Durée de la colonisation et déterminants d’une clairance plus précoce de la colonisation par Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline

Contexte La durée de la colonisation et les facteurs associés à la clairance du SARM de Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline après une infection de la peau et des tissus mous par la MRSA communautaire restent incertains. Méthodes Nous avons mené une étude de cohorte prospective sur des patients atteints de MRSA aigu. De janvier à décembre Les patients de l’indice et les membres du ménage ont effectué des auto-échantillonnages pour la colonisation de SARM toutes les semaines pendant des mois. Un modèle de régression des risques proportionnels de Cox a été développé pour identifier les déterminants de l’autorisation de colonisation. Cent quarante-trois patients indexés ont été inclus La durée médiane de la colonisation par MRSA après le diagnostic de SSTI était de jours% intervalle de confiance [IC], -, et% jamais effacé colonisation Traitement de la SSTI avec la clindamycine tio [HR],; % CI, -; P & lt; Âge avancé HR,; % CI, -; P = était associé à une plus longue durée de colonisation Il y avait une association significative limite entre l’augmentation du nombre de membres du ménage colonisés par SARM et l’autorisation plus tardive de la colonisation chez le patient index HR; % CI, -; P = Conclusions Avec un protocole d’échantillonnage systématique et régulier, la durée de la colonisation par SARM était plus courte que précédemment, bien que le pourcentage de patients soit resté colonisé à des mois. L’association entre la clindamycine et une colonisation plus courte après MRSA suggère un rôle possible antibiotique sélectionné pour le traitement de l’infection à SARM

Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline SARM, colonisation à SARM, infection à SARM cutanée et des tissus mous, décolonisation à SARMVoir le commentaire éditorial de Calderwood sur les pages -Staphylococcus aureus est l’une des causes les plus fréquentes d’infection dans les milieux communautaires et de soins de santé. Cependant, récemment, les infections à SARM ont été de plus en plus signalées dans la communauté La prévalence de la colonisation par le SARM dans la communauté est estimée entre% et% [ ], mais des taux aussi élevés que% ont été rapportés chez des membres du ménage de patients avec infection récente au SARM Les interactions ménagères peuvent influencer la durée de la colonisation du SARM, vraisemblablement en relation avec la fréquence et la durée d’exposition. la colonisation au sein du ménage peut constituer un obstacle à la prévention de la colonisation Des études antérieures ont estimé que la durée de la colonisation par le SARM dans la communauté varie de à des mois Cependant, les populations étudiées n’étaient pas représentatives du patient typique de la communauté avec SARM infection de la peau et des tissus mous SSTI dans le États-Unis En outre, les facteurs associés à la clairance de la colonisation par le SARM dans la communauté restent incertains. Nous avons donc cherché à déterminer la durée de la colonisation par le SARM et les déterminants de la clairance de la colonisation chez les patients ambulatoires.

Méthodes

Conception d’étude et sujets d’étude

Nous avons mené une étude de cohorte prospective entre janvier et décembre dans des centres médicaux universitaires: l’hôpital de l’Université de Pennsylvanie, un hôpital urbain de soins actifs pour adultes; Penn Presbyterian Medical Center, un hôpital urbain de soins aigus pour adultes; Hôpital de la Pennsylvanie, un hôpital urbain urbain adulte; L’hôpital pour enfants de Philadelphie, un hôpital urbain pour enfants; et Penn State Centre médical de Milton S Hershey, hôpital urbain pour adultes et pédiatriques Les adultes et les enfants se présentant aux urgences et aux établissements de soins primaires de tous les sites d’étude avec un SSTI aigu pour lequel un échantillon a été envoyé pour culture microbiologique ont été approchés Les patients hospitalisés ont été contactés si un SSTI aigu a été identifié et un échantillon de prélèvement de lésion a été envoyé à la culture dans les heures suivant l’admission Les sujets éligibles sont ceux dont la culture a révélé ultérieurement le SARM, un sujet d’étude et tous ses membres. ou son ménage a été obligé d’accepter de participer. Le consentement éclairé ou l’assentiment a été obtenu de tous les patients indexés et des membres du ménage. Cette étude a été approuvée par les comités d’examen institutionnel de tous les établissements participants.

