumoniae sensible à la pénicilline et était porteur de S pneumoniae non pénicilline-non sensible au cours du mois suivant. Après un traitement antimicrobien supplémentaire, les enfants n’ayant pas reçu d’antibiotiques supplémentaires étaient porteurs de S pneumoniae sensible à la pénicilline et porteurs de S pneumoniae non pénicilline-non sensible au cours du suivi mensuel. Dans le groupe azithromycine, les enfants recevaient un traitement antibiotique entre le suivi. v est son; Chez les enfants qui n’avaient pas reçu d’antibiotiques supplémentaires, étaient porteurs de S pneumoniae sensible à la pénicilline et portaient une pénicilline non-sensible S pneumoniae L’analyse par χ test n’a pas réussi à démontrer un impact significatif Réponse clinique Dans le groupe amoxicilline / clavulanate, les enfants% ont eu une bonne réponse clinique au traitement de leur OMA, dont on a constaté qu’ils portaient un S pneumoniae non sensible à la pénicilline après le traitement des enfants qui avaient eu un traitement antibactérien. une réponse clinique médiocre, véhiculée par la pénicilline-non-sensible S pneumoniae Dans le groupe azithromycine, les enfants% ont eu une bonne réponse clinique à la thérapie; Pénicilline non-sensible S pneumoniae après traitement Chez les enfants présentant une réponse clinique médiocre, présence de pénicilline non-sensible S pneumoniae Il existe une association entre une réponse clinique médiocre à la fin du traitement et le transport de S pneumoniae non-sensible à la pénicilline P =, χ testSerogroupes et sérotypes Les sérotypes les plus fréquemment trouvés dans les isolats de nos patients étaient B, F, et F. Ces sérotypes représentaient% des souches pneumococciques isolées Soixante-dix pour cent des souches pénicilline-intermédiaires et résistantes à la pénicilline appartenaient aux sérotypes F, B et F

Discussion

La prise en charge de l’OMA est devenue plus difficile depuis l’émergence mondiale de la résistance aux antibiotiques chez les agents pathogènes otitiques Une proportion croissante de pneumocoques résistants isolés des OMA a récemment été signalée aux États-Unis , en France , en Israël , Espagne et Afrique du Sud Aux États-Unis, ~% -% des souches pneumococciques sont des pneumocénoses non pénicilliniques S pneumoniae Dans certaines régions, comme Atlanta et Dallas , des taux de résistance aussi élevés que% ont été signalés Ces souches sont fréquemment multirésistantes aux médicaments Dans cette étude, le portage de S pneumoniae était retrouvé chez% des enfants Parmi ces souches pneumococciques,% étaient résistantes à la pénicilline et% à l’azithromycine Parmi les souches résistantes à la pénicilline,% étaient également résistantes à l’azithromycine de H influenzae et de M catarrhalis productrices de β-lactamase, associée à la résistance aux pneumocoques, complique davantage le choix d’une antibiothérapie appropriée pour l’AOM, en Patients atteints d’un échec du traitement initial par l’amoxicilline Jusqu’à% d’isolats de H influenzae non typables et% d’isolats de M catarrhalis provenant des fluides de l’oreille moyenne sont des producteurs de β-lactamases Dans notre population étudiée, le portage de H influenzae était% Nous croyons que notre population d’étude est représentative de nombreuses pratiques pédiatriques privées aux États-Unis, en ce sens qu’environ la moitié des enfants fréquentaient des services de garderie et avaient reçu des antibiotiques au cours des mois précédents. Il n’est donc pas surprenant que les bactéries rhinopharyngées résistantes aux médicaments soient répandues. Chez les jeunes, les frères et soeurs, les soins de jour, l’utilisation récente d’antibiotiques et la saison hivernale ont été associés au transport de S pneumoniae non pénicilline. avec possibilite d’avoir un fratrie Possiblement, au fur et a mesure que l’incidence de l’infection par les pneumocoques resistants augmente, la forte association de facteurs individuels devient Dans notre étude, aucune sélection de souches résistantes et de transformation génétique n’a été démontrée à la suite d’une antibiothérapie. Bien que nous ayons tenté d’identifier les souches pneumococciques sensibles à la pénicilline et non sensibles à la pénicilline avec et sans pénicilline, nous avons détecté Chez cette population, nous ne pouvons pas exclure la possibilité que des souches résistantes et sensibles soient présentes chez certains enfants et que l’antibiothérapie ait choisi des souches résistantes et moins dominantes. La transformation du matériel génétique n’a pas non plus été démontrée, car les souches isolées chez les visites de suivi étaient similaires ou présentaient de multiples différences par rapport aux streptocoques récupérés au moment de l’inscription. Bien que nous ayons observé une sélection pour des souches résistantes à l’azithromycine dans les cas, nous n’avons pas pu démontrer que le traitement par amoxicilline Transformation génétique De tels mécanismes peuvent être rares et peuvent n’être que partiellement responsables du développement et de la propagation de la résistance aux antibiotiques. Il est plus probable qu’une exposition répétée aux antibiotiques dans une population à risque élevé de portage pneumococcique réduise considérablement le pool de souches sensibles. L’amoxicilline / clavulanate a éradiqué ou supprimé toutes les souches sensibles à la pénicilline,% des souches présentant une résistance intermédiaire à la pénicilline et seulement% des souches pneumococciques résistantes à la pénicilline après le traitement. Cela suggère que les concentrations d’amoxicilline dans les Les sécrétions nasopharyngées étaient de ~ μg / mL L’azithromycine éliminait les deux tiers des souches sensibles à l’azithromycine mais aucune des souches de S pneumoniae non sensibles à l’azithromycine, ce qui suggère que les concentrations d’azithromycine dans les sécrétions nasopharyngiennes sont faibles. Dans notre étude, nous avons utilisé des tests de sensibilité, sérotypage et typage moléculaire pour étudier l’impact écologique du traitement antibiotique pour AOM sur le portage nasopharyngien de S pneumoniae. Les méthodes moléculaires sont plus discriminantes que les tests de sensibilité et le sérotypage pour différencier S pneumoniae À la fin du traitement, nous avons constaté que les antibiotiques évalués différaient quant à leur incidence sur le transport de S pneumoniae et H influenzae. Les patients traités par amoxicilline / clavulanate étaient moins susceptibles de transmettre S pneumoniae, mais s’ils le faisaient, la souche transportée était plus susceptible être résistant à la pénicilline G A la fin du traitement par l’azithromycine, un patient est plus susceptible de rester porteur de S pneumoniae Dans seulement un tiers de ces patients, cependant, ce pathogène était sensible à l’azithromycine. L’amoxicilline / clavulanate était également plus efficace en diminuant les niveaux de colonisation de H influenzae dans notre population étudiée