Suivi longitudinal et collecte de données

Les patients index et les membres du ménage ont effectué un auto-échantillonnage du SARM à partir des sites anatomiques nares, aisselles et aines toutes les semaines pendant des mois depuis l’enrôlement pour évaluer la colonisation par le SARM, pour un total de périodes d’échantillonnage potentiel. ceux collectés par le personnel de recherche Plusieurs sites anatomiques ont été choisis pour maximiser la sensibilité de la détection de la colonisation par SARM Des études antérieures ont montré que la gorge et le rectum sont également des sites de colonisation du SARM, mais l’auto-échantillonnage Les échantillons ont été prélevés en plaçant un seul écouvillon dans les deux narines puis en plaçant un deuxième écouvillon dans les deux aisselles puis dans l’aine. Si la lésion cutanée initiale était présente, ce site a été échantillonné. avec un troisième écouvillon Les sujets ont ensuite envoyé des écouvillons au laboratoire de l’étude. Lors de la visite initiale à domicile, le personnel de recherche a Les données démographiques, les antécédents médicaux, y compris les affections concomitantes et les médicaments, le nombre de personnes dans le ménage et l’utilisation d’antibiotiques ont été recueillis par autodéclaration lors de l’entrevue initiale à domicile et des mises à jour. demandés à chaque période d’échantillonnage Ces données ont été confirmées ou complétées avec un examen des dossiers médicaux, y compris les dossiers de prescription.

Tests de laboratoire

Les échantillons ont été étalés sur milieu BBL ChromAgar MRSA BD et traités conformément aux instructions du fabricant. Tests de sensibilité in vitro de S aureus à l’oxacilline, pénicilline, érythromycine, clindamycine, lévofloxacine, chloramphénicol, gentamicine, triméthoprime-sulfaméthoxazole, rifampine et vancomycine. réalisée avec le système d’identification automatique et de susceptibilité Vitek avec Advanced Expert System bioMerieux et interprétée selon des critères établis Les isolats résistants à l’érythromycine mais sensibles à la clindamycine ont été testés pour la résistance induite macrolide-lincosamide-streptogramine par la méthode de diffusion du disque.

L’analyse des données

Seuls les patients indexés ayant retourné des échantillons pendant au moins les premières périodes d’échantillonnage consécutives ont été inclus dans les analyses. Les sujets étaient supposés être colonisés au moment de l’infection Les patients indexés étaient censurés à la fin de la colonisation ou à la fin du suivi. La clairance de la colonisation a été définie comme des périodes d’échantillonnage consécutives sans culture de surveillance positive du SARM; la date d’autorisation a été identifiée comme étant le point médian entre la date de la dernière culture de surveillance positive et celle de la première culture négative. La durée médiane de colonisation a été déterminée à l’aide d’une estimation de Kaplan-Meier. avec un écouvillon positif ≥ lors des premières visites L’exposition antibiotique chez le patient index a été évaluée dans les périodes suivantes: l’année précédant le diagnostic du prétraitement par IPT, les jours après le diagnostic et le jour après l’inscription jusqu’à la fin du traitement post-traitement. La présence de la colonisation dans les membres du ménage a été analysée de la manière suivante: colonisation au départ, c.-à-d. première période d’échantillonnage et état de colonisation à chaque période d’échantillonnage traitée comme variable dans le temps. covariable Trois mesures de la colonisation par le SARM des membres du ménage ont été définies: ≥ ménage m Les analyses bivariables et multivariées ont été effectuées à l’aide de l’analyse de régression des risques proportionnels de Cox. Des modèles multivariés ont été élaborés pour déterminer l’association entre les facteurs et l’élimination de la colonisation par le SARM chez les patients indexés. modèle si elles étaient associées au temps de clairance à l’analyse bivariable P valeur ≤ , et elles ont été conservées dans le modèle final si elles restaient significativement associées au résultat lorsqu’une suppression manuelle a été utilisée Âge et nombre de membres du ménage ayant une colonisation à SARM à chaque covariable variant dans le temps a été identifié a priori comme des facteurs importants potentiels et donc maintenus dans le modèle. Un rapport de risque HR et% d’intervalle de confiance CI ont été calculés pour évaluer la force des associations. Pour tous les calculs, les différences étaient considérées significatives à P & lt; Les calculs statistiques à queue ont été effectués en utilisant un logiciel SAS disponible dans le commerce; Institut SAS

RÉSULTATS

Un total de ménages a fourni un consentement éclairé. Parmi ceux-ci, les patients index ont retourné des échantillons pour les premières périodes d’échantillonnage permettant le calcul de la durée de la colonisation. La seule différence significative entre les sujets inclus et exclus était la proportion de sujets blancs. des sujets inclus vs% des sujets exclus; P = Les ménages inclus les membres du ménage La durée médiane de suivi des patients indexés et des membres du ménage était de jours intervalle interquartile [IQR], – jours et jours – jours, respectivement. L’échantillonnage des ménages a été complété pour une médiane des épisodes IQR –

Figure Vue grandDownload slideFlow chart for study sujets Abréviation: MRSA, Staphylococcus aureus résistant à la méthicillineFigure View largeTélécharger Diapositive Diagramme de flux pour les sujets de l’étude Abréviation: SARM, Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline L’âge médian des patients de l’index était années IQR, – ans, et% étaient des femmes âge médian des membres du ménage était années IQR, – années, et inclus% femelles Cinquante-trois pour cent des patients de l’indice ont rapporté des antécédents d’infection à SARM; Cependant,% n’a pas répondu à cette question. Le traitement antibiotique du SSTI a été prescrit pour indexer les patients%, le plus souvent des sujets sous clindamycine; % et les sujets triméthoprime-sulfaméthoxazole; %% Des patients ont reçu des données complètes de sensibilité aux antibiotiques, révélant que% ont reçu un antibiotique auquel l’organisme était sensible Environ% des sujets ont reçu une prescription à la présentation initiale pour une intervention visant à éradiquer la colonisation:% ont reçu une mupirocine nasale topique et% La prescription de mupirocine et de chlorhexidine / bains de blanchiment ne différait pas significativement entre ceux qui ont signalé une infection à SARM antérieure et ceux qui n’ont pas P = et P =, respectivement. La figure montre la courbe de Kaplan-Meier de la colonisation à SARM au fil du temps. La durée médiane de la colonisation était de jours% CI, – jours 48% des patients index restaient colonisés à la fin de l’étude Si seuls les patients indexés avec une colonisation à SARM confirmée à la première période d’échantillonnage étaient des patients analysés; %, la durée de colonisation par SARM était plus longue, avec une médiane de jours% CI, – jours Figure

Figure Vue largeTendances de Kaplan-Meier de la durée de la colonisation avec Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline MRSA après le diagnostic et le traitement de SARM infection de la peau et des tissus mousFigure Voir grandTélécharger la courbeKaplan-Meier de la durée de la colonisation avec Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline traitement de la peau SARM et des infections des tissus mous

Figure Vue largeToile de Kaplan-Meier de la durée de la colonisation avec Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline SARM après confirmation du portage de SARMFigure Voir grandTélécharger la courbe de Kaplan-Meier de la durée de colonisation avec Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline SARM après confirmation du portage SARMDans les analyses bivariables Tableau, sujets Avec la clairance plus tardive de la colonisation par le MRSA, il était plus probable d’être plus âgé, d’être blanc, d’avoir une proportion plus élevée de membres du ménage. Le tableau montre les associations non ajustées entre la durée de la colonisation par le SARM et les prescriptions de médicaments en périodes discrètes. La prescription de clindamycine dans les jours suivant le diagnostic était associée à une clairance précoce de la colonisation Clindamycine était plus couramment prescrit chez les patients index & lt; ans P & lt; L’exposition à des antibiotiques du jour suivant l’inscription à la fin du suivi était associée à une clairance plus tardive de la colonisation hépatite a et e. La réception de mupirocine ou de bains de chlorhexidine / eau de Javel ou de lingettes après le diagnostic de SSTI n’était pas associée à la durée de la colonisation.

Tableau Ratios de risque non ajustés pour la clairance de la colonisation par le SARM selon les caractéristiques de base Indice caractéristique Patients, Non% a HR% CI P Valeur Âge, moyenne SD, y – & lt; Groupe d’âge, y & lt; Référence de référence – – – – & gt; – Proportion des membres du ménage âgés de & lt; y … – Sexe féminin – Race Blanc – Non-Blanc Référence Référence Noir / Afro-Américain … … Hispanique … … Asiatique … … Mixte / autre … … Refus de répondre … … Site d’inscription HUP Référence Référence CHOP – & lt; HMC – PPMC – PAH – Service médical Service des urgences Référence Référence Soins primaires – Patients hospitalisés – Troubles comorbidesb Dysfonction hépatique – Dysfonction rénale – Diabète sucré – Cancer – Transplantation d’organe – Infection à SARM antérieure – Taille du ménage, Nombre de personnes Référence Référence – – – – & gt ; – Patients de l’indice caractéristique, non% a HR% CI P Valeur Age, moyenne SD, y – & lt; Groupe d’âge, y & lt; Référence de référence – – – – & gt; – Proportion des membres du ménage âgés de & lt; y … – Sexe féminin – Race Blanc – Non-Blanc Référence Référence Noir / Afro-Américain … … Hispanique … … Asiatique … … Mixte / autre … … Refus de répondre … … Site d’inscription HUP Référence Référence CHOP – & lt; HMC – PPMC – PAH – Service médical Service des urgences Référence Référence Soins primaires – Patients hospitalisés – Troubles comorbidesb Dysfonction hépatique – Dysfonction rénale – Diabète sucré – Cancer – Transplantation d’organe – Infection à SARM antérieure – Taille du ménage, Nombre de personnes Référence Référence – – – – & gt ; – Abréviations: CHOP, Children’s Hospital of Philadelphia; CI, intervalle de confiance; HMC, Centre médical Milton S Hershey de Penn State; HR, hazard ratio; HUP, Hôpital de l’Université de Pennsylvanie; SARM, Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline; HAP, Hôpital de Pennsylvanie; PPMC, Penn Presbyterian Medical Center; SD, déviation standard Données non% sauf indication contraireb Proportion calculée à l’aide des données disponibles pour les patients indexcc Proportion calculée à l’aide des données disponibles pour les patients indexVue Large

Tableau Ratios de risque non ajustés pour la clairance de la colonisation par SARM Traitement par traitement médicamenteux par Perioda Indice Cas No% HR% CI P Valeur Période de prétraitement N’importe quel antibiotique – amoxicilline – amoxicilline – clavulanate – azithromycine – céphalexine – clindamycine – doxycycline – triméthoprime-sulfaméthoxazole – mupirocine – Bain de blanchiment / chlorhexidine -∞ Période de traitement Tout antibiotique – amoxicilline-clavulanate – Cephalexin Clindamycine – & lt; Doxycycline – Lévofloxacine – Triméthoprime-sulfaméthoxazole – Mupirocine – Bain de blanchiment / Chlorhexidine – Stéroïde nasal – Période de post-traitement N’importe quel antibiotique – Clindamycine – Doxycycline – Lévofloxacine – Triméthoprime-sulfaméthoxazole – Mupirocine – Bain de blanchiment / Chlorhexidine – Stéroïde nasal – Traitement par Perioda % HR% CI P Valeur Période de prétraitement Tout antibiotique – Amoxicilline – Amoxicilline-clavulanate – Azithromycine – Céphalexine – Clindamycine – Doxycycline – Triméthoprime-sulfaméthoxazole – Mupirocine – Eau de Javel / Chlorhexidine -∞ Période de traitement Tout antibiotique – Amoxicilline-clavulanate – Céfalexine Clin damine – & lt; Doxycycline – Lévofloxacine – Triméthoprime-sulfaméthoxazole – Mupirocine – Eau de Javel / chlorhexidine – Stéroïde nasal – Période de post-traitement Tout antibiotique – Clindamycine – Doxycycline – Lévofloxacine – Triméthoprime-sulfaméthoxazole – Mupirocine – Eau de Javel / chlorhexidine – Steroide nasal – Abréviations: IC, intervalle de confiance; HR, hazard ratio; SARM, Staphylococcus aureusa résistant à la méthicilline La période de prétraitement a été définie comme l’année précédant l’inscription à l’étude, à l’exclusion des jours précédant le diagnostic d’infection de la peau et des tissus mous SSTI; la période de traitement, les jours après le diagnostic de MRSA SSTI; Le traitement par la clindamycine dans les jours qui ont suivi le diagnostic a été associé à une clairance plus précoce de la colonisation par le SARM chez le patient indexé HR, et la période de post-traitement a été plus longue. % CI, -; P & lt; Inversement, âge HR,; % CI, -; P = était associé à une plus longue durée de colonisation Etant donné que les patients indexés & lt; Nous avons observé une modification significative du traitement par la clindamycine en fonction de l’âge et nous n’avons trouvé aucune interaction significative P = Bien que la race blanche ait été significativement associée à une colonisation plus longue, nous avons trouvé une corrélation significative avec le cancer. coefficient, P & lt; Sur la base de la plausibilité biologique, le cancer a été maintenu dans le modèle final L’estimation ponctuelle de l’augmentation du nombre de membres du ménage colonisés par le SARM reflète une association limite avec une clairance plus tardive; % CI, -; P = Exclusion des sujets ayant reçu un traitement antibiotique auquel leur infection n’était pas sensible n’a pas changé les résultats Données non montrées La présence de la colonisation chez les membres du ménage, au départ et à chaque période d’échantillonnage, après ajustement pour l’âge, cancer et traitement avec la clindamycine, n’a pas été significativement associée au délai d’élimination de la colonisation par le SARM chez le patient index en utilisant les diverses mesures du statut de la colonisation.

Tableau Multivariable Cox Modèle de régression des risques proportionnels des variables associées à la clairance de la colonisation par le SARM Variable HR% CI P Valeur Traitement avec la clindamycine – & lt; Agea – Cancer – Nombre de membres du ménage colonisés par SARMa – Valeur variable du pourcentage de FC% CI Traitement à la clindamycine – & lt; Agea – Cancer – Nombre de membres du ménage colonisés par MRSAa – Abréviations: IC, intervalle de confiance; HR, hazard ratio; SARM, Staphylococcus aureusa résistant à la méthicilline HRs pour ces variables représentent des dangers pour chaque augmentation de l’unitéView Large

Tableau RH non ajustées et ajustées pour la clairance de la colonisation par SARM par présence de la colonisation de SARM chez les membres du ménage au départ et à chaque période d’échantillonnage Variable Non% ou durée moyenne de la colonisation, IQR médian, d HR% CI P Valeur non ajustée Résultats de base ajustés Patients sans aucun membre du ménage colonisé, Non% – Référence Référence Référence Patients avec ≥ membre du ménage colonisé, Non% – – – Proportion de membres du ménage colonisés, SD moyen,% a … – – Membres du ménage colonisés, SD moyen, Nob … – – Résultats à chaque période d’échantillonnagec ≥ membre du ménage colonisé … … – – Proportion de membres du ménage colonisésa … … – – Nombre de membres du ménage colonisésb, d … … – – Variable Non% ou Durée SD Moyen de Colonisation, IQR Médian, d HR% CI P Valeur Unad Ajusté aHR% CI P Valeur ajustée Résultats de base Patients sans aucun membre du ménage colonisé, Non% – Référence Référence Référence Patients avec ≥ membre du ménage colonisé, Non% – – – Proportion de membres du ménage colonisés, moyenne SD,% a … – – Ménage membres colonisés, moyenne SD, Nob … – – Résultats à chaque période d’échantillonnagec ≥ membre du ménage colonisé … … – – Proportion de membres du ménage colonisésa … … – – Nombre de membres du ménage colonisésb, d … … – – Abréviations: aHR, rapport de hasard ajusté ajusté pour l’âge, le cancer et le traitement avec la clindamycine; CI, intervalle de confiance; HR, hazard ratio; IQR, intervalle interquartile; SARM, Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline; SD, déviation standard Les HR représentent les risques de dédouanement pour chaque% d’augmentation des membres du ménage colonisés. Les HR représentent les risques d’élimination pour chaque augmentation unitaire des membres du ménage colonisés par les covariables variant dans le temps. Mesure principale utilisée dans l’analyse.

DISCUSSION

La rhéxidine n’a pas été associée à la durée de la colonisation dans notre étude. Cependant, le respect de ces mesures n’a pas été déterminé et la prescription de ces médicaments pourrait avoir été administrée à des patients dont le risque de récurrence était plus élevé. Plusieurs études ont trouvé des résultats contradictoires quant à l’association entre l’âge et l’acquisition et la durée de la colonisation par le SARM Lucet et al ont déterminé que l’âge avancé était un facteur de risque à la fois d’acquisition et de transmission du SARM. , tandis que Larsson et ses collaborateurs ont constaté que la colonisation par le SARM était plus longue chez les sujets communautaires plus jeunes. L’association entre l’âge et la colonisation par SARM doit être étudiée plus en profondeur chez les adultes et les enfants vivant en communauté. des membres du ménage avec la colonisation MRSA et plus durati Nous avons utilisé plusieurs mesures et avons constaté qu’un nombre accru de membres du ménage colonisés au départ ou à chaque période d’échantillonnage donnait les associations les plus fortes avec une durée de colonisation plus longue, ce qui suggère qu’une association fait probablement partie de la colonisation. Il est possible que le facteur le plus important soit la présence d’un membre du ménage colonisé plutôt que le facteur «d’encombrement». Des études antérieures ont montré que la «pression de colonisation» augmentait, c.-à-d. La fréquence de la transmission du SARM chez les patients hospitalisés a augmenté chez les patients hospitalisés , plus récemment, Fritz et al et Rodriguez et al ont montré que cela était également vrai dans les ménages de patients pédiatriques, et Larsson et al ont montré des résultats similaires chez les adultes en Suède Notre étude contribue s à cette connaissance en démontrant cela chez des sujets de tous âges aux États-Unis. La colonisation par SARM conduit à une infection ultérieure chez jusqu’à% des sujets Il a été noté que jusqu’à deux tiers des contacts familiaux des sujets atteints de MRSA SSTI sont ensuite colonisés avec SARM Perturbation de la colonisation dans les membres du ménage peut jouer un rôle dans la réduction de la charge associée à SSTI MRSA, comme le montrent Fritz et ses collègues dans les ménages de patients pédiatriques Cette étude présente plusieurs limites Bien que le début de la colonisation par le SARM chez les patients indexés ait été désigné comme la date de la présentation avec le SSTI, le début de la colonisation était probablement plus précoce. un peu de temps, c’est-à-dire, semaines médianes entre la nouvelle colonisation avec SARM et l’infection subséquente SARM , de sorte que nous soupçonnons que En outre, les patients indexés peuvent avoir été réellement colonisés mais avec un échantillonnage faussement négatif. Toutefois, l’écouvillonnage de plusieurs sites anatomiques et la définition de l’autorisation de colonisation comme tous les échantillons négatifs pour des périodes d’échantillonnage consécutives réduisent la possibilité de Des biais de sélection ont peut-être également eu lieu, mais les ménages exclus ne différaient pas substantiellement des sujets inclus. Le biais de rappel des données d’enquête peut avoir affecté la détermination de variables importantes, notamment l’utilisation d’antibiotiques et l’utilisation de méthodes de décolonisation; En outre, le respect des antibiotiques et des agents de décolonisation n’a pas été évalué. Enfin, les taux et les modes de résistance aux antibiotiques peuvent varier d’une région à l’autre, ce qui peut refléter des différences dans la distribution des facteurs de risque. Néanmoins, cette étude a été menée sur plusieurs sites comprenant une population géographiquement et racialement diversifiée d’adultes et d’enfants, ce qui devrait améliorer la généralisabilité de ces résultats. En conclusion, nous avons trouvé que la durée médiane de colonisation était de plusieurs jours. L’augmentation de l’âge était associée à une plus longue durée de colonisation par le SARM chez les patients indexés. Le traitement par la clindamycine du SARM SSTI, d’autre part, était associé à une clairance plus précoce de la colonisation. membres du ménage colonisés w SARM et une plus longue durée de colonisation Les futures études devraient examiner les prédicteurs de la colonisation persistante, l’impact de la colonisation prolongée sur le développement de la réinfection par SARM et le rôle potentiel de la décolonisation totale chez les adultes et les enfants. dans le traitement des infections à SARM devrait être davantage élucidé

Remarques

Soutien financier Ce travail a été soutenu par le Département de la Santé du Commonwealth d’État de Pennsylvanie du Programme de Renforcement de la Recherche Universelle du Commonwealth, la subvention du NIH des Instituts Nationaux de la Santé K-AI à EL et le Programme des Epicentres du Centre de Contrôle et de Prévention des Maladies U-CK E Conflits d’intérêts LPotential WBB a reçu une subvention institutionnelle du NIH MFD a reçu une subvention institutionnelle du Centre Johns Hopkins pour un avenir viable, la Fondation Morris Anival et l’American College of Veterinary Dermatology, en plus des honoraires et des frais de voyage Le JSG a reçu une subvention institutionnelle du Département de la Santé de la Pennsylvanie JSG a reçu une subvention institutionnelle de la part du Commonwealth de Pennsylvanie CURE pour soutenir cette recherche Tous les autres auteurs signaler aucun conflit potentiel Tous les auteurs ont soumis le Formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Les conflits que les éditeurs jugent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués