Directives VIHMA de l’IDSA sur la pratique clinique pour la prise en charge de la douleur chronique chez les patients vivant avec le VIH

Dans ce guide, nous passons en revue les types de douleurs chroniques fréquemment observés chez les personnes vivant avec le VIH et examinons la base de preuves limitée pour le traitement de la douleur chronique non cancéreuse chez les personnes vivant avec le VIH. Enfin, une revue générale des interactions pharmacocinétiques possibles est incluse pour aider le clinicien VIH dans le traitement de la douleur chronique dans cette population. Il est important de réaliser que les directives ne peuvent pas toujours tenir compte des variations individuelles entre les patients. Elles ne visent pas à supplanter le jugement du médecin par rapport à des patients particuliers ou des situations cliniques particulières. La Société des maladies infectieuses d’Amérique considère le respect volontaire en ce qui concerne leur applicatio n doit être faite par le médecin à la lumière des circonstances individuelles de chaque patient

RÉSUMÉ

Les recommandations formulées dans les nouvelles lignes directrices sur la douleur chronique chez les PVVIH sont résumées ci-dessous. Le groupe a suivi un processus utilisé pour élaborer d’autres lignes directrices de l’IDSA qui incluaient une pondération systématique de la force de la recommandation et de la qualité des preuves. du système d’évaluation, de développement et d’évaluation des recommandations Figure Une description détaillée des méthodes, des antécédents et des résumés des preuves à l’appui de chacune des recommandations figure dans le texte intégral des lignes directrices

RECOMMANDATIONS POUR LA GESTION ET LE TRAITEMENT DES PERSONNES VIVANT AVEC LE VIRUS DE L’IMMUNODÉFICIENCE HUMAINE ET LA DOULEUR CHRONIQUE

I Quelle est l’approche recommandée pour le dépistage et l’évaluation initiale de la douleur chronique chez les personnes vivant avec le virus de l’immunodéficience humaine?

Recommandations

Tous les PVVIH devraient recevoir, au minimum, le dépistage normalisé suivant pour la douleur chronique: Combien de douleurs corporelles avez-vous eu au cours de la dernière semaine? Aucune, très légère, légère, modérée, sévère, très sévère et avez-vous des douleurs corporelles qui ont duré? plus de quelques mois, faible Remarque: Une réponse de douleur modérée ou plus pendant la dernière semaine combinée à des douleurs corporelles pendant plus de mois peut être considérée comme un résultat positif pour les personnes atteintes de douleur chronique. Une évaluation initiale doit être biopsychosociale. approche qui comprend une évaluation de l’apparition et de la durée de la douleur, de l’intensité et du caractère, des facteurs exacerbants et atténuants, des traitements passés et actuels, des troubles et affections sous-jacents ou concomitants et des effets de la douleur sur la fonction physique et psychologique. un examen physique, une évaluation psychosociale et un bilan diagnostique pour déterminer la cause potentielle de la douleur forte, très faible Remarque: Une multidimensionnelle un instrument tel que l’inventaire de la douleur brève BPI ou le questionnaire de santé du patient -Elem PEG; utilisé pour évaluer l’intensité moyenne de la douleur [P], l’interférence avec la vie [E] et l’interférence avec l’activité générale [G] peuvent être utilisés pour les évaluations de la douleur. sur la réalisation des objectifs fonctionnels et la documentation de l’intensité de la douleur, de la qualité de vie, des événements indésirables et des comportements adhérents vs aberrants forte, très faible Remarque: Les réévaluations doivent être effectuées à intervalles réguliers et après chaque changement ou début de traitement. prendre effet

II Quelle est l’approche générale recommandée pour la prise en charge des personnes vivant avec le virus de l’immunodéficience humaine et la douleur chronique?

Recommandations

Les prestataires de services médicaux VIH devraient développer et participer à des équipes interdisciplinaires pour soigner les patients souffrant de douleurs chroniques complexes et spécialement pour les patients ayant une consommation concomitante de substances ou de troubles psychiatriques forts, très faibles. Pour les patients dont la douleur chronique est contrôlée Remarque: Les fournisseurs doivent documenter clairement le nouveau symptôme et consulter, si possible, un professionnel expérimenté dans la prise en charge de la douleur chez les PVVIH ou chez les personnes atteintes de douleur. avec un spécialiste de la douleur

III Quelle est l’approche thérapeutique recommandée pour la douleur chronique chez les personnes atteintes du virus de l’immunodéficience humaine en fin de vie?

Recommandations

Comme l’âge des PVVIH, leur expérience de la douleur peut changer à mesure que d’autres comorbidités liées au VIH se développent. Il est recommandé que le clinicien traite ces changements dans l’expérience de la douleur dans le contexte de cette progression de la maladie. recommandé que les fournisseurs de soins de santé et une équipe multidisciplinaire intégrée communiquent fréquemment avec le patient et le système de soutien du patient, p. ex. famille, soignant fort, faible Remarque: Les communications doivent se faire à un niveau de littératie en santé approprié au patient et au système de soutien du patient. Il est recommandé de consulter un spécialiste des soins palliatifs afin d’aider à gérer la douleur et les symptômes de non-douleur et d’atteindre les objectifs de soins. Faible, faible Les patients atteints d’une maladie avancée ont besoin de temps de rendez-vous plus longs un système de soutien au-delà de la clinique, et des renvois en temps opportun pour pall Des soins palliatifs ou de soins palliatifs sont recommandés Le fournisseur de soins primaires doit rester en communication avec le patient et sa famille jusqu’à la fin de la vie afin d’assurer une continuité précise et d’éviter un sentiment d’abandon fort, faible

Quels sont les traitements non pharmacologiques recommandés pour la douleur chronique chez les personnes vivant avec le virus de l’immunodéficience humaine?

Recommandations

Remarque: La TCC favorise l’acceptation de la responsabilité du patient pour le changement et le développement de comportements adaptatifs, par exemple, l’exercice tout en adressant des comportements inadaptés, par exemple, en évitant l’exercice en raison des peurs de la douleur. traitement de la douleur chronique au cou / au dos, maux de tête, polyarthrite rhumatoïde et douleur musculo-squelettique générale forte, modérée. La physiothérapie et l’ergothérapie sont recommandées pour les douleurs chroniques fortes, faibles. L’hypnose est recommandée pour les douleurs neuropathiques fortes, faibles. douleur faible, modérée Valeurs et préférences: Cette recommandation accorde une valeur relativement élevée à la réduction des symptômes et à peu d’effets indésirables Remarque: À ce jour, l’acupuncture n’est disponible qu’en l’absence d’amitriptyline et chez les PVVIH ayant une santé plus faible à l’époque. thérapie antirétrovirale active

Quels sont les traitements pharmacologiques recommandés pour la douleur neuropathique chronique chez les personnes vivant avec le virus de l’immunodéficience humaine?

Recommandations non-opioïdes

L’initiation précoce du traitement antirétroviral est recommandée pour la prévention et le traitement de la polyneuropathie symétrique distale associée au VIH forte, faible. La gabapentine est recommandée comme traitement pharmacologique oral de première intention de la douleur neuropathique chronique associée au VIH forte, modérée. titrer en mg par jour en doses fractionnées Les données indiquent également que la gabapentine améliore les scores de sommeil; Si les patients ont une réponse inadéquate à la gabapentine, les cliniciens pourraient envisager un essai d’inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-norépinéphrine en fonction de leur efficacité dans la population générale faible, modérée Si la réponse des patients est inadéquate à la gabapentine, les cliniciens pourraient envisager un essai d’antidépresseurs tricycliques faible, modéré Si les patients ont une réponse inadéquate à la gabapentine, les cliniciens pourraient envisager un essai de prégabaline chez les patients présentant une névralgie post-herpétique faible, modérée. de la douleur neuropathique périphérique associée au VIH forte, élevée Remarque: Une application d’une seule minute d’un timbre transdermique ou d’une crème administrée sur le site de la douleur peut soulager la douleur pendant au moins des semaines. L’érythème et la douleur sont des effets secondaires courants. application minuscule de% lidocaine peut être appliqué et essuyé avant d’appliquer capsaici n fort, élevé Le cannabis médical peut être un traitement efficace chez les patients appropriés faibles, modérés Valeurs et préférences: Cette recommandation accorde une valeur relativement élevée à la réduction des symptômes et une valeur relativement faible sur l’implication légale de la possession de cannabis médical. suggère que le cannabis médical peut être plus efficace pour les patients ayant des antécédents de consommation de cannabis; les avantages potentiels d’un essai de cannabis doivent être équilibrés avec les risques potentiels d’effets indésirables neuropsychiatriques à doses plus élevées, les effets nocifs des formes fumées de cannabis chez les patients atteints d’une maladie pulmonaire sévère préexistante et le risque de toxicomanie chez les patients recommander l’acide alpha-lipoïque ALA pour la gestion de la douleur neuropathique périphérique associée au VIH forte, faible Valeurs et préférences: Cette recommandation accorde une grande importance à la fourniture de médicaments tolérables qui peuvent être bénéfiques chez les patients souffrant de douleurs neuropathiques difficiles à traiter. : Les études chez les patients infectés par le VIH font défaut; Cependant, il existe de plus en plus d’études sur les bienfaits de l’ALA chez les patients atteints de neuropathie diabétique. Nous recommandons de ne pas utiliser la lamotrigine pour soulager la douleur neuropathique associée au VIH forte, modérée. Valeurs et préférences: Cette recommandation accorde une valeur relativement élevée à l’arrêt neurotoxique des agents et sur la minimisation de l’incidence des éruptions cutanées associées à la lamotrigine et accorde une valeur relativement faible à la réduction des symptômes douloureux constatés dans un essai contrôlé randomisé antérieur par les mêmes auteurs. Remarque: Un bénéfice n’a été observé que chez les patients sous thérapie antirétrovirale neurotoxique. et nous recommandons d’interrompre tous les TAR neurotoxiques

Utilisation d’opioïdes

Pour les PVVIH, les analgésiques opioïdes ne doivent pas être prescrits en première ligne pour la prise en charge à long terme des douleurs neuropathiques chroniques fortes, modérées. Valeurs et préférences: Cette recommandation accorde une valeur relativement élevée au risque potentiel de pronociception par la surexpression de Récepteurs de chimiokines, déficience cognitive, dépression respiratoire, changements endocriniens et immunologiques, mésusage et dépendance Les cliniciens peuvent envisager un essai d’analgésiques opioïdes limité dans le temps pour les patients qui ne répondent pas aux traitements de première intention et qui rapportent une douleur modérée à sévère. – ou traitement de troisième intention de la douleur neuropathique chronique, un schéma typique pour adultes doit commencer par la plus petite dose efficace et associer des opioïdes à action courte et longue, faibles, faibles Remarque: Lorsque les opioïdes sont appropriés, un traitement associant morphine et gabapentine doit être considéré chez les patients souffrant de douleur neuropathique pour leurs effets additifs possibles et les doses individuelles Les médicaments quand ils sont combinés

Quels sont les traitements pharmacologiques non opiacés recommandés pour la douleur non neuropathique chronique chez les personnes vivant avec le virus de l’immunodéficience humaine?

Recommandations

Acétaminophène et anti-inflammatoires non stéroïdiens Les AINS sont recommandés comme agents de première ligne pour le traitement de la douleur musculo-squelettique forte et élevée. Remarque: L’acétaminophène a moins d’effets secondaires que les AINS. Les études utilisent généralement g / jour d’acétaminophène; Une dose plus faible est recommandée chez les patients atteints d’une maladie hépatique Comparativement aux AINS traditionnels, les COX-AINS sont associés à une diminution du risque d’effets secondaires gastro-intestinaux, mais à un risque cardiovasculaire accru

Quels sont les traitements pharmacologiques opioïdes recommandés pour la douleur non neuropathique chronique chez les personnes vivant avec le virus de l’immunodéficience humaine?

Recommandations

Les patients qui ne répondent pas aux thérapies de première intention et qui rapportent une douleur modérée à sévère et une déficience fonctionnelle peuvent être considérés pour un essai limité dans le temps d’analgésiques opioïdes faibles, faibles. Préférences: Cette recommandation accorde une valeur relativement élevée à la prescription d’opioïdes plus sécuritaires. Les avantages potentiels des analgésiques opioïdes doivent être contrebalancés par les risques potentiels d’effets indésirables, de mésusage, de détournement et de toxicomanie. Remarque: En traitement de deuxième ou de troisième intention contre la douleur chronique non neuropathique, un régime adulte typique devrait commencer par le plus petit. dose, en combinant des opioïdes à action courte et longue Le tramadol pris pendant des mois peut diminuer la douleur et améliorer la rigidité, la fonction et le bien-être général chez les patients souffrant d’arthrose faible, modérée Remarque: La gamme de tramadol étudiée est mg combiné avec mg d’acétaminophène une fois par jour à mg en doses fractionnées

VII Quelle est l’approche recommandée pour évaluer la probabilité de développer les conséquences négatives et involontaires du traitement aux opioïdes, par exemple, une mauvaise utilisation, un trouble lié à l’utilisation de substances ou un éventuel détournement chez les personnes vivant avec le virus de l’immunodéficience humaine?

Recommandations

Les fournisseurs devraient évaluer tous les patients pour le risque possible de développer les conséquences négatives et involontaires du traitement aux opioïdes, par exemple, abus, détournement, addiction avant de prescrire des analgésiques opioïdes pour le traitement de la douleur chronique forte, faible Remarque: Un essai d’analgésiques opioïdes pour le traitement de la douleur chronique modérée à sévère peut être raisonnable seulement lorsque les avantages potentiels du traitement opioïde chronique pour la sévérité de la douleur, la fonction physique et la qualité de vie l’emportent sur ses inconvénients potentiels

VIII Quelle est l’approche recommandée pour protéger les personnes vivant avec le virus de l’immunodéficience humaine contre les dommages subis pendant le traitement de la douleur chronique avec des analgésiques opioïdes?

Recommandations

Remarque: les accords de traitement des opioïdes, les tests de dépistage des drogues dans l’urine, les numérations de pilules et les programmes de surveillance des médicaments sur ordonnance sont des outils couramment utilisés pour se prémunir contre les méfaits. Un patient «opioïde» L’accord PPA « est recommandé comme un outil pour la prise de décision partagée avec tous les patients avant de recevoir des analgésiques opioïdes pour la douleur chronique forte, faible Remarque: Les PPA sont constitués de composants: consentement éclairé et plan de soins lorsque le comportement d’un patient est incompatible avec la PPA , le fournisseur doit soigneusement envisager un large diagnostic différentiel Le fournisseur doit comprendre les utilisations cliniques et les limitations de l’UDT, y compris les caractéristiques du test, les indications pour les tests de confirmation, et le diagnostic différentiel des résultats anormaux forts, faibles Remarque: Les résultats UDT ne doivent jamais être utilisés l’isolement pour décharger les patients des soins Plutôt, les résultats devraient être utilisés n combinaison avec d’autres données cliniques pour l’évaluation périodique du plan de traitement actuel et pour soutenir une décision clinique de poursuivre en toute sécurité la thérapie aux opioïdes

IX Quelles sont les méthodes recommandées pour minimiser les effets indésirables du traitement opioïde chronique chez les personnes vivant avec le virus de l’immunodéficience humaine?

Recommandations

Les substances contrôlées doivent être stockées en toute sécurité loin des personnes à risque d’abus et / ou de surdosage; les membres de la famille devraient recevoir une formation sur les médicaments et les signes de surdose, et le nombre d’antipoison devrait être facilement visible, faible Les cliniciens devraient enseigner aux patients et à leurs soignants le surdosage d’opioïdes et l’utilisation de naloxone pour inverser le surdosage; une trousse de secours de naloxone devrait être facilement disponible forte, modérée L’éducation des patients est recommandée pour aider les patients à éviter les événements indésirables liés aux interactions pharmacologiques forte, faible Les prestataires devraient connaître les interactions pharmacologiques courantes et être prêts à identifier et gérer ces interactions médicamenteuses fortes, Les prestataires à faible suivi doivent suivre les patients de près lorsque les interactions sont probablement fortes, faibles

X Quelle est l’approche recommandée pour prescrire des substances contrôlées pour la gestion de la douleur chronique chez les personnes vivant avec le virus de l’immunodéficience humaine ayant des antécédents de trouble lié à l’utilisation de substances

Recommandations

Les personnes ayant des antécédents de toxicomanie ou de toxicomanie doivent être soigneusement évaluées et stratifiées de la même manière que toutes les autres PVVIH souffrant de douleurs chroniques fortes et faibles. Valeurs et préférences: Cette recommandation accorde une grande valeur aux stratégies cliniques qui neutralisent les préjugés et réduisent Remarque: Les antécédents de toxicomanie ou de toxicomanie d’un patient ne constituent pas une contre-indication absolue à la réception de substances contrôlées pour la prise en charge de la douleur chronique. Un cadre risques-avantages qui permet de visualiser les substances contrôlées comme des médicaments présentant des risques uniques pour chaque patient, «une approche de précautions universelles» devrait être appliquée uniformément pour aider les prestataires à prendre des décisions cliniques équitables et éclairées sur la prescription de substances contrôlées. devrait avoir leur douleur chronique raisonnablement m devrait recevoir un soutien émotionnel, une surveillance étroite et une réévaluation, et des liens avec les services de traitement de la toxicomanie et de santé mentale comme indiqué forte, faible Valeurs et préférences: Cette recommandation accorde une grande valeur à l’accès à la gestion de la douleur en tant que droit humain fondamental. un principe sous-jacent selon lequel toute personne mérite que sa douleur soit gérée raisonnablement par des professionnels de la santé adéquatement formés et que chaque fournisseur de soins ait le devoir d’écouter et de répondre raisonnablement au rapport de douleur du patient

XI Quelles sont les approches recommandées pour la prise en charge pharmacologique de la douleur chronique chez les personnes vivant avec le virus de l’immunodéficience humaine qui prennent de la méthadone pour le traitement d’un trouble d’utilisation des opioïdes?

Recommandations

Un communiqué signé pour l’échange d’informations sur la santé entre le fournisseur et le programme de traitement aux opioïdes OTP est recommandé avant toute substance contrôlée prescrire forte, faible Remarque: Une communication continue avec l’OPT est essentielle lorsqu’il y a des prescripteurs de substances contrôlées. dans le rétablissement est un élément important de l’évaluation et de la surveillance périodique des risques et des avantages du traitement de la douleur, par exemple, poursuivre l’essai ou poursuivre ou interrompre le traitement analgésique opioïde. Dépistage initial par électrocardiogramme pour déterminer l’allongement du QT corrigé Tous les patients sous méthadone sont recommandés, avec un suivi de l’intervalle avec des changements de dose Ceci est particulièrement utile si le patient est également prescrit d’autres médicaments qui peuvent prolonger additivement l’intervalle QTc, par exemple, certains psychotropes, fluconazole, macrolides, la division de la méthadone en doses de – est Remarque: Certains OTP peuvent être en mesure d’offrir un régime de méthadone à dose fractionnée pour les patients. Sinon, le fournisseur de soins médicaux peut avoir besoin de prescrire le reste de la dose journalière recommandée pour prolonger les effets antalgiques actifs de la méthadone. doses:% -% de la dose actuelle de méthadone devrait être ajouté, habituellement comme une dose d’après-midi et de soir pour une augmentation totale de% -% par rapport à la dose régulière pour le traitement de l’utilisation d’opioïdes faible, très faible. Par exemple, la politique ANP, une dose de méthadone élevée, des intervalles QTc prolongés, un risque élevé de détournement, le patient est nouveau ou peu adhérent à l’OTP, puis un médicament supplémentaire peut être recommandé pour la gestion de la douleur chronique selon l’étiologie de la douleur. , la gabapentine pour la douleur neuropathique, anti-inflammatoires non stéroïdiens pour la douleur musculo-squelettique, ou un opioïde supplémentaire faible, faible exacerbations aiguës de la douleur ou « douleur percée » Il convient de traiter avec de petites quantités d’analgésiques opioïdes à courte durée d’action chez les patients à faible risque d’abus d’opioïdes fort, faible Remarque: Les prestataires et les patients doivent convenir du nombre de pilules qui seront administrées pour les accès douloureux paroxystiques, leur fréquence d’utilisation et durée prévue de ce traitement

XII Quelles sont les approches recommandées pour la prise en charge pharmacologique de la douleur chronique chez les personnes vivant avec le virus de l’immunodéficience humaine sous buprénorphine pour le traitement des troubles liés à l’utilisation des opioïdes?

Recommandations

Remarque: Ces adjuvants incluent, mais sans s’y limiter, les traitements non pharmacologiques, les stéroïdes, les analgésiques non opioïdes et les agents topiques. Voir la section sur les «nonopioïdes». pour le traitement de la douleur chronique neuropathique et non neuropathique Basé sur l’opinion d’experts, le clinicien devrait augmenter la dose de buprénorphine en do divisée comme une première étape dans la gestion de la douleur chronique forte, très faible Remarque: Dosage des doses – mg divisé en – doses ont montré un bénéfice chez les patients souffrant de douleurs chroniques non cancéreuses Selon l’opinion d’experts, le clinicien pourrait passer de la buprénorphine / naloxone à la buprénorphine seule, faible, très faible Nous recommandons que si une dose maximale de buprénorphine est atteinte, un opioïde puissant à action prolongée tel que comme le fentanyl, la morphine ou l’hydromorphone doivent être essayés fort, faible Si les doses habituelles d’un opioi supplémentaire Remarque: L’affinité de liaison élevée de la buprénorphine pour le récepteur μ-opioïde peut empêcher les doses plus faibles d’autres opioïdes d’accéder au μ-opioïde Récepteur Pour les patients suivant un traitement de maintien à la buprénorphine avec une analgésie inadéquate malgré les stratégies mentionnées ci-dessus, nous recommandons de faire passer le patient de la buprénorphine à la maintenance à la méthadone forte, très faible

XIII Quels sont les instruments recommandés pour le dépistage des troubles de santé mentale courants chez les personnes vivant avec le virus de l’immunodéficience humaine souffrant de douleur chronique

Recommandations

Les cliniciens devraient examiner en profondeur l’état de santé mentale de base du patient afin de déterminer les facteurs modifiables qui peuvent influer sur la gestion de la douleur. Faible Remarque: Les facteurs potentiellement modifiables comprennent l’estime de soi et les habiletés d’adaptation; perte ou deuil majeur récent; utilisation de substances malsaines; antécédents de violence ou manque de sécurité à la maison; troubles de l’humeur; et antécédents de maladie mentale grave ou d’idées suicidaires Tous les patients devraient subir un test de dépistage de dépression en posant les questions suivantes: Au cours des dernières semaines, avez-vous souvent été dérangé par la dépression, la dépression ou le désespoir? plaisir de faire les choses fort, haut Remarque: Si le patient répond par l’affirmative à l’une ou l’autre des questions, une question de suivi concernant l’aide devrait être posée: Est-ce quelque chose avec lequel vous aimeriez aider Le questionnaire de santé du patient? dans le domaine public, est recommandé comme un outil de dépistage dans les milieux cliniques sans accès à des professionnels de la santé mentale qualifiés car il peut être utilisé pour diagnostiquer la dépression forte, élevée Remarque: suivi psychiatrique pour un résultat qui est ≥% sensibilité et% spécificité pour une dépression majeure est recommandée, et le site clinique devrait avoir une politique de référence pour une évaluation plus approfondie de ces problèmes. Tous les patients doivent être examinés pour les troubles neurocognitifs comorbides avant et pendant l’utilisation de la thérapie opioïde à long terme forte, faible Remarque: Questions administrées pour susciter des plaintes cognitives dans l’étude Swiss Cohort VIH, par exemple, perte de mémoire fréquente; se sentir plus lent en raisonnant, en planifiant des activités ou en résolvant des problèmes; Difficultés à détecter l’attention, mais n’ont pas été testées en tant que questions de dépistage en clinique Il est recommandé que tous les patients souffrant de douleur chronique aient une évaluation neuropsychiatrique complète avec historique, physique et utilisation de l’échelle de démence VIH ou un équivalent à la base documentaire capacité forte, haute

INTRODUCTION

Epidémiologie et définitions

est le deuxième symptôme le plus fréquent dans les milieux ambulatoires où le VIH est traité Près de la moitié de cette douleur est neuropathique en raison d’une atteinte du système nerveux central ou périphérique due à une infection virale directe, une infection par des pathogènes secondaires ou des effets secondaires , Par exemple, la syphilis, les troubles liés à la consommation d’alcool, les carences nutritionnelles, le diabète sucré, la dysfonction thyroïdienne, les maladies rénales et le myélome multiple. La douleur non neuropathique, comme la douleur nociceptive, est causée par les tissus. par exemple, des bactéries, d’autres virus, la tuberculose ou une néoplasie, par exemple, un lymphome ou un sarcome. Historiquement, la douleur chez les PVVIH a été sous-traitée, en particulier chez les femmes, les personnes à faible statut socioéconomique et les personnes qui injecter des médicaments Dans ce contexte, ceux qui traitent les patients infectés par le VIH, c’est-à-dire les prestataires, doivent être familiers avec l’évaluation et l’homme. Bien que la gestion de la douleur chronique soit reconnue comme discipline spécialisée en médecine, de nombreux patients n’ont pas accès à des services spécialisés de gestion de la douleur et doivent compter sur leurs fournisseurs cliniques pour évaluer leurs besoins en douleur chronique et y répondre. la prise en charge est une composante essentielle de la prise en charge globale de la maladie chez les PVVIH La douleur est constituée de composants sensoriels et affectifs; la douleur est une expérience sensorielle qui est émotionnellement douloureuse et aversive, et la douleur varie de désagréable à intolérable Bien que certaines personnes tolèrent des niveaux élevés de l’élément sensoriel ou nociceptif de douleur sans détresse émotionnelle, d’autres éprouvent une détresse écrasante à la stimulation nociceptive modeste. l’un des grands défis médicaux, car il peut interférer profondément avec la fonction et désactiver les personnes qui l’éprouventLa douleur aiguë est causée par plusieurs mécanismes neuronaux, y compris les récepteurs qui détectent mécaniquement la perturbation des tissus et la chaleur ainsi que la libération locale des émetteurs sur le site de lésions qui stimulent les récepteurs à transmettre des signaux de douleur Ces mécanismes ont des interactions complexes et une signalisation réglementaire mutuelle faisant de la nociception l’une des expériences sensorielles les plus intégrées étudiées. Le système de douleur synapses au niveau de la racine dorsale et de la colonne vertébrale. les signaux de douleur médiane converg e sur le thalamus et sont ensuite relayés vers les centres supérieurs du cortex où l’expérience consciente de la douleur est générée Cette interprétation de l’impulsion périphérique dans le contexte physique et psychosocial plus large de l’individu peut entraîner des douleurs de différents degrés et dimensions. , la douleur est beaucoup plus qu’une simple impulsion électrique générée dans la périphérie qui est transmise au cerveau avec un effet connu Le même signal chez différents individus produira différentes sensations de douleur, parce que ce signal doit être interprété dans le contexte plus large du biopsychosocial La douleur chronique, à la différence de la douleur aiguë, la réponse sensorielle et émotionnelle immédiate à la blessure cède la place à une série complexe de changements à mesure que la stimulation continue, voir la section sur la douleur chronique. Les types de douleur en dessous de la nociception changent avec le temps en mai représentent une blessure en cours ou une régulation positive du système sensoriel de telle sorte que, en l’absence de blessure, les signaux nociceptifs continuent. Le patient ne peut pas consciemment faire la différence entre ces états. , leur douleur ne diffère pas essentiellement de la douleur aiguë due à d’autres causes. La douleur principalement inflammatoire répond généralement à l’inhibition de l’inflammation par des stéroïdes et des anti-inflammatoires non stéroïdiens. D’autres lésions répondent à des médicaments antalgiques tels que l’acétaminophène. et aux opioïdes, qui diminuent la réponse affective à des doses plus faibles et bloquent les éléments sensoriels de la douleur à des doses plus élevées bien que les deux effets puissent survenir à toutes les doses. La gestion discutée dans ces lignes directrices vise à promouvoir le bien-être. interventions de réhabilitation, qui sont La littérature sur la prise en charge de la douleur chronique comporte de grandes limites, y compris quelques études sur les PVVIH, des critères diagnostiques hétérogènes et des taux élevés de réponses au placebo qui peuvent masquer des traitements bénéfiques Recommandations pour le traitement détaillé Les personnes vivant avec le VIH et la douleur maligne doivent être prises en charge conformément aux lignes directrices sur la douleur cancéreuse.

Types de douleur

La douleur chronique ou la douleur qui dure plus de mois persiste au-delà de la période typique de lésion tissulaire directe et de réparation. La physiopathologie de la douleur chronique dans la plupart des pathologies n’est pas bien comprise mais est un domaine d’investigation active. changements structurels, ou plasticité, dans le système nerveux central, résultant d’altération de la fonction sensorielle et nerveuse, par exemple, régulation positive de la nociception à tous les niveaux du système nerveux Les signaux afférents et efférents peuvent être modifiés, y compris Cette privation d’informations sensorielles cohérentes peut aboutir à la production de douleurs qui véhiculent des messages incorrects. Des études d’imagerie fonctionnelle chez des personnes souffrant de douleur chronique, même avec des patients souffrant de douleurs chroniques. différents emplacements de douleur et étiologies, un groupe de soutien-gorge corticale et sous-corticale dans les régions appelées «matrice de la douleur» montrent souvent des anomalies, et des changements dans l’homoncule moteur et sensoriel sont également observés De plus, l’abandon des parties douloureuses du corps peut entraîner une régulation positive de la douleur. le manque d’activité augmente la douleur Dans les types de syndromes douloureux chroniques, des sous-types de douleur ont été décrits et font l’objet d’une recherche Les types de douleur les plus courants dans les PVVIH sont les pathologies neuropathiques et non neuropathiques plus spécifiquement musculo-squelettiques. Les différents types de douleurs chroniques que les PVVIH peuvent rencontrer ne peuvent pas être couverts de manière suffisamment détaillée ici, une brève description de certaines d’entre elles suit. Le lecteur est renvoyé aux résumés des preuves ci-dessous et à la littérature connexe pour un examen plus approfondi du traitement. syndromes particuliers

Douleur musculo-squelettique

La douleur musculo-squelettique, en particulier l’arthrose et la lombalgie non spécifique, c’est-à-dire la lombalgie qui ne peut pas être liée à une étiologie spécifique, est fréquente chez les PVVIH, Cependant, peu d’études traitent de la douleur musculo-squelettique chez les PVVIH. la prise en charge recommandée de la douleur musculo-squelettique chronique chez les PVVIH est la même que chez les personnes vivant sans VIH. Le lecteur est invité à se reporter aux nombreux examens et lignes directrices rédigés par Chou et autres sur l’évaluation et le traitement de la douleur musculo-squelettique dans la population générale. des informations détaillées [, -]

Douleur neuropathique

La douleur neuropathique est fréquente chez les patients présentant une atteinte nerveuse continue due au diabète, à une inflammation, à des toxines et à des agents infectieux comme le VIH La douleur neuropathique sensorielle périphérique est décrite comme une «douleur froide». distribution qui commence distalement, avec les extrémités inférieures plus affectées que les membres supérieurs Typiquement il y a une réponse douloureuse augmentée au contact léger c.-à-d., allodynie qui corrèle avec la plupart pathologie de fibre nerveuse. La douleur neuropathique associée au VIH a une prévalence entre% et & gt; composé de polyneuropathies sensorielles distales coexistantes et indiscernables cliniquement indiscernables associées à la maladie VIH elle-même et associée au traitement antirétroviral ART Une association significative entre les taux plasmatiques d’ARN VIH et la sévérité de la polyneuropathie symétrique distale associée au VIH a été observée dans de nombreuses cohortes. études Douleur neuropathique associée à l’analogue nucléosidique plus ancien es, stavudine, didanosine et zalcitabine, ont été attribués à la toxicité mitochondriale, bien que d’autres mécanismes tels que les récepteurs de chimiokines puissent être impliqués La douleur neuropathique des PVVIH peut également survenir dans les troubles de l’alcool, la syphilis, l’isoniazide, carences en vitamines B, B, folates, dysfonction thyroïdienne, myélome multiple et diabète sucré, dont la prévalence augmente chez les PVVIH La névralgie post-zostérienne, complication de l’infection par le varicelle-zona, est une autre forme de douleur neuropathique fréquemment rencontrée dans le VIH. Il peut être invalidant chez les patients atteints d’une maladie à VIH avancée

Douleur de dénervation

La douleur du membre fantôme est un modèle pour la douleur de dénervation dans laquelle la douleur est ressentie sur un site localisé à la partie manquante du corps. L’interruption des nocicepteurs entraîne parfois une douleur chronique. Cette « douleur pathologique » survient en l’absence de blessure continue. Bien que le mécanisme ne soit toujours pas clair, de nouvelles données suggèrent que la douleur du membre fantôme peut résulter de l’apport exagéré des ganglions de la racine dorsale qui innervaient le membre

Syndrome douloureux régional complexe

Le syndrome douloureux régional complexe CRPS, également appelé douleur sympathique, causalgie ou dystrophie sympathique réflexe RSD, suit généralement une blessure, souvent mineure, et est décrit comme atroce et aggravé par le toucher ou la stimulation. La douleur augmente progressivement en intensité et en taille La dysrégulation sympathique est proposée pour jouer un rôle On sait peu de choses sur sa prévalence, mais la maladie a été rapportée chez des PVVIH La SDRC peut être associée à la perte de cheveux, aux changements tissulaires et à la décoloration cutanée. Sur le site de la douleur Bien que certains syndromes douloureux aient des taux de réponse au placebo notables, dans une revue systématique récente, le SDRC n’a pas eu d’analgésie placebo notable, sauf à des moments très précoces, par exemple, aux minutes . et collègues pour plus d’informations sur ce type de douleur Une variété de syndromes de la douleur centrale, y compris ceux associés à cor Les lésions d, thalamiques ou corticales et / ou l’interruption des voies de la douleur dans le cerveau sont rarement observées chez les PVVIH et sont examinées ailleurs

Fibromyalgie Manifestation Systémique Intolérance Maladie, Encéphalopathie Myalgique

La fibromyalgie, ou syndrome de fatigue chronique, rebaptisée ME encéphalopathie myalgique, et proposée comme «maladie d’intolérance à l’effort systémique» par l’IOM de l’Institute of Medicine, est une maladie multisystémique grave et complexe; Il s’agit d’un diagnostic controversé qui reste mal décrit. La fibromyalgie a été rapportée chez les personnes vivant avec le VIH et peut affecter gravement la qualité de vie et la fonction Une équipe multidisciplinaire avec une approche de réadaptation a été recommandée pour traiter cette maladie. cependant, les réponses élevées au placebo et le manque de clarté diagnostique ont rendu les recommandations de traitement claires pour cette condition difficile De nombreux auteurs ont inclus ces syndromes sous la rubrique de la douleur chronique non cancéreuse, mais ne sont pas abordés dans le présent rapport. pour plus d’informations sur ce type de douleur

Principes fondamentaux dans la gestion de la douleur chronique

Le modèle biopsychosocial de la médecine est un cadre conceptuel important pour la compréhension, l’évaluation et la gestion efficace de la douleur chronique Ce modèle met l’accent sur la nature multidimensionnelle de la douleur chronique, qui inclut non seulement la physiopathologie structurale de la nociception mais aussi l’interaction dynamique des pensées, des émotions, des comportements et des influences socioculturelles du patient Parce que la douleur chronique est liée aux états de détresse affective et aux limitations fonctionnelles. les programmes qui utilisent une approche biopsychosociale visent à accroître l’autogestion de la douleur, à améliorer les ressources pour faire face à la douleur, à réduire les incapacités liées à la douleur et à réduire le stress émotionnel. Les programmes cliniquement efficaces et rentables reposent généralement sur des équipes de fournisseurs de soins primaires et d’infirmières. , physiothérapeutes et ergothérapeutes, psy Cholâtres, psychiatres et gestionnaires de cas Les traitements multimodaux associent analgésiques, physiothérapie et thérapie comportementale et psychologique Plutôt que de chercher à éliminer le lieu de la douleur, l’équipe interdisciplinaire aborde les facteurs biologiques, comportementaux et sociaux pour obtenir une restauration fonctionnelle. Au niveau du prestataire individuel, une relation thérapeutique avec le patient est une composante fondamentale de la gestion de la douleur chronique. Un grand nombre de documents soulignent l’importance des croyances des patients à propos de la gestion de la douleur chronique. le futur contrôle de la douleur et le rôle du partenaire médical dans la lutte contre la douleur Le médecin peut établir un partenariat thérapeutique avec le patient en adoptant des comportements qui renforcent la confiance et démontrent son acceptation, comme l’écoute réflexive, l’expression de la douleur du patient , et enregistre régulièrement Reconnaissant que la douleur est subjective, la reconnaissance verbale des expériences d’un patient est connue pour être utile lorsque les patients rencontrent des problèmes difficiles Comprendre comment la douleur influe sur la vie quotidienne d’un patient est une étape importante vers la capacité de traiter le symptôme Résumer et clarifier les «prochaines étapes» permet également de rassurer le patient sur le fait que les prestataires médicaux doivent clarifier et documenter la présence de syndromes de douleur liés au VIH pour guider la gestion future de la douleur, discuter de la stratégie de gestion complète avec le patient, gérer les attentes quant à l’efficacité de diverses stratégies de gestion de la douleur et documenter la discussion dans le dossier médical. Les prestataires médicaux doivent comprendre les concepts de base de la gestion de la douleur, notamment quand des traitements spécifiques devraient être recommandés, leurs risques et avantages potentiels réagir interactions médicamenteuses qui peuvent survenir lorsque des pharmacothérapies sont prescrites Les fournisseurs de soins médicaux doivent maintenir une perspective non critique et un diagnostic différentiel général lorsqu’ils doivent gérer des comportements inattendus. Par exemple, le phénomène de pseudo-dépendance peut expliquer le comportement. des patients qui semblent thésauriser leurs médicaments ou demander des recharges précoces La douleur est exacerbée par d’autres variables psychosociales telles que les événements stressants qui comprennent, sans s’y limiter, la dépression, des antécédents d’abus sexuel, de traumatisme et de stress post-traumatique Un dépistage et un traitement appropriés de ces facteurs sont indispensables à la réussite d’un plan de traitement complet de la douleur chronique hémochromatose. Tous les patients souffrant de douleur chronique doivent être dépistés pour une consommation abusive de substances psychoactives. la complexité et la co-occurrence Les troubles ne devraient toutefois pas retarder l’évaluation systématique et le traitement des symptômes de la douleur chronique par le fournisseur primaire de VIH. Une approche générale et systématique est décrite ci-dessous dans les recommandations. La présence de douleurs chroniques n’est pas une contre-indication au traitement antirétroviral. documenté chez les patients souffrant de douleurs neuropathiques sévères , le traitement antirétroviral universel est la norme, et le traitement de la douleur chronique est essentiel à l’amélioration de la qualité de vie et à l’adhésion aux médicaments [, -] En outre, les ART peuvent améliorer la douleur neuropathique. Il existe des interactions médicamenteuses de signification clinique variable entre toutes les classes de TAR et les analgésiques opioïdes, tels que la méthadone, la buprénorphine, la mépéridine et le fentanyl. L’analgésique opioïde nécessite une surveillance plus étroite chez les PVVIH. ART Les recommandations du panel pour l’évaluation et la gestion de chro sont résumées ci-dessous douleur bénigne et non-maligne chez les PVVIH

MÉTHODOLOGIE

Directives de pratique

«Les directives de pratique sont des énoncés systématiques pour aider les praticiens et les patients à prendre des décisions sur les soins de santé appropriés pour des circonstances cliniques spécifiques» Les critères de bonnes directives incluent validité, fiabilité, reproductibilité, applicabilité clinique, flexibilité clinique, clarté, processus multidisciplinaire. preuve et documentation

Composition du panneau

La SPGC a collaboré avec des organisations partenaires pour convoquer un panel d’experts sur le VIH, la douleur, la pharmacologie, la psychiatrie, les soins palliatifs et la toxicomanie dans le but d’élaborer des recommandations pour la pratique clinique de ce complexe. Le panel représentait diverses régions géographiques, des fournisseurs de soins de santé pédiatriques et adultes, et plusieurs spécialités et organisations dont l’HIV Medical Association HIVMA, l’American Society of Addiction Medicine ASAM, l’Association pour l’éducation médicale et la recherche sur l’abus de substances AMERSA, et l’American Académie des soins palliatifs AAHPM

Aperçu du processus et développement consensuel fondé sur des éléments de preuve

Les sous-groupes ont examiné la recherche documentaire initiale, les références choisies, les preuves évaluées, les recommandations rédigées et résumé les preuves pour chaque section. Le processus d’évaluation des preuves était fondé sur le Manuel de l’IDSA sur l’élaboration de lignes directrices cliniques, qui implique une pondération systématique de la qualité des preuves. et le niveau de recommandation en utilisant le système GRADE Figure [-,,]

Figure Vue largeTélécharger la diapositive Approche et implications pour évaluer la qualité des preuves et la force des recommandations à l’aide du classement GRADE des recommandations. Évaluation, développement et méthodologie d’évaluation utilisation illimitée du chiffre accordé par le GRADE US NetworkFigure Voir grandDownload slideApproche et implications pour évaluer la qualité de preuve et force des recommandations utilisant le classement GRADE des recommandations méthodologie d’évaluation, de développement et d’évaluation utilisation non restreinte du chiffre accordé par les GRADE NetworkDrafts américains a été distribué parmi les membres du panel pour commentaires Les projets ont été discutés à l’occasion par téléconférence ou réunion en personne Des examinateurs externes et des organismes d’approbation ont été obtenus et utilisés pour modifier le document. La ligne directrice a été examinée et approuvée par des représentants de l’American Academy of Hospice Palliative Medicine AAHPM et de l’HIV Medical Association HIVMA. approuvé par le SPCA IDSA et le Conseil d’administration

Revue et analyse de la littérature

Les auteurs de ce guide ont passé en revue la littérature en examinant le traitement de la douleur chronique non cancéreuse chez les patients infectés par le VIH. Ovid, PubMed, Medline et Google Scholar ont été recherchés pour des articles contenant du VIH et / ou plus. des termes suivants: douleur neuropathique, douleur chronique, consommation de substances, toxicologie urinaire, trouble de consommation de substances, maladie mentale, dépression et traitement de la douleur

Ligne directrice et conflit d’intérêts

Tous les membres du panel se sont conformés à la politique de l’IDSA sur les conflits d’intérêts, qui exige la divulgation de tout intérêt financier ou autre susceptible d’être interprété comme un conflit réel, potentiel ou apparent. Des informations ont été demandées concernant l’emploi, les consultants, la propriété d’actions, les honoraires, le financement de la recherche, les témoignages d’experts et la participation à des comités consultatifs d’entreprises. Le panel a décidé au cas par cas si un conflit devrait limiter la participation des membres Les conflits potentiels sont énumérés dans la section Remerciements

Dates de révision

À intervalles annuels, le président du comité, le conseiller de liaison du SPGC et le président du SPGC détermineront la nécessité de réviser les lignes directrices en examinant la documentation existante. Si nécessaire, le groupe entier sera reconvoqué. Si nécessaire, le comité recommandera des révisions au et d’autres organisations collaboratrices pour examen et approbation

RECOMMANDATIONS POUR LA GESTION ET LE TRAITEMENT DES PERSONNES VIVANT AVEC LE VIRUS DE L’IMMUNODÉFICIENCE HUMAINE ET LA DOULEUR CHRONIQUE

I Quelle est l’approche recommandée pour le dépistage et l’évaluation initiale de la douleur chronique chez les personnes vivant avec le virus de l’immunodéficience humaine?

Recommandations

Tous les PVVIH devraient recevoir, au minimum, le dépistage normalisé suivant pour la douleur chronique: Combien de douleurs corporelles avez-vous eu au cours de la dernière semaine? Aucune, très légère, légère, modérée, sévère, très sévère et avez-vous des douleurs corporelles qui ont duré? plus de quelques mois, faible Remarque: Une réponse de douleur modérée ou plus pendant la dernière semaine combinée à des douleurs corporelles pendant plus de mois peut être considérée comme un résultat positif pour les personnes atteintes de douleur chronique. Une évaluation initiale doit être biopsychosociale. approche qui comprend une évaluation de l’apparition et de la durée de la douleur, de l’intensité et du caractère, des facteurs exacerbants et atténuants, des traitements passés et actuels, des troubles et affections sous-jacents ou concomitants et des effets de la douleur sur la fonction physique et psychologique. un examen physique, une évaluation psychosociale et un bilan diagnostique pour déterminer la cause potentielle de la douleur forte, très faible Remarque: Une multidimensionnelle un instrument tel que l’inventaire de la douleur brève BPI ou le questionnaire de santé du patient -Elem PEG; utilisé pour évaluer l’intensité moyenne de la douleur [P], l’interférence avec la vie [E] et l’interférence avec l’activité générale [G] peuvent être utilisés pour les évaluations de la douleur. sur la réalisation des objectifs fonctionnels et la documentation de l’intensité de la douleur, de la qualité de vie, des événements indésirables et des comportements adhérents vs aberrants forte, très faible Remarque: Les réévaluations doivent être effectuées à intervalles réguliers et après chaque changement ou début de traitement. prendre effet

Récapitulatif des preuves

Le dépistage systématique de la douleur chez tous les patients est recommandé Bien qu’une mesure de dépistage spécifique n’ait pas été validée dans les contextes cliniques du VIH, Landmark et ses collègues ont évalué les questions de dépistage dans les patients de la population générale. de% et la spécificité de% pour établir la douleur chronique quand les patients rapportent au moins une douleur modérée la semaine dernière et rapportent qu’ils ont eu la douleur pendant plus de mois Quand un patient sélectionne la douleur chronique, l’évaluation initiale devrait se concentrer non seulement sur vérifier l’étiologie et recueillir un historique détaillé de l’intensité et du caractère de la douleur, avec intensité mesurée à l’aide d’une échelle de douleur ou d’une échelle visuelle analogique, mais aussi sur l’interférence liée à la douleur Comme la douleur est subjective, écouter et accepter les symptômes décrits par le patient et poser des questions sur d’autres symptômes ou des expériences désagréables L’impact de la douleur sur les fonctions physiques et émotionnelles, telles que les activités de la vie quotidienne, par exemple, l’incapacité de marcher dans un pâté de maisons en raison de douleurs dans les jambes ou l’humeur peut affecter la qualité de vie d’un patient. plus que la gravité de la douleur En outre, les PVVIH ont souvent plusieurs types et endroits de douleur, chacun d’entre eux devant être pris en compte. Les personnes atteintes d’une maladie à VIH avancée peuvent présenter de nombreux symptômes différents de la douleur. La BPI est un outil multidimensionnel d’évaluation de la douleur largement utilisé en partie ou en totalité dans les cliniques spécialisées dans la douleur et la recherche sur le VIH [,,] Un autre outil couramment utilisé est le questionnaire sur la douleur de McGill. , cependant, prennent du temps et peuvent être difficiles à évaluer pour évaluer la douleur dans les milieux cliniques occupés du VIH Le PEG ultra-bref, à l’aide d’un PEG, est utilisé pour évaluer l’intensité moyenne de la douleur. Le PEG était comparable à la BPI dans les études de validation initiales menées auprès des vétérans et des patients de soins primaires souffrant de douleur chronique. En raison de sa brièveté, le PEG était comparable à la BPI. La douleur chronique peut nécessiter des examens physiques et psychosociaux ciblés et des tests de diagnostic comme indiqué. Une fois l’évaluation initiale de la douleur effectuée, un plan de traitement peut-il être élaboré en collaboration? avec le patient Des réévaluations doivent être effectuées à intervalles réguliers et après une période de temps suffisante pour que chaque modification ou début de traitement prenne effet

II Quelle est l’approche générale recommandée pour la prise en charge des personnes vivant avec le virus de l’immunodéficience humaine et la douleur chronique?

Recommandations

Les prestataires de services médicaux VIH devraient développer et participer à des équipes interdisciplinaires pour soigner les patients souffrant de douleurs chroniques complexes et spécialement pour les patients ayant une consommation concomitante de substances ou de troubles psychiatriques forts, très faibles. Pour les patients dont la douleur chronique est contrôlée Remarque: Les fournisseurs doivent documenter clairement le nouveau symptôme et consulter, si possible, un professionnel expérimenté dans la prise en charge de la douleur chez les PVVIH ou chez les personnes atteintes de douleur. avec un spécialiste de la douleur

Récapitulatif des preuves

Comme pour les autres maladies chroniques, la gestion de la douleur chronique nécessite des évaluations répétées dans le temps. Une approche holistique et multimodale impliquant une équipe interdisciplinaire complète est recommandée pour toutes les personnes souffrant de douleur chronique. Cette approche peut inclure l’éducation du patient sur la neurophysiologie, la physiothérapie et l’ergothérapie. et thérapie comportementale Bien que la kinésithérapie soit souvent prescrite aux personnes souffrant de douleur, la nature multifactorielle de nombreux syndromes douloureux complique l’orientation vers la physiothérapie et ses résultats. Le but du traitement est de restaurer la fonction Lorsque les patients comprennent la physiopathologie de leur douleur, Dans un petit essai contrôlé randomisé, Moseley et ses collègues ont constaté que l’éducation sur la neurophysiologie de la douleur améliorait les performances physiques et les cognitions de la douleur chez les patients souffrant de lombalgie chronique et suggérait que ce genre de l’éducation du patient soit incluse Cependant, la taille de l’échantillon était faible et les patients n’étaient pas identifiés comme ayant le VIH. Les évaluations de la douleur doivent se concentrer sur la réalisation des objectifs fonctionnels, la diminution de la douleur, l’amélioration de la qualité de vie et l’identification événements indésirables ou comportements associés, p. ex., adhérent ou aberrant qui modifient le rapport bénéfice / risque du traitementUne nouvelle évaluation de la douleur par un patient traité pour une douleur chronique doit être réévaluée Les idées fausses communes par les prestataires sont qu’un traitement de la douleur chronique est suffisant pour améliorer nouveau symptôme de la douleur ou l’ajout d’un analgésique opioïde à un régime existant entraînera une dépression respiratoire Pour le patient dont la douleur était auparavant contrôlée par un opioïde, une nouvelle douleur peut faire craindre qu’un patient ait développé une dépendance aux opiacés si un nouveau symptôme douloureux est lié à l’aggravation de la pathologie actuelle ou au développement d’une nouvelle pathologie, par exemple, nouvelle infection opportuniste, un événement indésirable lié à d’autres médicaments, ou un autre état comorbide ; est liée à l’échec d’un analgésique courant, tel que «l’échec de fin de dose» ou quand un patient développe la tolérance à un opioïde et exige une augmentation de la dose globale; la nouvelle douleur ne répond pas au traitement actuel et le patient nécessite une prise en charge avec une approche plus efficace; ou si un événement intercurrent dans la vie du patient a interféré avec la capacité habituelle du patient à gérer sa douleur. Dans ce dernier cas, il peut être utile que le patient discute de l’événement de la vie avec un spécialiste de la santé comportementale. infirmière pour examiner à la fois l’événement et son impact sur la douleur

III Quelle est l’approche thérapeutique recommandée pour la douleur chronique chez les personnes atteintes du virus de l’immunodéficience humaine en fin de vie?

Recommandations

Comme l’âge des PVVIH, leur expérience de la douleur peut changer à mesure que d’autres comorbidités liées au VIH se développent. Il est recommandé que le clinicien traite ces changements dans l’expérience de la douleur dans le contexte de cette progression de la maladie. recommandé que les fournisseurs de soins de santé et une équipe multidisciplinaire intégrée communiquent fréquemment avec le patient et le système de soutien du patient, p. ex. famille, soignant fort, faible Remarque: Les communications doivent se faire à un niveau de littératie en santé approprié au patient et au système de soutien du patient. Il est recommandé de consulter un spécialiste des soins palliatifs afin d’aider à gérer la douleur et les symptômes de non-douleur et d’atteindre les objectifs de soins. Faible, faible Les patients atteints d’une maladie avancée ont besoin de temps de rendez-vous plus longs un système de soutien au-delà de la clinique, et des renvois en temps opportun pour pall Des soins palliatifs ou de soins palliatifs sont recommandés Le fournisseur de soins primaires doit rester en communication avec le patient et sa famille jusqu’à la fin de la vie afin d’assurer une continuité précise et d’éviter un sentiment d’abandon fort, faible

Récapitulatif des preuves

Tandis que la mortalité par VIH diminue dramatiquement avec une thérapie antirétrovirale efficace, d’autres comorbidités sérieuses comme les cancers, les hépatopathies de stade terminal souvent dues à l’hépatite virale chronique non traitée et la tuberculose continuent de tuer des PVVIH dans de nombreux pays . être conscient de son propre état de détérioration et se tourner vers l’équipe VIH primaire pour la direction générale des soins et la clarification des changements dans le pronostic. Le contrôle de la douleur est souvent affecté par les préoccupations psychosociales et spirituelles du patient et son système de soutien. détérioration clinique, indépendamment de l’étiologie, il est utile d’examiner les objectifs et les résultats attendus des soins continus avec le patient C’est le moment idéal pour une réunion de famille qui implique d’autres membres de l’équipe clinique tels que les infirmières et assurer l’uniformité des objectifs de soins C’est aussi le moment d’examiner la procuration de santé pour le patient Mettre les médecins au courant des traitements de maintien de la vie et les documenter clairement dans le dossier médical du patient. Considérer le patient comme un travailleur social ou une assistance juridique pour une directive préalable. Le soutien du prestataire tout au long de la maladie est significatif pour le patient et son patient. Les patients souffrant de douleurs chroniques et dont l’état clinique se détériore peuvent avoir des besoins spécifiques tels que changer les modes de transport et augmenter la fréquence des visites médicales. Si le processus de la maladie du patient et / ou la douleur ne sont plus contrôlables, Il peut être prudent de faire appel à une équipe de soins palliatifs. Les facteurs qui influent sur l’orientation efficace comprennent la planification et le calendrier des renvois, les variations interprofessionnelles des perceptions et des raisons des renvois différés ou difficiles et la communication interdisciplinaire. comme la musicothérapie, la masse âge, ou l’hypnose qui peut être appliquée à la maison S’il y a des antécédents de dépendance, le personnel devrait être éduqué sur le traitement de la douleur appropriée dans le contexte de la toxicomanie afin d’éviter le sous-traitement de la douleur, qui peut être causée par Les directives de prise en charge de la douleur doivent être suivies quel que soit le pronostic du patient Si le médecin principal a pris soin du patient au fil du temps, le patient et la famille seront rassurés si ce dernier reste impliqué. Le besoin du prestataire d’avoir une fermeture positive avec le patient est également important. Une telle communication peut inclure une appréciation de la possibilité de prendre soin du patient, qui peut être partagée en rappelant un événement ou une interaction qui permet au patient de savoir qu’il a fait un impact sur la pratique du prestataire Des émotions non examinées peuvent conduire à l’épuisement professionnel et à la dépression qui, si elles ne sont pas traitées, pourraient compromettre les soins aux patients Au cours de la réunion du personnel, les autres membres du personnel devraient être encouragés à partager une histoire sur le patient. Cela aidera le personnel à faire face à un sentiment de perte lorsque le patient n’assiste plus aux rendez-vous régulièrement.

Quels sont les traitements non pharmacologiques recommandés pour la douleur chronique chez les personnes vivant avec le virus de l’immunodéficience humaine?

Recommandations

Remarque: La TCC favorise l’acceptation de la responsabilité du patient pour le changement et le développement de comportements adaptatifs, par exemple, l’exercice tout en adressant des comportements inadaptés, par exemple, en évitant l’exercice en raison des peurs de la douleur. traitement de la douleur chronique au cou / au dos, maux de tête, polyarthrite rhumatoïde et douleur musculo-squelettique générale forte, modérée. La physiothérapie et l’ergothérapie sont recommandées pour les douleurs chroniques fortes, faibles. L’hypnose est recommandée pour les douleurs neuropathiques fortes, faibles. douleur faible, modérée Valeurs et préférences: Cette recommandation accorde une valeur relativement élevée à la réduction des symptômes et à peu d’effets indésirables Remarque: À ce jour, l’acupuncture n’est disponible qu’en l’absence d’amitriptyline et chez les PVVIH ayant une santé plus faible à l’époque. thérapie antirétrovirale active

Récapitulatif des preuves

erreurs SE ont été utilisés pour démontrer les effets du yoga Une SMD moins que la supériorité indiquée du groupe d’intervention, avec SMD moins que – comme cliniquement pertinente La gamme de SMD parmi toutes les études était – à -, avec un effet de traitement estimé à SMD = – P & lt; Une sous-section de la méta-analyse a examiné les études qui ont utilisé le SAV comme résultat principal. Cette sous-section avait une différence moyenne pondérée de mm sur une échelle de -mm P & lt; Deux ECR supplémentaires ont été publiés après la méta-analyse qui ont également montré un bénéfice du yoga pour la douleur au cou Il existe des preuves préliminaires de l’utilisation de l’hypnose dans le traitement de la douleur neuropathique chez les PVVIH. douleur chez les personnes sans VIH Dorfman et ses collègues ont étudié l’hypnose chez les PVVIH avec polyneuropathie sensorielle distale VIH-DSP Les patients ont reçu des instructions et des CD pour effectuer auto-hypnose Ils ont été autorisés à poursuivre leurs régimes de gestion de la douleur précédemment prescrits et ont été évalués sur la technique appropriée, les difficultés du processus et les objectifs spécifiques de l’hypnose pour les patients Les patients ont été évalués des fois par semaine avant et après l’hypnose. Ils ont reçu le questionnaire abrégé de McGill sur la douleur. Les scores ont diminué à P & lt; Soixante-douze pour cent des patients avaient des scores de douleur améliorés. La réduction de la douleur était de% chez ces patients. Il n’y avait aucune différence dans les scores de douleur entre les patients prenant des analgésiques et ceux ne l’ayant pas. les limitations comprenaient l’absence d’un groupe de contrôle qui a reçu la norme de soins sans hypnose et le fait qu’il s’agissait d’une étude non aveugle. De plus, les avantages à long terme de l’hypnose ne sont pas clairs après des semaines. ECR multisite d’acupuncture structurée, amitriptyline, ou les deux par rapport au placebo à l’époque avant la thérapie antirétrovirale hautement active et n’a trouvé aucun effet de l’acupuncture dans la réduction de la douleur de la neuropathie périphérique liée au VIH. En conséquence, les données brutes ont été réanalysées par les auteurs originaux et rapportées en pub La première publication a examiné des patients randomisés à l’acupuncture normalisée vs points de contrôle, amitriptyline mg / j vs placebo pilule, ou les deux pendant des semaines et ont été croisés dans un plan factoriel × Les principaux résultats de l’analyse étaient intensité de la douleur et soulagement global de la douleur. L’acupuncture et l’amitriptyline ont fonctionné indépendamment pour réduire la douleur. L’acupuncture a eu un effet plus important en l’absence d’amitriptyline. Les effets indésirables peuvent être associés à une combinaison de traitements, tels que: Cependant, l’étude originale a été menée à l’époque avant la combinaison efficace de la thérapie antirétrovirale ART La deuxième publication a examiné les hommes atteints de neuropathie périphérique des membres inférieurs associés au VIH et a montré que l’acupuncture avait un effet indésirable sur l’acupuncture. un effet modéré sur l’amélioration du soulagement de la douleur L’acupuncture n’était pas plus efficace que l’acupuncture simulée pour réduire l’intensité de la douleur pendant la période de traitement de la semaine pour tous les patients, indépendamment de l’état du traitement. Cette absence d’effet est probablement due à une forte baisse de l’intensité de la douleur. L’acupuncture a cependant été associée à des taux d’attrition et de mortalité significativement plus faibles, notamment chez les patients les moins bien portants évalués à l’aide de l’échelle de KarnofskyAnastasi et de ses collègues PLWH randomisés avec un niveau modéré de DSP à l’acupuncture avec moxibustion Acu. / Moxa ou simulacre d’acupuncture avec contrôle placebo moxibustion dans des séances au cours des semaines dans un essai clinique de participant et évaluateur aveugle Le bénéfice de Acu / Moxa était supérieur au contrôle lors de la première visite de suivi semaines après la cessation du traitement & lt; et une tendance vers la supériorité aux deuxième et troisième visites de suivi a été retenue P & lt; Deux petites études observationnelles ont examiné l’acupuncture chez les PVVIH atteintes de neuropathie. La première étude était une série de PLWH pré- / post-traitement qui ont été incluses dans des traitements d’acupuncture pendant des semaines . une étude observationnelle incontrôlée des PVVIH avec neuropathie induite par ART Des électrodes cutanées non invasives ont été placées sur les points d’acupuncture des jambes, et le courant à basse tension a été transmis quotidiennement pendant plusieurs minutes. Les auteurs ont rapporté des améliorations significatives entre les évaluations pré- et post-intervention. fonction par Medical Outcomes Study-questionnaire VIH et sur les mesures du réflexe tibial H-du muscle du mollet droit

Quels sont les traitements pharmacologiques recommandés pour la douleur neuropathique chronique chez les personnes vivant avec le virus de l’immunodéficience humaine?

Recommandations non-opioïdes

L’initiation précoce du traitement antirétroviral est recommandée pour la prévention et le traitement de la polyneuropathie symétrique distale associée au VIH forte, faible. La gabapentine est recommandée comme traitement pharmacologique oral de première intention de la douleur neuropathique chronique associée au VIH forte, modérée. titrer en mg par jour en doses fractionnées Les données indiquent également que la gabapentine améliore les scores de sommeil; Si les patients ont une réponse inadéquate à la gabapentine, les cliniciens pourraient envisager un essai sur les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline en fonction de leur efficacité dans la population générale faible, modérée Si la réponse des patients est inadéquate à la gabapentine, les cliniciens pourraient envisager un essai d’antidépresseurs tricycliques faible, modéré Si les patients ont une réponse inadéquate à la gabapentine, les cliniciens pourraient envisager un essai de prégabaline chez les patients présentant une névralgie post-herpétique faible, modérée. de la douleur neuropathique périphérique associée au VIH forte, élevée Remarque: Une application d’une seule minute d’un timbre dermique ou d’une crème administrée au site de la douleur peut soulager la douleur pendant au moins des semaines. L’érythème et la douleur sont des effets secondaires courants. une application minime de% de lidocaïne peut être appliquée et essuyée avant d’appliquer la capsaïcine forte, élevée Le cannabis médical peut être un traitement efficace chez les patients appropriés faibles, modérés Valeurs et préférences: Cette recommandation accorde une valeur relativement élevée à la réduction des symptômes et une valeur relativement faible sur l’implication juridique de la possession de cannabis médical. le cannabis médical peut être plus efficace pour les patients ayant déjà consommé du cannabis; les avantages potentiels d’un essai de cannabis doivent être équilibrés avec les risques potentiels d’effets indésirables neuropsychiatriques à doses plus élevées, les effets nocifs des formes fumées de cannabis chez les patients atteints d’une maladie pulmonaire sévère préexistante et le risque de toxicomanie chez les patients recommander l’acide alpha-lipoïque ALA pour la gestion de la douleur neuropathique périphérique associée au VIH forte, faible Valeurs et préférences: Cette recommandation accorde une grande importance à la fourniture de médicaments tolérables qui peuvent être bénéfiques chez les patients souffrant de douleurs neuropathiques difficiles à traiter. : Les études chez les patients infectés par le VIH font défaut; Cependant, il existe de plus en plus d’études sur les bienfaits de l’ALA chez les patients atteints de neuropathie diabétique. Nous recommandons de ne pas utiliser la lamotrigine pour soulager la douleur neuropathique associée au VIH forte, modérée. Valeurs et préférences: Cette recommandation accorde une valeur relativement élevée à l’arrêt neurotoxique des agents et sur la minimisation de l’incidence des éruptions cutanées associées à la lamotrigine et accorde une valeur relativement faible à la réduction des symptômes douloureux constatés dans un essai contrôlé randomisé antérieur par les mêmes auteurs. Remarque: Un bénéfice n’a été observé que chez les patients sous thérapie antirétrovirale neurotoxique. et nous recommandons d’interrompre tous les TAR neurotoxiques

Récapitulatif des preuves

À l’ère du TAR moins neurotoxique, l’initiation précoce du TARV est recommandée pour diminuer le risque de développer une neuropathie périphérique symétrique distale associée au VIH VIH-DSP Dans des études longitudinales de cohorte menées tout au long de l’épidémie, une association VIH-DSP On a observé une incidence de la maladie , et l’incidence du VIH-DSP a diminué depuis l’introduction du traitement antirétroviral combiné efficace Dans l’étude multicentrique sur la cohorte du sida, dans laquelle les PVVIH ont été suivis pendant une période d’un an. copies / mL ont un P = plus grand risque de neuropathie sensorielle que ceux avec & lt; copies / mL Dans l’étude VIH sur les patients externes, une analyse de cohorte longitudinale rétrospective de personnes dont% ont reçu un diagnostic de VIH-DSP entre et des facteurs de risque non liés à la médication pour le VIH-PSD étaient âge & gt; ans odds ratio ajusté [aOR], diabète sucré aOR,, race blanche aOR,, nombre de lymphocytes T CD nadir & lt; cellules / mm aOR,, nombre de lymphocytes T CD – cellules / mm aOR,, et charge virale initiale & gt; Les auteurs ont conclu que bien que les facteurs de l’hôte et les signes d’augmentation de la gravité de la maladie aient été associés à un risque accru de développer le VIH-DSP pendant l’exposition initiale au TARV, l’immunité s’est améliorée et le risque de VIH-DSP a diminué. , la présence de symptômes neuropathiques sensoriels chez un patient non infecté par le VIH est très évocatrice du VIH-DSP Les revues systématiques des pharmacothérapies de la douleur neuropathique offrent un large aperçu des traitements potentiels qui pourraient être utilisés dans les PLWH. l’efficacité modeste des médicaments actifs, les grandes réponses placebo, les critères diagnostiques hétérogènes pour la douleur neuropathique, la classification inadéquate des patients dans les essais cliniques et les mesures dichotomiques controversées pour la réduction ou l’amélioration de la douleur cliniquement significative non validées pour la douleur neuropathique chronique Avec ces limitations à l’esprit, une revue systématique des études sur les PVVIH avec la neuropathie sensorielle associée n’a pas trouvé de supériorité par rapport au placebo dans les essais randomisés contrôlés inclus ECR qui ont examiné amitriptyline mg / jour, gabapentin g / jour, prégabaline mg / jour, Prosaptide mg / jour, peptide-T mg / jour, acétyl-L- carnitine g / jour, mexilétine mg / jour, lamotrigine mg / jour et capsaïcine topique% fois par jour Des preuves d’efficacité ont été trouvées uniquement pour la capsaïcine topique, le facteur de croissance du nerf humain recombinant cliniquement indisponible, et le cannabis fumé

Gabapentin

La gabapentine est recommandée comme traitement pharmacologique oral de première intention de la douleur neuropathique associée au VIH. Probablement par des effets allodyniques centraux et l’inhibition de l’activité de décharge ectopique des nerfs lésés, l’anticonvulsivant peut réduire les neuropathies sensorielles associées au VIH dans un petit ECR en double aveugle. par Hahn et ses collègues, la gabapentine a été titrée à un maximum de mg / jour pendant des semaines et a montré une amélioration de l’échelle visuelle analogique de la douleur et des scores de sommeil médians Somnolence a été rapportée par% de patients traités par gabapentine. limites Seuls les patients sous gabapentine et placebo et le groupe placebo ont eu un% de réduction de la douleur sur l’échelle visuelle analogique, suggérant un taux élevé de réponse au placebo Des études plus approfondies sont nécessaires chez les PVVIH pour améliorer la qualité des preuves supportant cette recommandation

Antidépresseurs

Si les patients ont une réponse inadéquate à la gabapentine, les cliniciens pourraient envisager un essai d’inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-norépinéphrine IRSN ou antidépresseurs tricycliques, tous deux étudiés pour le traitement des douleurs neuropathiques. La duloxétine est un IRSN approuvé par la Food and Drug Administration des États-Unis. Les chercheurs ont comparé l’efficacité de la duloxétine, de la méthadone et de la combinaison duloxétine-méthadone avec le placebo pour le traitement des polyneuropathies douloureuses associées au VIH dans une phase randomisée. ACTG A Seuls les patients inclus dans l’étude ont échoué à répondre à cette question clinique. Saarto et ses collègues ont passé en revue les ECR dans une revue systématique Cochrane afin d’examiner l’utilisation de cette étude clinique en double aveugle, contrôlée par placebo. des antidépresseurs dans le traitement de la douleur neuropathique Alors que des preuves étayaient l’utilisation de l’amitriptyline, un antidépresseur tricyclique, et de la venlafaxine, un autre IRSN, pour le traitement de la douleur neuropathique due à d’autres étiologies comme le diabète, les preuves manquaient pour la neuropathie associée au VIH. Les études ont identifié des ECR et ont examiné l’amitriptyline . Ces ECR ont inclus des PVVIH et ont démontré que l’amitriptyline n’est pas meilleure que le placebo dans la réduction de la neuropathie douloureuse liée au VIH [ ,] Comme discuté plus tôt dans la section Acupuncture, l’étude de l’amitriptyline et de l’acupuncture par Shlay avait de sérieux défauts méthodologiques , car ils ne tenaient pas compte des interactions significatives entre les interventions. semaine, la douleur a augmenté au plus haut niveau de douleur parmi les groupes étudiés d Dans la deuxième étude ACTG , les PVVIH ont été randomisées dans un essai en double aveugle de l’amitriptyline, de la mexilétine ou d’un placebo correspondant. Cette étude a été terminée tôt après un examen intermédiaire des résultats. différences entre les bras même avec une inscription plus poussée L’analyse à la fin de l’étude n’a montré aucune différence entre les groupes de traitement en intensité de la douleur entre les visites de base et les visites finales

Prégabaline

Il y a un manque de preuves de l’utilisation de la prégabaline dans le traitement de la douleur neuropathique chez les PVVIH, sauf chez les personnes ayant une névralgie post-herpétique. Un ECR en double aveugle de la prégabaline chez des patients ayant présenté une extension ouverte de La prégabaline était similaire au placebo pour réduire l’intensité de la douleur associée au DSP associé au VIH, mesurée à l’aide de l’échelle numérique de la douleur . Dans l’étude, les doses de prégabaline pouvaient être augmentées jusqu’à 2 mg par jour. ont été randomisés en une dose flexible de prégabaline – mg / jour ou de placebo dans une étude multinationale en simple aveugle, placebo, randomisée, en double aveugle, en groupes parallèles, contrôlée par placebo pendant des semaines avec une étude de prolongation ouverte de le promoteur a mis fin à la fois après une analyse intérimaire pré-planifiée indiquant la futilité du procès

Capsaïcine

La capsaïcine est recommandée comme traitement topique pour la prise en charge de la douleur neuropathique périphérique associée au VIH. Trois ECR ont examiné la capsaïcine chez les personnes souffrant de neuropathie périphérique associée au VIH. La première étude de Paice et ses collègues n’a démontré aucun avantage de la capsaïcine% placebo Cependant, l’intérêt pour la capsaïcine persiste et des études ont examiné un patch dermique à plus forte dose. NGX- La première étude réalisée par Simpson et ses collègues a rapporté sur des patients randomisés dans le patch à dose élevée ou sur un timbre témoin à faible dose. Comme la capsaïcine est douloureuse, le lidocaïne% a été appliqué pendant quelques minutes avant la capsaïcine et a été lavé avant l’application de la capsaïcine. De plus, des opioïdes étaient disponibles au début du traitement, au besoin, et les patients pouvaient prendre de l’hydrocodone. avec de l’acétaminophène jusqu’à plusieurs jours après l’application de la capsaïcine. Les patients pouvaient continuer à prendre aking; Les patients ont été suivis pendant des semaines après l’application de la capsaïcine pour déterminer le bénéfice. Le résultat principal était une réduction de l’échelle moyenne de la douleur numérique NPRS pour le niveau de douleur moyenne au cours des dernières heures. plus grande partie du bras d’intervention pendant l’étude de la semaine,% du bras actif connaissant une réduction moyenne de la NPRS par rapport au% des témoins P = Après cette étude de la semaine, les patients ont été autorisés à se replier en une semaine partie ouverte de l’étude où ils pouvaient recevoir jusqu’à trois minutes de traitement de NGX- Parmi les inscrits,% ont choisi de continuer dans la partie ouverte Des traitements répétés ont été tolérés avec des réductions équivalentes des scores de douleur, quel que soit le nombre de traitements reçus Un deuxième ECR a été entrepris pour confirmer l’étude précédente Cette étude a randomisé les patients à NGX-, à placebo capsaïcine a été appliquée ou minutes T son étude a échoué à démontrer une réduction significative de la douleur à chaque moment. Ceci peut être le résultat d’une réduction importante de la douleur dans le groupe témoin -minute réduction du pourcentage par rapport au groupe témoin -minute. Une analyse intégrée subséquente combinant les données des deux études de phase décrites ci-dessus a démontré qu’une application unique de NGX pendant une durée d’au moins une semaine procure un soulagement significatif de la douleur pendant au moins Une polyneuropathie sensorielle distale Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour déterminer la fréquence de réapplication, les différentes doses et la durée de l’effet. En outre, les patients et les prestataires doivent être informés des problèmes pratiques concernant l’application de la capsaïcine, un irritant local. portés lors de la pose du patch, et les patients doivent prendre soin d’éviter tout contact avec leurs yeux et g enitalia jusqu’à ce qu’ils se sont lavés les mains à fond

Cannabinoïdes

Un nombre croissant de publications suggère que les cannabinoïdes jouent un rôle dans la modulation de la douleur Deux ECR ont examiné le cannabis pour le traitement de la douleur neuropathique associée au VIH Abrams et collègues randomisés Les patients de cette étude ont été autorisés à poursuivre d’autres médicaments concomitants avec la gabapentine et les opioïdes. Au total,% des patients ont terminé l’étude. Diminution de l’intensité de la douleur au cours des dernières heures le long d’une échelle visuelle analogique administrée quotidiennement La douleur a été réduite de% dans le groupe cannabis fumé par rapport au% dans le groupe placebo. à la fin du traitement par rapport au% de patients sous placebo P = En dépit de L’étude comportait d’importantes limitations. Premièrement, tous les patients enrôlés avaient déjà été exposés au cannabis, ce qui a pu créer un biais de sélection envers les personnes qui bénéficiaient du cannabis. Deuxièmement, l’exigence d’une consommation antérieure de cannabis limitait probablement la capacité à aveugler les participants. Ellis et al ont mené une étude croisée en double aveugle, contrôlée par placebo et en groupe unique pour examiner la concentration de cannabis fumé% -% de tétrahydrocannabinol chez des patients présentant une douleur neuropathique associée au VIH réfractaire aux antalgiques antérieurs au moins Après une première série d’évaluations, les patients ont été randomisés pour recevoir un placebo ou du cannabis, plusieurs fois par jour pendant plusieurs jours de titration de la dose. Les patients ont eu une phase d’élimination de la semaine, puis ont répété le traitement. titration de dose de jour avec le traitement alternatif La principale mesure de résultat était le différence dans l’échelle différentielle des descripteurs DDS, une échelle validée pour mesurer l’intensité de la douleur Trente-quatre patients ont été randomisés, et% avaient déjà été exposés au cannabis Un patient sans exposition préalable au cannabis a développé une psychose aiguë pendant l’étude. Les patients qui ont terminé l’étude, la proportion avec une réduction de la douleur de>% par le DDS était parmi les utilisateurs de cannabis vs placebo P = Comme dans l’étude Abrams, l’utilisation antérieure de cannabis par les patients peut biaiser l’étude à ceux qui ont déjà Le statut juridique évolutif du cannabis aux États-Unis, le risque potentiel d’effets indésirables neuropsychiatriques chez les patients naïfs et le risque de développer un trouble de l’usage du cannabis sont les suivants: toutes les considérations que les patients et les fournisseurs devraient discuter avant de poursuivre un essai de ce traitement

Acide alpha-lipoïque

L’ALA est un acide gras à chaîne moyenne dérivé de l’acide linoléique Vingt-sept ECR ont démontré un certain bénéfice dans les symptômes de la neuropathie diabétique Une méta-analyse récente a révélé que l’administration orale d’ALA de mg une fois par jour équivaut à des perfusions intraveineuses.

Lamotrigine

Nous recommandons de ne pas utiliser la lamotrigine pour soulager la douleur neuropathique associée au VIH La lamotrigine, un autre anticonvulsivant, bloque les canaux sodiques sensibles à la tension et inhibe la libération de glutamate et d’aspartate Une étude multicentrique, randomisée, à double insu et contrôlée contre placebo Neurotrophine associée à la lamotrigine en mg / jour pour évaluer les améliorations possibles de la douleur neuropathique moyenne en semaines par rapport au départ Parmi les patients inclus, n’a pas terminé l’étude Parmi les patients évaluables restants, a reçu un placebo et a reçu la lamotrigine de la ligne de base à la semaine, cependant, était plus élevé P = dans le groupe lamotrigine – que dans le groupe placebo -, en ajustant les niveaux de douleur de base. Cette constatation a incité Simpson et ses collègues à mener un plus grand essai dans lequel ils ont randomisé : mode à lamotrigine ou placebo, stratification pour les patients actuellement sous traitement neurotoxique contre le VIH I Dans la strate non associée au TARV neurotoxique, la lamotrigine et le placebo ont été assignés à la lamotrigine et au placebo. Le résultat principal était une réduction moyenne de l’échelle d’intensité de la douleur de Gracely chez le patient. douleur moyenne après une semaine de titration et une semaine d’entretien La dose cible était de mg / jour mg deux fois par jour pour les personnes qui ne recevaient pas de médicaments inducteurs enzymatiques, par exemple les médicaments qui influent sur les isoenzymes CYP tels que l’éfavirenz et mg / jour. Cependant, un résultat secondaire, l’échelle visuelle analogique pour l’intensité de la douleur, a montré une réduction significative dans le bras qui a reçu le TAR VIH neurotoxique et attribué à la lamotrigine par rapport au placebo Bien que la lamotrigine puisse réduire l’intensité de la douleur neuropathique chez les patients sous TARV neurotoxique, nous recommandons que tous les ARV neurotoxiques soient Les résultats de ces études ont été inclus comme les seules données sur les PVVIH dans les grandes revues Cochrane, qui n’ont trouvé aucune preuve convaincante que la lamotrigine était efficace pour traiter la douleur neuropathique et la fibromyalgie à des doses de mg par jour

Névralgie post-herpétique

Névralgie post-herpétique PHN, une complication de l’infection aiguë au zona qui peut survenir chez les personnes infectées par le VIH, est distincte des neuropathies périphériques distales symétriques douloureuses associées au VIH Une revue systématique des traitements antalgiques pour les adultes ayant plus de mois de NPH et un statut VIH non spécifié ECR contrôlés par placebo identifiés à partir d’études qui ont été incluses dans une méta-analyse L’efficacité analgésique, définie comme un nombre nécessaire pour traiter NNT de moins de, a été observée pour les antidépresseurs tricycliques NNT =; certains opioïdes, y compris l’oxycodone, la morphine à libération prolongée et la méthadone NNT =; gabapentine NNT =; tramadol NNT =; et prégabaline NNT = patchs de lidocaïne administrés par voie topique NNT = et capsaïcine% NNT = étaient associés à l’efficacité analgésique, mais ces études étaient limitées par le faible nombre d’épisodes de patients En outre, un traitement intrathécal avec lidocaïne et méthylprednisolone était associé à une analgésie de longue durée. Les résumés de preuves pour les traitements pharmacologiques spécifiques sont décrits ci-dessous. Si les patients ont une réponse inadéquate à la gabapentine pour la névralgie post-herpétique, les cliniciens pourraient envisager un essai de la prégabaline Prégabaline est un précurseur de la gabapentine. Chez ces patients, la prégabaline était supérieure au placebo Cependant, ces études excluaient les patients qui n’avaient pas répondu au traitement antérieur par PHN à la gabapentine à des doses ≥ mg / jour en raison de l’efficacité de la prégabaline dans le traitement des PHN. , des essais sur la prégabaline ont été menés par Simpson et ses collègues de PLWH, qui vivement discuté

Utilisation d’opioïdes

Pour les PVVIH, les analgésiques opioïdes ne doivent pas être prescrits en première ligne pour la prise en charge à long terme des douleurs neuropathiques chroniques fortes, modérées. Valeurs et préférences: Cette recommandation accorde une valeur relativement élevée au risque potentiel de pronociception par la surexpression de Récepteurs de chimiokines, déficience cognitive, dépression respiratoire, changements endocriniens et immunologiques, mésusage et dépendance Les cliniciens peuvent envisager un essai d’analgésiques opioïdes limité dans le temps pour les patients qui ne répondent pas aux traitements de première intention et qui rapportent une douleur modérée à sévère. – ou traitement de troisième intention de la douleur neuropathique chronique, un schéma typique pour adultes doit commencer par la plus petite dose efficace et associer des opioïdes à action courte et longue, faibles, faibles Remarque: Lorsque les opioïdes sont appropriés, un traitement associant morphine et gabapentine doit être considéré chez les patients souffrant de douleur neuropathique pour leurs effets additifs possibles et les doses individuelles Les médicaments quand ils sont combinés

Récapitulatif des preuves

Enfin, certaines données suggèrent également que les opioïdes exogènes suppriment le système immunitaire, par exemple, réduire la production d’anticorps. Cependant, l’impact à long terme des opioïdes et la signification clinique de toute immunosuppression n’ont pas été évalués. Les études qui ont examiné les analgésiques opioïdes pour le traitement de la douleur neuropathique chronique peuvent être divisées en court terme et en administration à court terme. In, Eisenberg et ses collègues ont mené une revue systématique des essais contrôlés randomisés en aveugle en Europe. quels agonistes opioïdes complets ont été administrés par voie orale pendant des périodes intermédiaires entre et jours; médiane, jours pour le traitement de la douleur neuropathique non maligne Aucune de ces études incluait la neuropathie associée au VIH Les médicaments suivants ont été testés: études morphiniques, études oxycodone, étude méthadone et étude au lévorphanol. Six études sur le lévorphanol et la morphine ont été exclues si les données étaient suffisantes pour la mise en commun des résultats, montrant une réduction de l’échelle visuelle analogique par rapport au groupe placebo Les nausées liées aux médicaments étaient les effets secondaires les plus fréquents, suivis de la constipation. , somnolence, vomissements et vertiges. Aucun des effets secondaires observés ne mettait la vie en danger. Une revue Cochrane mise à jour incluant des essais de durée intermédiaire ou prolongée sur des patients souffrant de douleurs neuropathiques a montré une efficacité significative des analgésiques opioïdes par rapport au placebo. réduction d’au moins un tiers de la douleur chez% des patients En outre, les auteurs ont conclu qu’il subsiste une incertitude considérable quant à l’efficacité analgésique des opioïdes pour la douleur neuropathique chronique, étant donné qu’il existe un biais important dans les données déclarées. »Un examen ultérieur de Cochrane a examiné l’oxycodone pour le traitement de la douleur neuropathique et de la fibromyalgie chez l’adulte. Des études ont porté sur un total de patients atteints de neuropathie diabétique et de névralgies post-zostériennes, l’oxycodone n’a pas pu être recommandée étant donné le manque de preuves objectives Une revue systématique plus récente et une méta-analyse ont été menées par le groupe d’intérêt spécial sur la douleur neuropathique de l’Association internationale pour l’étude de la douleur. études en double aveugle de la pharmacothérapie de la douleur neuropathique On a identifié treize études dans lesquelles des agonistes opioïdes complets d’oxycodone ou de morphine ont été utilisés, principalement pour la douleur neuropathique périphérique. Il existe une qualité modérée de preuves de l’efficacité des analgésiques opioïdes, avec une efficacité maximale associée aux mg de morphine ou équivalent. En raison du risque accru d’abus, de détournement, de toxicomanie et d’effets indésirables (surdosage, déficience cognitive, modifications immunologiques et endocriniennes), les auteurs de NeuPSIG ont désigné les analgésiques opioïdes comme traitement de troisième intention contre la douleur neuropathique. Efficacité de l’utilisation à long terme des opioïdes dans la douleur neuropathique chez les PVVIH Bien que l’utilisation à court terme puisse apporter un certain soulagement, ces médicaments peuvent avoir un succès limité dans la douleur neuropathique chronique En raison de ces inquiétudes, la Fédération européenne des sociétés de neurologie. Pain recommande également les opioïdes comme une intervention de troisième ligne pour le traitement Les neuropathies périphériques opioïdes ne sont actuellement pas recommandées par le groupe EFNS pour les neuropathies douloureuses périphériques associées au VIH en raison des données limitées sur l’utilisation des opioïdes pour le traitement de la neuropathie périphérique du VIH Les effets additifs ou synergiques de la combinaison L’essai ACTG A de la duloxétine combinée à la méthadone pour le traitement des polyneuropathies douloureuses associées au VIH n’a pas permis de recruter des patients, Gilron et ses collègues. Dans cette étude, une préparation active de placebo lorazépam, la gabapentine, la morphine à libération prolongée et une combinaison de morphine et de gabapentine ont été comparées. L’intensité de la douleur s’est améliorée avec toutes les interventions, mais la la plus grande amélioration était avec une combinaison de gabapentine et de morphine Moreov En outre, la gabapentine et la morphine combinées ont obtenu une meilleure analgésie à des doses plus faibles qu’en monothérapie. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour valider les résultats de cette petite étude et déterminer quelles combinaisons, et à quelles doses, peuvent être nécessaires pour réduire la douleur neuropathique. PLWH

Quels sont les traitements pharmacologiques non opiacés recommandés pour la douleur non neuropathique chronique chez les personnes vivant avec le virus de l’immunodéficience humaine?

Recommandations

Acétaminophène et anti-inflammatoires non stéroïdiens Les AINS sont recommandés comme agents de première ligne pour le traitement de la douleur musculo-squelettique forte et élevée. Remarque: L’acétaminophène a moins d’effets secondaires que les AINS. Les études utilisent généralement g / jour d’acétaminophène; Une dose plus faible est recommandée chez les patients atteints d’une maladie hépatique Comparativement aux AINS traditionnels, les COX-AINS sont associés à une diminution du risque d’effets secondaires gastro-intestinaux, mais à un risque cardiovasculaire accru

Récapitulatif des preuves

Il existe des limites dans la littérature sur l’efficacité des traitements pharmacologiques nonopioïdes contre les douleurs chroniques non neuropathiques, y compris une pénurie d’essais cliniques réalisés avec les PVVIH. In, Roelofs et ses collègues ont mené une revue systématique actualisée de plus de patients enrôlés dans des essais non spécifiques. lombalgie aiguë et chronique Les données de cette revue% des essais jugés de haute qualité suggèrent que, comparativement au placebo, les AINS sont efficaces pour le soulagement symptomatique à court terme chez les patients souffrant de lombalgie chronique sans sciatique, mais au risque de effets secondaires gastro-intestinaux et réno-vasculaires Il est important de noter que les effets étaient faibles. Un examen supplémentaire de l’American Pain Society et de l’American College of Physicians appuie également l’utilisation des AINS pour le soulagement symptomatique à court terme des douleurs lombaires. et l’arthrose de la hanche, l’American College of Rheumatology continue de recommander l’utilisation des AINS et acétaminophène Chou et ses collègues ont mené une étude comparative approfondie de l’efficacité des analgésiques pour l’arthrose pour l’Agence de recherche et de qualité en soins de santé Ils ont constaté qu’un médicament n’était pas supérieur aux autres. avantages des médicaments Par exemple, l’administration chronique d’AINS est liée à des effets secondaires gastro-intestinaux tels que saignements, rénaux et autres effets secondaires systémiques qui pourraient être exacerbés par d’autres interactions médicamenteuses, par exemple le ténofovir, et nécessitent donc une surveillance continuelle. ou les antagonistes H ont réduit le risque d’ulcères gastroduodénaux détectés par endoscopie par rapport au placebo; Par exemple, l’atazanavir nécessite un environnement acide pour l’absorption. Les études sur l’acétaminophène nécessitent une surveillance plus étroite de l’hépatotoxicité dans les populations présentant une prévalence plus élevée d’hépatopathie avancée, y compris les personnes atteintes d’hépatite virale chronique et d’alcool. Dans la cohorte vieillissante des anciens combattants,% des patients infectés par le VIH recevaient au moins une prescription d’acétaminophène supérieure à g / jour. L’utilisation d’acétaminophène était fréquente chez les patients VIH% et co-infectés par le VIH / hépatite C% de l’acétaminophène à pas plus de g / jour chez les patients atteints d’une maladie du foie

Quels sont les traitements pharmacologiques opioïdes recommandés pour la douleur non neuropathique chronique chez les personnes vivant avec le virus de l’immunodéficience humaine?

Recommandations

Les patients qui ne répondent pas aux thérapies de première intention et qui rapportent une douleur modérée à sévère et une déficience fonctionnelle peuvent être considérés pour un essai limité dans le temps d’analgésiques opioïdes faibles, faibles. Préférences: Cette recommandation accorde une valeur relativement élevée à la prescription d’opioïdes plus sécuritaires. Les avantages potentiels des analgésiques opioïdes doivent être contrebalancés par les risques potentiels d’effets indésirables, de mésusage, de détournement et de toxicomanie. Remarque: En traitement de deuxième ou de troisième intention contre la douleur chronique non neuropathique, un régime adulte typique devrait commencer par le plus petit. dose, en combinant des opioïdes à action courte et longue Le tramadol pris pendant des mois peut diminuer la douleur et améliorer la rigidité, la fonction et le bien-être général chez les patients souffrant d’arthrose faible, modérée Remarque: La gamme de tramadol étudiée est mg combiné avec mg d’acétaminophène une fois par jour à mg en doses fractionnées

Récapitulatif des preuves

Douleur chronique pour déterminer les besoins analgésiques réels du patient titrage posologique Une administration fréquente à de courts intervalles reflétant la demi-vie du médicament peut être nécessaire pour obtenir un contrôle optimal La prescription d’un opioïde pour la douleur chronique non neuropathique soulève des inquiétudes chez certains prestataires de soins. mauvaise utilisation, toxicomanie, détournement et surdose Il existe peu de données prospectives comparant des opioïdes ou des formulations spécifiques, p. ex., timbre vs comprimé dans les PVVIH; Cependant, les opioïdes jouent un rôle dans le traitement de la douleur chronique non cancéreuse. Dans une revue systématique, Cepeda et ses collègues ont examiné des patients sous tramadol ou tramadol / paracétamol acétaminophène ainsi que des patients sous placebo ou un contrôle actif pour la prise en charge de l’ostéoarthrose. mg en association avec mg d’acétaminophène une fois par jour à mg en doses fractionnées, avec la dose moyenne de mg ± mg La durée moyenne du suivi était de plusieurs jours, – jours Les patients sous tramadol ont présenté une diminution de la douleur, une amélioration de la rigidité et une amélioration dans la fonction et le bien-être général Cependant, ces avantages restent faibles; Avec l’introduction de formulations à action prolongée d’analgésiques opioïdes, les patients peuvent nécessiter une administration moins fréquente d’opioïdes à libération immédiate . les agents agissant maintient les concentrations plasmatiques dans une gamme thérapeutique, minimisant la fréquence des échecs de fin de dose ou des symptômes de sevrage Des études de patients de statut VIH inconnu avec la douleur chronique non cancéreuse ont montré que soulagement de la douleur 24 heures sur 24 avec fentanyl transdermique et Dans une revue systématique publiée dans, Santos et ses collègues ont examiné l’utilisation de tapentadol par rapport à l’oxycodone pour le traitement de la douleur musculo-squelettique chronique dans des essais contrôlés randomisés avec un total de patients . les auteurs ont découvert que le tapentadol à libération prolongée réduisait la douleur plus que le placebo et l’oxycodone à libération contrôlée, la signification clinique était incertaine en raison des taux d’abandon élevés, du manque de données sur le résultat principal dans certaines études et de l’utilisation de l’observation de référence pour l’analyse des données imputées. Porthenoy et ses collègues ont mené une étude de cohorte prospective sur des patients non précisés. douleurs non cancéreuses qui ont été traitées avec de l’oxycodone à libération contrôlée et suivies pendant des années Seuls les patients% ont été retenus pendant des années, mais ce sous-groupe a bénéficié d’un soulagement prolongé. Les effets secondaires potentiellement graves de la thérapie chronique aux opioïdes font des analgésiques opioïdes des agents de deuxième ou de troisième ligne pour la gestion de la douleur chronique non neuropathique. Avec tous les opioïdes actuellement disponibles, la constipation est un effet secondaire attendu qui nécessite l’utilisation d’un adoucisseur de selles ou des laxatifs et des fluides, en particulier chez les patients alités ou par temps chaud lorsque pati Les nausées ou les vomissements sont un autre effet secondaire courant des médicaments qui peut survenir au cours de la première semaine de traitement aux opioïdes, mais qui se résout généralement lorsque le patient développe une tolérance récidivante ou persistante. les nausées persistantes et les vomissements devraient déclencher une deuxième évaluation du patient pour d’autres causes L’hypogonadisme induit par les opioïdes potentiellement aggravé dans le VIH non traité est un autre effet indésirable, et il n’existe pas de calendrier standardisé pour le dépistage ou la surveillance. , l’ostéoporose doit être évaluée Les femmes en âge de procréer qui envisagent un traitement analgésique opioïde doivent être informées du risque de dépendance physique fœtale et du syndrome d’abstinence néonatale. La dépression respiratoire centrale, qui peut entraîner la stupeur, l’apnée et la mort, est généralement associée. avec une augmentation rapide des doses d’opioïdes, des opiacés réduits tolérance, interactions médicamenteuses et / ou maladie pulmonaire sous-jacente Dans une vaste étude de cohorte au Danemark, les patients sous traitement opioïde chronique ont une mortalité toutes causes confondues plus élevée que la population de référence. étiologie de la mort, les individus sur COT avaient des taux plus élevés de blessures et de toxicité / empoisonnement qui ont entraîné l’hospitalisation Des doses plus élevées d’opioïdes ont été associées à un surdosage et la mort dans plusieurs études Il est conseillé aux patients d’éviter les médicaments. substances qui pourraient altérer la pharmacologie de l’analgésique opioïde et / ou augmenter le risque de dépression respiratoire Ceci est particulièrement vrai pour l’alcool et les hypnotiques sédatifs benzodiazépines, qui ont été associés à un risque accru de visites au service d’urgence et de surdose

VII Quelle est l’approche recommandée pour évaluer la probabilité de développer les conséquences négatives et involontaires du traitement aux opioïdes, par exemple, une mauvaise utilisation, un trouble lié à l’utilisation de substances ou un éventuel détournement chez les personnes vivant avec le virus de l’immunodéficience humaine?

Recommandations

Les fournisseurs devraient évaluer tous les patients pour le risque possible de développer les conséquences négatives et involontaires du traitement aux opioïdes, par exemple, abus, détournement, addiction avant de prescrire des analgésiques opioïdes pour le traitement de la douleur chronique forte, faible Remarque: Un essai d’analgésiques opioïdes pour le traitement de la douleur chronique modérée à sévère peut être raisonnable seulement lorsque les avantages potentiels du traitement opioïde chronique pour la sévérité de la douleur, la fonction physique et la qualité de vie l’emportent sur ses inconvénients potentiels

Récapitulatif des preuves

En plus des antécédents d’un trouble lié à l’utilisation de substances, y compris l’alcool et le tabac, d’autres facteurs associés à un risque accru de mésusage des opioïdes qui devraient être évalués comprennent un jeune âge, des antécédents familiaux de troubles de la toxicomanie, traumatismes de l’enfance, y compris agression sexuelle, antécédents psychiatriques personnels et familiaux et antécédents de collisions de véhicules à moteur pouvant être un indicateur de conduite sous l’influence de substances [,, -] Outils de dépistage validés pour usage malsain d’alcool, de tabac ou d’autres drogues Les résultats de ces évaluations doivent être discutés ouvertement et sans jugement avec les patients en tant que question de sécurité lors de l’élaboration d’un plan de soins de la douleur.Sélection d’alcool malsain et de problèmes de santé mentale. l’usage de drogues est faisable, en particulier s’il est pratiqué systématiquement comme pratique à l’échelle de la Des outils validés ont été élaborés pour faciliter le dépistage et l’évaluation dans les établissements de soins primaires, et ils sont examinés ailleurs Les outils suggérés comprennent le test de dépistage de l’alcool, du tabac et de la participation aux substances de l’Organisation mondiale de la Santé. test d’identification des troubles d’usage pour l’alcool AUDIT, et le test de dépistage de toxicomanie DAST ou CAGE-AID pour l’usage de drogues Sur les sites de santé où une procédure clinique ne peut pas être opérationnalisée, un testeur unique a été développé et validé consommation d’alcool et de drogues malsaine Les questions sont les suivantes: Combien de fois au cours de la dernière année avez-vous consommé plus que les femmes et combien de fois au cours de la dernière année avez-vous consommé un médicament illégal ou un médicament d’ordonnance pour des raisons non médicales? ,] Les réponses de ou plus sont des écrans positifs pour la consommation d’alcool et / ou de drogues malsaine Le dépistage de l’alcool à question unique a été testé sur Le dépistage de drogue à une seule question a été testé sur des patients et s’est avéré avoir% de sensibilité et de% spécificité pour la détection de l’utilisation de médicaments malsains. Les outils de prévision des risques pioïdes offrent une autre approche Évaluer la probabilité qu’un patient développe les conséquences négatives et involontaires d’un traitement analgésique opioïde L’American Pain Society et l’American Academy of Pain Medicine recommandent ces outils à tous les patients souffrant de douleur chronique envisagés pour l’initiation d’un traitement opioïde chronique. un examen systématique des méthodes de prédiction du risque de comportements aberrants liés à la drogue avant le début des opioïdes pour la douleur chronique non cancéreuse Plusieurs instruments existent à cet effet, notamment l’évaluation de dépistage et d’opioïdes pour les patients SOAPP et SOAPP-R révisés, l’outil de risque d’opioïdes ORT, le questionnaire sur les médicaments contre la douleur Les outils de prédiction des risques avec un bon contenu et une bonne validité de construction sont les SOAPP, SOAPP-R et ORT Depuis la revue, une petite étude a comparé les SOAPP, ORT et DIRE et ont trouvé que le SOAPP prédisait le mieux les comportements chez les patients pour lesquels les opioïdes ont finalement été abandonnés Un autre examen de Solanki et al n’a pu identifier aucune autre étude comparant ces instruments Aucun n’a été évalué chez les PVVIH. si les outils de prédiction du risque de prétraitement aident les cliniciens à prendre des décisions améliorant les résultats cliniques de leurs patients souffrant de douleur chronique. Basés sur la stratification des risques et d’autres informations cliniques et de laboratoire, les prestataires doivent peser et discuter des risques potentiels et des avantages potentiels du traitement opioïde chronique. patient Dans tous les cas, les prestataires doivent utiliser un cadre risques-avantages pour discuter de la sécurité Le choix de traiter les patients souffrant de douleurs chroniques avec des analgésiques opioïdes n’est jamais une situation sans risque Un risque est l’incapacité de fournir le traitement nécessaire souffrance Le traitement de la douleur est un droit humain, et la sous-traitance a entraîné des jugements légaux contre les médecins par les conseils médicaux d’État Chez les patients pour qui les avantages potentiels du traitement opioïde en termes d’analgésie, de fonction et de qualité de vie l’emportent. Un traitement des analgésiques opioïdes en deuxième ou en troisième intention contre la douleur chronique modérée à sévère peut être approprié Les patients présentant des facteurs de risque liés aux effets nocifs des opioïdes peuvent nécessiter une surveillance plus fréquente et intensive pendant un essai de traitement analgésique opioïde. Voir les recommandations sur la surveillance ci-dessous. Pour certains patients, les effets nocifs potentiels du traitement aux opioïdes peuvent l’emporter sur les avantages, et les analgésiques opioïdes ne devraient pas b e prescrit

VIII Quelle est l’approche recommandée pour protéger les personnes vivant avec le virus de l’immunodéficience humaine contre les dommages subis pendant le traitement de la douleur chronique avec des analgésiques opioïdes?

Recommandations

Remarque: les accords de traitement des opioïdes, les tests de dépistage des drogues dans l’urine, les numérations de pilules et les programmes de surveillance des médicaments sur ordonnance sont des outils couramment utilisés pour se prémunir contre les méfaits. Un patient «opioïde» L’accord PPA « est recommandé comme un outil pour la prise de décision partagée avec tous les patients avant de recevoir des analgésiques opioïdes pour la douleur chronique forte, faible Remarque: Les PPA sont constitués de composants: consentement éclairé et plan de soins lorsque le comportement d’un patient est incompatible avec la PPA , le fournisseur doit soigneusement envisager un large diagnostic différentiel Le fournisseur doit comprendre les utilisations cliniques et les limitations de l’UDT, y compris les caractéristiques du test, les indications pour les tests de confirmation, et le diagnostic différentiel des résultats anormaux forts, faibles Remarque: Les résultats UDT ne doivent jamais être utilisés l’isolement pour décharger les patients des soins Plutôt, les résultats devraient être utilisés n combinaison avec d’autres données cliniques pour l’évaluation périodique du plan de traitement actuel et pour soutenir une décision clinique de poursuivre en toute sécurité la thérapie aux opioïdes

Récapitulatif des preuves

Dans une revue systématique, la prévalence du mésusage des opioïdes dans les populations générales de patients souffrant de douleur chronique était comprise entre% et% Comparé au grand public, les PVVIH sont surreprésentés parmi les personnes ayant des troubles d’usage des opiacés et des douleurs chroniques; ceci augmente leur risque de dommages liés aux opiacés sur ordonnance Dans une enquête anonyme sur les personnes vivant avec le VIH dans une clinique VIH de San Francisco,% des personnes interrogées avaient déjà reçu des opioïdes sur ordonnance pour la douleur; un tiers a déclaré les avoir pris pour des raisons autres que la douleur, notamment pour mieux dormir, se calmer lorsqu’ils sont inquiets ou anxieux, prévenir le sevrage des opioïdes, ralentir ou se fissurer, et ne pas se sentir triste pour identifier les patients avec ou à risque d’utilisation problématique Lum et ses collègues ont mené une enquête anonyme en ligne sur un échantillon national de cliniciens du VIH qui prescrivaient des opioïdes à leurs patients souffrant de douleur chronique . une échelle visuelle analogique dans leur «capacité à reconnaître l’abus de médicaments contre la douleur sur ordonnance»; Cependant, la confiance était plus élevée chez les cliniciens qui déclaraient avoir discuté des problèmes de toxicomanie et administré des tests UDT avec leurs patients souffrant de douleur chronique. Dans une autre étude sur les adultes indigents infectés par le VIH et leurs fournisseurs de soins primaires à San Francisco Les patients ont déclaré avoir abusé d’analgésiques opioïdes, définis comme «se faire mal, modifier le parcours, vendre, voler, forger des ordonnances, échanger des drogues illicites contre des opioïdes et échanger des opioïdes contre des rapports sexuels ces derniers jours». Les dispensateurs de soins primaires dans cette étude ont assigné incorrectement l’âge plus jeune et la race afro-américaine, mais ont utilisé correctement les estimations de la consommation de drogues illicites comme la cocaïne, la méthamphétamine et l’héroïne comme prédicteurs de l’abus d’analgésiques opioïdes dans cette catégorie de risque élevé. La prévalence élevée des troubles liés à l’utilisation des opioïdes et de la douleur chronique non cancéreuse chez les personnes Aux États-Unis, les fournisseurs de services de lutte contre le VIH signalent qu’il est difficile pour les prescripteurs d’identifier les personnes aux prises avec l’un ou les deux. Les prescripteurs doivent donc appliquer un niveau de traitement approprié lorsqu’ils prescrivent des analgésiques opioïdes contre la douleur chronique. Intuitivement, cependant, une surveillance plus fréquente et plus intensive, par exemple le nombre de comprimés, l’UDT aléatoire devrait être envisagée pour les patients à risque plus élevé, ce qui permettrait une identification, une intervention, une référence et un soutien plus rapides chez les patients. besoin Certains auteurs ont suggéré tous les mois pour les patients stables et une surveillance mensuelle ou même hebdomadaire pour les patients à haut risque tels que ceux qui ont des antécédents récents de consommation de drogues dernière utilisation & lt; mois et troubles de la santé mentale actifs Des modèles de notes de progrès tels que l’outil d’évaluation de la douleur et de documentation sont disponibles pour aider les cliniciens à documenter ces évaluations périodiques au fil du temps; Cependant, des études sont nécessaires pour déterminer l’effet de cet outil sur les résultats cliniques. le niveau de surveillance prévu ou justifié pour une référence de spécialité Bien que non validée dans les paramètres cliniques du VIH, la fiabilité et la validité prédictive du COMM étaient élevées chez les patients souffrant de douleur chronique non cancéreuse recrutés dans les centres de gestion de la douleur aux États-Unis. les accords de traitement des opioïdes, les UDT, les numérations de pilules et les PDMP qui fournissent des données à l’échelle de l’État sur toutes les ordonnances de substances contrôlées remplies par un patient au cours d’une période donnée peuvent aider à prévenir les méfaits des traitements opioïdes chroniques.

Accords patient-fournisseur

Les EPP, parfois appelées «conventions de traitement des opioïdes» ou «contrats de douleur», sont recommandées par les associations professionnelles de la douleur et la Fédération des Conseils médicaux d’État lorsque des analgésiques opioïdes sont prescrits à des patients souffrant de douleurs chroniques. la prise de décision partagée valorisée dans une relation thérapeutique patient-prestataire plutôt que la justice pénale ou les connotations juridiques implicites dans un «contrat» Un modèle d’APP se compose de composantes: consentement éclairé et plan de soins Le but du consentement éclairé est de reconnaître ouvertement les avantages prévus ou les objectifs ciblés du traitement prévu, p. ex. diminution de la douleur, augmentation de la fonction physique et amélioration de l’humeur et éducation du patient sur les risques potentiels ou les effets indésirables du plan de traitement. Pendant le consentement éclairé, constipation, nausée, rétention urinaire, hypogonadisme, dépendance physique, dation, dépression respiratoire et mort D’autres risques possibles tels que l’abus de médicaments, le détournement et la toxicomanie devraient également être discutés. Une déclaration de consensus du Center for Practical Bioethics souligne l’importance cruciale du consentement éclairé en tant que composante de l’accord de traitement. le plan de soins, décrit les thérapies spécifiques ou les médicaments à essayer, la façon dont leur efficacité sera évaluée, les procédures de surveillance de la sécurité qui seront suivies et les circonstances dans lesquelles le traitement sera modifié ou interrompu. les objectifs favorisent la poursuite du plan de traitement L’incapacité à atteindre ces objectifs nécessite une réévaluation et un changement éventuel. Les procédures de surveillance peuvent inclure UDT, numération des pilules et utilisation d’un PDMP Si des opioïdes sont prescrits, le plan de soins doit indiquer explicitement la prescription de la clinique. les politiques de renouvellement ou de renouvellement, comment les comportements ou le moniteur de sécurité inattendue Tableau La restructuration du plan de traitement peut inclure un suivi plus intensif, plus d’éducation, la réorganisation des objectifs fonctionnels, l’augmentation ou la réduction des médicaments. doses ou fréquence, ou l’arrêt des médicaments qui ne fournissent aucun avantage

L’accord doit informer le patient de la politique sur les demandes de renouvellement anticipé. Politique spécifique sur l’arrêt des opioïdes lorsque jugés inefficaces Les opioïdes sont prescrits comme un essai limité dans le temps et peut être interrompu si leur prescription n’est plus appropriée. La fréquence de réévaluation doit être standardisée pour éviter un biais apparent lorsqu’un patient est réévalué fréquemment alors que d’autres ne le sont pas Informer le patient que le traitement sera continuellement réévalué Les options de traitement devraient être normalisées à l’échelle de l’organisme. Liste des autres options de traitement, p. ex. physiothérapie Le plan de soins des objectifs de traitement devrait être normalisé. Objectifs du traitement, par exemple, amélioration de la marche l’usage de drogues illicites devrait être spe Les rôles du patient et du prestataire doivent être clairement définis Les responsabilités du patient et du prestataire Politique de traitement de la douleur Accord de traitement de la douleur Le fournisseur doit informer le patient des médicaments spécifiques prescrits et les effets secondaires possibles de ces médicaments devraient inclure les médicaments spécifiques La politique spécifique sur la façon dont l’équipe médicale traitera les demandes de recharges précoces, par exemple, non permise ou admissible sous certaines conditions L’accord doit informer le patient de la Politique sur les arrêts anticipés Politique spécifique sur l’arrêt des opioïdes jugés inefficaces Les opioïdes sont prescrits comme des essais limités dans le temps et peuvent être interrompus si leur prescription n’est plus appropriée. La fréquence de réévaluation doit être standardisée pour éviter un biais apparent lorsqu’un patient est réévaluéUne liste des autres options de traitement devrait être normalisée dans l’ensemble de l’organisme. Une liste d’autres options de traitement, par exemple, la physiothérapie. Le contenu du plan de traitement des objectifs de traitement devrait être normalisé. par exemple, amélioration de la marche en haut des marches La manière dont l’arrêt des opioïdes se produit dans le contexte de la consommation de drogues illicites devrait être spécifiquement définie Conditions dans lesquelles les risques des opioïdes peuvent dépasser les avantages, par exemple, l’utilisation de substances illicites avec des opioïdes. View large L’avantage d’un PPA écrit est qu’il peut être imprimé et fourni à la formation du patient et en tant que document de référence Les accords verbaux vagues ou non documentés risquent de futurs malentendus entre le fournisseur et le patient concernant leurs rôles et responsabilités liens entre eux, les attentes de traitement, et la gestion des conséquences imprévues Les AAE doivent atteindre le niveau d’alphabétisation du patient et éviter le langage coercitif ou tente d’appliquer des termes ou des conditions légalistes à ce qui devrait être une relation clinique thérapeutique formulaire n’a pas encore été validé, un formulaire modèle PPA est en cours de test à New York par la Food and Drug Administration des États-Unis. L’efficacité des PPAs dans la réduction des dommages liés aux opioïdes de prescription n’est pas bien établie dans la littérature sur la douleur. Les études ont montré une diminution des comportements préoccupants après la mise en œuvre des accords de traitement des opioïdes, mais les études ont utilisé seulement les contrôles historiques Malgré la faible qualité des preuves soutenir les APP, les sociétés professionnelles de la douleur les recommandent The American Pain Soci ety et les directives de l’American Academy of Pain Medicine pour l’utilisation des opioïdes chroniques pour la douleur non cancéreuse recommandent et contiennent un exemple d’accord de traitement écrit Il n’y a aucune preuve d’un effet négatif des accords de traitement sur les résultats des patients. Les accords de traitement aux opioïdes peuvent améliorer le confort des dispensateurs de soins primaires en matière de prescription d’opioïdes, faciliter un dialogue ouvert entre le patient et le fournisseur sur les risques et les avantages d’un essai de traitement analgésique opioïde, mettre tout le monde sur le marché. «Même page» et fournir un mécanisme permettant aux prestataires d’établir les attentes en matière de surveillance des avantages et des risques Les accords de médicaments contre la douleur ont été jugés utiles par% des résidents en médecine interne interrogés dans un hôpital de Rhode Island. susceptible de rapporter un plus grand sens de la préparation et un plus grand sens de re service de prise en charge de la douleur chronique non cancéreuse

Tests de dépistage d’urine

réduction de l’usage global de drogues illicites marijuana, cocaïne, méthamphétamine lorsque la surveillance de l’observance était associée à un TUU aléatoire et comparé à un contrôle historique Nous recommandons un TOD de base pour établir la fiabilité des antécédents d’utilisation de substances rapportés par un nouveau patient. «L’histoire autodéclarée a été jugée non fiable dans un certain nombre d’études Un TOD de base approprié n’exclut pas le potentiel de comportement futur, et il n’y a pas suffisamment de preuves pour recommander la fréquence à laquelle l’UDT devrait être effectuée [, ] Cependant, Christo et ses collègues ont défini une approche pratique de la surveillance UDT chez les patients souffrant de douleur chronique stable qui peut être raisonnable. Cette approche inclut l’UDT de base de tous les patients avant l’initiation des opioïdes pour la douleur chronique; surveillance de l’observance dans les mois suivant la surveillance de base; surveillance systématique, aléatoire, environ tous les mois, avec des dispositions pour une surveillance supplémentaire des résultats inattendus ou des comportements Quelle que soit la stratégie adoptée, nous recommandons que la politique de surveillance UDT soit appliquée uniformément à tous les patients qui reçoivent des analgésiques opioïdes. L’UDT programmée au hasard peut être plus appropriée lorsqu’une surveillance supplémentaire est nécessaire, puisque l’UDT programmée de façon prévisible augmente les possibilités d’altération En surveillant le cours du traitement opioïde de la douleur chronique, le Le médecin doit comprendre les utilisations cliniques et les limites de l’UDT, y compris les caractéristiques du test urinaire, les indications des tests de confirmation et le diagnostic différentiel des résultats anormaux. L’utilisation médico-légale de l’UDT est fortement découragée et n’a pas sa place dans la relation patient-fournisseur. l’utilisation de l’UDT isolée est insuffisante pour diagnostiquer Un test d’urine peut créer un climat de méfiance et stigmatiser davantage l’utilisation d’opioïdes contre la douleur dans une population de patients qui, en raison de leur diagnostic de VIH et de leur douleur chronique, sont déjà stigmatisés . L’UDT chez tous les patients avant la prescription d’analgésiques opioïdes établit une norme selon laquelle tous les patients de la clinique sont traités de la même manière Cette mesure sert à réduire la stigmatisation de l’UDT et de l’utilisation de substances malsaines chez une population déjà fortement stigmatisée. UDT souligne l’hypothèse biaisée que le fournisseur peut correctement deviner et identifier les patients utilisant des substances illicites ou non prescrites [,,,] De nombreux prestataires ont une formation inadéquate dans l’interprétation des résultats UDT, et les ramifications de l’interprétation incorrecte peuvent être sévères. est imparfaite, car les immunodosages utilisés dans la plupart des tests de dépistage peuvent être faussement positifs en raison de réactivité avec d’autres agents et peut être faussement négative en raison de dilution ou adultération Dans une revue systématique, Turk et ses collègues ont trouvé qu’un résultat positif était seulement un prédicteur modérément positif d’abus d’opioïdes sur ordonnance Chromatographie en phase gazeuse / spectroscopie de masse. Étant donné que de nouveaux tests et médicaments toxicologiques sont toujours créés, les fournisseurs de soins de santé sont encouragés à établir une relation de travail avec leur toxicologue local qui effectue les tests et peut consulter sur l’interprétation des résultats chez les patients présentant des opioïdes aberrants. Les comportements aberrants liés aux opioïdes peuvent être dus à une analgésie inadéquate, à des troubles liés à l’utilisation de substances, au développement d’une tolérance ou à des troubles de la toxicomanie. aux opioïdes, opioïdes-induits hyperalgésie, ou automédication des symptômes psychiatriques Pour les patients chez qui la substance prescrite est absente de l’urine, le diagnostic différentiel inclut le détournement, les taux de médicament en dessous du seuil de dépistage en raison d’un retard entre la dernière dose et le test lui-même, par exemple, l’augmentation de la douleur et consommer plus d’opioïdes en cours d’exécution ainsi tôt ou dilution de l’exemple de l’urine, dans le contexte du diabète non contrôlé sucré Présence d’une substance illégale prescrite devrait être examinée rapidement avec le patient afin de traiter une substance potentielle utiliser le trouble, en gardant à l’esprit qu’il peut représenter un résultat faux-positif. Des résultats UDT inattendus et concernant les comportements ne devraient pas être utilisés pour décharger les patients de la pratique; Au lieu de cela, ces résultats devraient être utilisés en combinaison avec d’autres données cliniques pour réévaluer la stratégie de traitement actuelle, y compris le rapport bénéfice-risque de la thérapie aux opioïdes et le potentiel pour d’autres services cliniques, par ex. , traitement de la toxicomanie

IX Quelles sont les méthodes recommandées pour minimiser les effets indésirables du traitement opioïde chronique chez les personnes vivant avec le virus de l’immunodéficience humaine?

Recommandations

Les substances contrôlées doivent être stockées en toute sécurité loin des personnes à risque d’abus et / ou de surdosage; les membres de la famille devraient recevoir une formation sur les médicaments et les signes de surdose, et le nombre d’antipoison devrait être facilement visible, faible Les cliniciens devraient enseigner aux patients et à leurs soignants le surdosage d’opioïdes et l’utilisation de naloxone pour inverser le surdosage; une trousse de secours de naloxone devrait être facilement disponible forte, modérée L’éducation des patients est recommandée pour aider les patients à éviter les événements indésirables liés aux interactions pharmacologiques forte, faible Les prestataires devraient connaître les interactions pharmacologiques courantes et être prêts à identifier et gérer ces interactions médicamenteuses fortes, Les prestataires à faible suivi doivent suivre les patients de près lorsque les interactions sont probablement fortes, faibles

Récapitulatif des preuves

Les membres de la famille devraient être informés des médicaments, de leurs risques et des signes de surdose. Le numéro de contrôle du poison devrait être facilement visible. Les membres de la famille devraient recevoir une formation sur le stockage en toute sécurité. Cependant, les cliniciens doivent informer leurs patients sur le surdosage d’opioïdes et l’utilisation de naloxone pour inverser le surdosage. ; Un kit de délivrance de naloxone doit être prescrit La disponibilité et l’utilisation de naloxone réduisent le risque de décès par surdose, principale cause de morbidité et de mortalité chez les utilisateurs d’opioïdes illicites . Prescrire de la naloxone à quelqu’un à risque de surdose est légal dans tous les cas. [Il est important de préciser qu’une grande partie de la recherche discutée ici a été menée avec des patients dans des cliniques spécialisées dans la douleur [-,,] Ces résultats peuvent ne pas être généralisables aux patients vus dans les cliniques de soins primaires du VIH. De plus, les définitions des comportements aberrants liés aux drogues ne sont pas normalisées d’une étude à l’autre et ne sont pas stratifiées selon leur gravité. Le tableau fournit des conseils de base sur l’abandon des substances contrôlées chez les patients.

Retrait d’opioïde de METH commun; Augmentation de la dose de METH probablement nécessaire; aucun ajustement de la dose nécessaire pour BUP Rilpivirine RPV Surveillance pour les symptômes de retrait METH est recommandé; aucune étude sur l’inhibiteur de protéase BUP Atazanavir ATV Aucun ajustement posologique nécessaire dans METH; certaines personnes peuvent subir une surcharge de BUP; L’ATV doit être stimulé par le ritonavir lorsqu’il est coadministré avec BUP Darunavir DRV. Aucun changement de dose antitétrovirale lorsqu’il est combiné avec METH ou BUP; Fosamprenavir FAMP Aucun ajustement posologique nécessaire pour METH ou BUP Lopinavir / ritonavir LPV / r Une augmentation de la dose de METH peut être nécessaire chez certains patients; aucun ajustement posologique n’est nécessaire pour BUP Nelfinavir NFV Aucun ajustement posologique nécessaire pour METH; aucune étude pour BUP Ritonavir RTV Aucun ajustement posologique nécessaire pour METH ou BUP; augmente l’oxycodone et des réductions de doses d’oxycodone peuvent être nécessaires. La dose de tipranavir TPV METH peut devoir être augmentée; aucun ajustement de dose nécessaire pour BUP; signification clinique dans les changements dans les paramètres pharmacocinétiques TPV en présence de BUP est inconnue inhibiteur d’intégrase Elvitégravir avec cobicistat Aucun ajustement de dosage nécessaire pour METH ou BUP; Le cobicistat a un mécanisme d’action similaire à celui du ritonavir et peut, bien que non étudié, augmenter les taux d’oxycodone. Raltegravir Aucun ajustement posologique nécessaire pour le Dolphingrair METH ou BUP Aucun ajustement posologique nécessaire pour le METH ; aucune donnée publiée sur BUP Seulement les médicaments couramment prescritsAbbreviations: ATV, atazanavir; BUP, buprénorphine; METH, méthadone; TPV, le tipranavir; Lorsqu’ils prescrivent de la méthadone pour la douleur chronique, les fournisseurs de soins de santé doivent être conscients du discours clinique sur la prolongation de la QTc, la torsade de pointes et la mesure dans laquelle la méthadone, les autres médicaments prescrits aux PVVIH, les macrolides , certains agents fluoroquinolones et antipaludéens, la pentamidine, les antifongiques azolés , et des états cliniques spécifiques, p. ex. hypokaliémie, hypomagnésémie peuvent avoir un impact sur l’intervalle QTc Un allongement du QTc a été observé chez les personnes recevant une dose modérée à élevée de méthadone des troubles de l’utilisation des opioïdes L’allongement de l’intervalle QTc a été rarement étudié de manière contrôlée chez les personnes recevant de la méthadone pour des douleurs chroniques , généralement des patients cancéreux , et pas du tout chez les PVVIH. -dose & lt; mg / jour de méthadone à une clinique de la douleur chronique et a comparé les calculs automatisés QTc de -lead électrocardiogrammes ECG réalisés au prétraitement de base et à mois La comparaison a été faite entre les patients qui ont reçu & lt; mg / jour de méthadone et les patients qui ont reçu un traitement opioïde non-méthadone pour la douleur chronique L’incidence de l’allongement du QTc cliniquement significatif & gt; millisecondes ou & gt; Les patients ont montré une augmentation du QTc dans le premier mois après le début de la méthadone par rapport aux patients du groupe contrôle P =, mais cette différence n’était pas statistiquement significative et a disparu au cours des troisième et sixième moisUne revue systématique Cochrane n’a trouvé aucune preuve pour étayer l’efficacité des stratégies de dépistage basées sur l’ECG pour prévenir la morbidité et la mortalité cardiaques chez les personnes recevant de la méthadone pour traiter les troubles liés à l’utilisation des opioïdes. continuer à recommander un ECG initial chez tous les patients présentant un risque accru d’arythmie, par exemple, des patients avec un QTc élevé, des antécédents de palpitations ou une syncope et un ECG initial. être pris en compte chez tous les patients commençant un traitement de suivi à la méthadone Les ECG doivent être effectués sur la base de l’enregistrement initial, avec des intervalles QTc plus élevés nécessitant un suivi rapproché dès les premières semaines et aussi tard que lorsque le patient atteint mg ​​/ jour de méthadone. Le lecteur est renvoyé aux recommandations détaillées pour des informations plus précises. ] et est averti qu’en raison des limites de la recherche actuelle, la plupart des recommandations de cette directive reposent sur une faible qualité des preuves. Il a été démontré que les niveaux de médicaments oxycodone augmentent – se replient chez les volontaires sains en présence d’une inhibition médiée par CYPA. traitement à long terme du ritonavir, suggérant que des ajustements posologiques à la baisse peuvent être nécessaires lorsque l’oxycodone est prescrite chez les patients prenant initialement du ritonavir. Bien que non étudié à ce jour, le cobicistat, autre pharamcoenhancer, est susceptible de provoquer un effet similaire. action La buprénorphine, malgré les interactions pharmacocinétiques, peut être administrée en toute sécurité avec toutes les thérapies anti-VIH actuellement disponibles avec un risque minimal de sevrage aux opioïdes cliniques [,,]

X Quelle est l’approche recommandée pour prescrire des substances contrôlées pour la gestion de la douleur chronique chez les personnes vivant avec le virus de l’immunodéficience humaine ayant des antécédents de trouble lié à l’utilisation de substances

Recommandations

Les personnes ayant des antécédents de toxicomanie ou de toxicomanie doivent être soigneusement évaluées et stratifiées de la même manière que toutes les autres PVVIH souffrant de douleurs chroniques fortes et faibles. Valeurs et préférences: Cette recommandation accorde une grande valeur aux stratégies cliniques qui neutralisent les préjugés et réduisent Remarque: Les antécédents de toxicomanie ou de toxicomanie d’un patient ne constituent pas une contre-indication absolue à la réception de substances contrôlées pour la prise en charge de la douleur chronique. Un cadre risques-avantages qui permet de visualiser les substances contrôlées comme des médicaments présentant des risques uniques pour chaque patient, «une approche de précautions universelles» devrait être appliquée uniformément pour aider les prestataires à prendre des décisions cliniques équitables et éclairées sur la prescription de substances contrôlées. devrait avoir leur douleur chronique raisonnablement m devrait recevoir un soutien émotionnel, une surveillance étroite et une réévaluation, et des liens avec les services de traitement de la toxicomanie et de santé mentale comme indiqué forte, faible Valeurs et préférences: Cette recommandation accorde une grande valeur à l’accès à la gestion de la douleur en tant que droit humain fondamental. un principe sous-jacent selon lequel toute personne mérite que sa douleur soit gérée raisonnablement par des professionnels de la santé adéquatement formés et que chaque fournisseur de soins ait le devoir d’écouter et de répondre raisonnablement au rapport de douleur du patient

Récapitulatif des preuves

La prescription d’analgésiques opioïdes à des personnes ayant des antécédents de toxicomanie et / ou de maladie mentale peut rendre les prestataires mal à l’aise Les personnes ayant une consommation active ou récente présentent un risque plus élevé de développer des comportements nocifs aux opioïdes. Conformément aux recommandations de l’American Pain Society et de l’American Academy of Pain Medicine, les patients à risque plus élevé qui reçoivent des opioïdes doivent être soumis à une surveillance de routine, les prestataires utilisant des mesures d’atténuation des risques liés aux opiacés. stratégies De plus, un lien avec les ressources de traitement de la toxicomanie et de santé mentale, s’il y a lieu, est essentiel. Un mécanisme pour fournir ces garanties devrait être détaillé dans l’accord de traitement et discuté explicitement entre le patient et le prestataire avant de commencer les analgésiques opioïdes. données spécifiques pour la prescription de benzodiazépines Les patients souffrant de douleur chronique font défaut, nous recommandons une approche judicieuse Il est rappelé aux fournisseurs qu’en plus du développement rapide de la tolérance et de la dépendance physique, les benzodiazépines et autres sédatifs-hypnotiques peuvent contribuer au risque de surdosage analgésique opioïde et provoquer une amnésie antérograde. l’utilisation de benzodiazépines à long terme a été associée à une déficience cognitive et à la démence dans la population générale, ce qui peut avoir un effet négatif sur d’autres traitements à base de preuves, comme la thérapie cognitivo-comportementale [, -]

XI Quelles sont les approches recommandées pour la prise en charge pharmacologique de la douleur chronique chez les personnes vivant avec le virus de l’immunodéficience humaine qui prennent de la méthadone pour le traitement d’un trouble d’utilisation des opioïdes?

Recommandations

Un communiqué signé pour l’échange d’informations sur la santé entre le fournisseur et le programme de traitement aux opioïdes OTP est recommandé avant toute substance contrôlée prescrire forte, faible Remarque: Une communication continue avec l’OPT est essentielle lorsqu’il y a des prescripteurs de substances contrôlées. dans le rétablissement est un élément important de l’évaluation et de la surveillance périodique des risques et des avantages du traitement de la douleur, par exemple, poursuivre l’essai ou poursuivre ou interrompre le traitement analgésique opioïde. Dépistage initial par électrocardiogramme pour déterminer l’allongement du QT corrigé Tous les patients sous méthadone sont recommandés, avec un suivi de l’intervalle avec des changements de dose Ceci est particulièrement utile si le patient est également prescrit d’autres médicaments qui peuvent prolonger additivement l’intervalle QTc, par exemple, certains psychotropes, fluconazole, macrolides, la division de la méthadone en doses de – est Remarque: Certains OTP peuvent être en mesure d’offrir un régime de méthadone à dose fractionnée pour les patients. Sinon, le fournisseur de soins médicaux peut avoir besoin de prescrire le reste de la dose journalière de la méthadone. doses:% -% de la dose actuelle de méthadone devrait être ajouté, habituellement comme une dose d’après-midi et de soir pour une augmentation totale de% -% par rapport à la dose régulière pour le traitement d’utilisation d’opioïde faible, très faible. par exemple, la politique ANP, une dose de méthadone élevée, des intervalles QTc prolongés, un risque élevé de détournement, le patient est nouveau ou peu adhérent à l’OTP, puis l’ajout d’un médicament supplémentaire peut être recommandé pour la gestion de la douleur chronique selon l’étiologie la douleur, par exemple, la gabapentine pour la douleur neuropathique, les médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens pour la douleur musculo-squelettique, ou un opioïde supplémentaire faibles, faibles exacerbations aiguës dans la douleur ou « brea » douleur kthrough « devrait être traitée avec de petites quantités d’analgésiques opioïdes à action brève chez les patients à faible risque d’abus d’opioïdes forte, faible Remarque: Les fournisseurs et les patients devraient se mettre d’accord sur le nombre de pilules qui seront administrées pour la douleur, leur fréquence d’utilisation et la durée prévue de ce traitement

Récapitulatif des preuves

La méthadone, un agoniste puissant des récepteurs μ-opioïdes et un antagoniste du N-méthyl-D-aspartate, peut fournir une analgésie efficace lorsqu’elle est administrée avec précaution, en particulier chez les patients souffrant de douleurs sévères non contrôlées par d’autres opioïdes ou chez ceux qui tolèrent mal les autres opioïdes [ ,] Bien que la méthadone ait une longue demi-vie et qu’elle soit administrée une fois par jour pour le traitement des troubles liés aux opioïdes, elle a un effet analgésique de seulement quelques heures. Patients souffrant de douleur chronique en traitement à la méthadone Les patients traités à la méthadone ont la possibilité de diviser leur dose uniquotidienne de méthadone en plusieurs doses quotidiennes. Les cliniques de traitement à la méthadone ont la capacité de «fractionner la posologie». « Méthadone; c’est-à-dire distribuer une dose matinale de méthadone puis administrer des flacons de méthadone à emporter plus tard dans la journée. Cette posologie fractionnée est traditionnellement réservée aux métaboliseurs rapides de la méthadone et aux patientes enceintes pour lesquelles la méthadone est administrée une fois par jour. peut être inadéquat Le dosage fractionné est généralement réservé aux patients dont la toxicomanie est en rémission et qui démontrent une bonne observance au traitement à la méthadone, c.-à-d. qu’ils ont gradué au moins une fois par semaine. dosage pour le traitement de la douleur chronique,% -% de la dose actuelle de méthadone devrait être ajouté, habituellement comme une dose de l’après-midi et du soir pour une augmentation de% -% par rapport à la dose régulière Par exemple,% du patient que, administré à raison de mg l’après-midi et de mg le soir, le nombre total de mg par jour de méthadone a démontré une capacité à administrer ou à administrer avec succès d’autres traitements, y compris les dai La promotion de l’observance des traitements opioïdes contre la douleur et / ou la toxicomanie devrait relever de la logique du système de la méthadone clinique. Cependant, à ce jour, aucune étude n’a examiné l’utilisation des traitements antirétroviraux ou des traitements antituberculeux. La méthadone est réputée pour prolonger le rythme cardiaque QTc, et les patients doivent être informés du risque d’arythmie lorsqu’ils sont prescrits à la méthadone. Les cliniciens doivent demander aux patients s’ils ont des antécédents de troubles structurels. cardiologie, arythmie ou syncope Un ECG d’électrocardiogramme de prétraitement est recommandé pour tous les patients débutant la méthadone pour la dépendance afin de mesurer l’intervalle QTc de référence, et un ECG de suivi doit être effectué en quelques jours pour déterminer les changements subis par la méthadone et / ou d’autres médicaments. Les données manquent sur l’utilisation pré-traitement des ECG pour les patients prescrits méthadone f ou le traitement de la douleur chronique Le lecteur est invité à consulter d’autres documents sur les interactions médicamenteuses potentielles pouvant avoir une incidence sur l’intervalle QTc ainsi que des recommandations sur la prise en charge de l’intervalle QTc chez les patients traités à la méthadone [,,,]

XII Quelles sont les approches recommandées pour la prise en charge pharmacologique de la douleur chronique chez les personnes vivant avec le virus de l’immunodéficience humaine sous buprénorphine pour le traitement des troubles liés à l’utilisation des opioïdes?

Recommandations

Remarque: Ces adjuvants incluent, mais sans s’y limiter, les traitements non pharmacologiques, les stéroïdes, les analgésiques non opioïdes et les agents topiques. Voir la section sur les «nonopioïdes». pour le traitement de la douleur chronique neuropathique et non neuropathique Basé sur l’opinion d’experts, le clinicien devrait augmenter la dose de buprénorphine en do divisée comme une première étape dans la gestion de la douleur chronique forte, très faible Remarque: Dosage des doses – mg divisé en – doses ont montré un bénéfice chez les patients souffrant de douleurs chroniques non cancéreuses Selon l’opinion d’experts, le clinicien pourrait passer de la buprénorphine / naloxone à la buprénorphine seule, faible, très faible Nous recommandons que si une dose maximale de buprénorphine est atteinte, un opioïde puissant à action prolongée tel que comme le fentanyl, la morphine ou l’hydromorphone doivent être essayés fort, faible Si les doses habituelles d’un opioi supplémentaire Remarque: L’affinité de liaison élevée de la buprénorphine pour le récepteur μ-opioïde peut empêcher les doses plus faibles d’autres opioïdes d’accéder au μ-opioïde Récepteur Pour les patients suivant un traitement de maintien à la buprénorphine avec une analgésie inadéquate malgré les stratégies mentionnées ci-dessus, nous recommandons de faire passer le patient de la buprénorphine à la maintenance à la méthadone forte, très faible

Récapitulatif des preuves

La buprénorphine est un agoniste opioïde partiel avec une affinité de liaison élevée pour le récepteur μ-opioïde Cette haute affinité diminue la capacité d’autres opioïdes agonistes plus puissants à le déloger du récepteur . Ce blocage d’autres agonistes opioïdes complets est bénéfique. propriété dans le traitement du trouble d’utilisation des opiacés Cette haute affinité et la dissociation lente sont également bénéfiques dans le traitement de la douleur chronique, fournissant une analgésie sur une longue période de temps La buprénorphine est disponible sous forme de comprimé sublingual, implants mensuels approuvés pour le traitement des troubles liés à l’utilisation des opioïdes; un timbre transdermique est approuvé pour le traitement de la douleur chronique Le comprimé ou le film peut être prescrit hors étiquette en doses fractionnées, c’est-à-dire toutes les heures pour le traitement de la douleur; La buprénorphine peut poser un plus grand défi que la méthadone dans la réalisation de l’analgésie La dose de buprénorphine peut être augmentée pour fournir une analgésie supplémentaire. Walsh et ses collègues ont examiné Rubenstein a soutenu que la buprénorphine n’a pas été étudiée pour un effet de plafond sur l’analgésie, et, étant donné sa puissance et son innocuité, la buprénorphine peut être administrée à la buprénorphine. Malinoff et ses collègues ont recruté des individus souffrant de douleurs chroniques non cancéreuses qui ont été retirés du traitement analgésique opioïde à long terme et transférés à la buprénorphine par voie sublinguale allant de mg à mg moyen en doses fractionnées. La durée moyenne du traitement était de plusieurs mois. et% de patients expérimentés modérés à substantiels soulagement de la douleur avec amélioration du fonctionnement et de l’humeur Des effets secondaires supplémentaires de la buprénorphine, par exemple, maux de tête, constipation, peuvent être plus prononcés à des doses plus élevées.Pour la gestion de la douleur chronique chez les personnes sous buprénorphine, les cliniciens pourraient envisager de La préparation sublinguale a un% de métabolisme hépatique de premier passage Un timbre transdermique contourne le métabolisme hépatique et peut fournir une meilleure analgésie par rapport à la formulation de comprimé ou de film La buprénorphine transdermique a prouvé son efficacité et peut être plus sûre que les agonistes opioïdes complets. Le traitement de la douleur chronique Dans une revue systématique de la buprénorphine par rapport au fentanyl transdermique et à la morphine pour la douleur chronique, on a constaté que la buprénorphine procurait un soulagement comparable de la douleur avec moins d’effets indésirables. la douleur est aiguë opioïdes de haute puissance tels que f l’entanyl ou l’hydromorphone devrait être envisagé lorsque l’ajout de traitements non pharmacologiques et de pharmacothérapies nonopioïdes est inefficace Si la dose maximale de buprénorphine transdermique est atteinte, il faudrait envisager de l’ajouter ou de le remplacer par un opioïde puissant à action prolongée comme le fentanyl, La morphine, ou hydromorphoneAs noté précédemment, les patients sous traitement d’entretien à la buprénorphine pour un trouble d’utilisation des opioïdes qui ont une analgésie inadéquate devraient être considérés pour le maintien à la méthadone. La méthadone est un agoniste complet et, lorsqu’il est dosé de manière appropriée, peut fournir une analgésie plus importante. autres analgésiques opioïdes D’autres agents, tels que les préparations à base de morphine à action prolongée, peuvent compliquer le traitement des troubles liés à l’utilisation de substances puisque l’héroïne se transforme en morphine, ce qui complique l’interprétation des résultats des analyses de drogues.

XIII Quels sont les instruments recommandés pour le dépistage des troubles de santé mentale courants chez les personnes vivant avec le virus de l’immunodéficience humaine souffrant de douleur chronique

Recommandations

Les cliniciens devraient examiner en profondeur l’état de santé mentale de base du patient afin de déterminer les facteurs modifiables qui peuvent influer sur la gestion de la douleur. Faible Remarque: Les facteurs potentiellement modifiables comprennent l’estime de soi et les habiletés d’adaptation; perte ou deuil majeur récent; utilisation de substances malsaines; antécédents de violence ou manque de sécurité à la maison; troubles de l’humeur; et antécédents de maladie mentale grave ou d’idées suicidaires Tous les patients devraient subir un test de dépistage de dépression en posant les questions suivantes: Au cours des dernières semaines, avez-vous souvent été dérangé par la dépression, la dépression ou le désespoir? plaisir de faire les choses fort, haut Remarque: Si le patient répond par l’affirmative à l’une ou l’autre des questions, une question de suivi concernant l’aide devrait être posée: Est-ce quelque chose avec lequel vous aimeriez aider Le questionnaire de santé du patient? dans le domaine public, est recommandé comme un outil de dépistage dans les milieux cliniques sans accès à des professionnels de la santé mentale qualifiés car il peut être utilisé pour diagnostiquer la dépression forte, élevée Remarque: suivi psychiatrique pour un résultat qui est ≥% sensibilité et% spécificité pour une dépression majeure est recommandée, et le site clinique devrait avoir une politique de référence pour une évaluation plus approfondie de ces problèmes. Tous les patients doivent être examinés pour les troubles neurocognitifs comorbides avant et pendant l’utilisation de la thérapie opioïde à long terme forte, faible Remarque: Questions administrées pour susciter des plaintes cognitives dans l’étude Swiss Cohort VIH, par exemple, perte de mémoire fréquente; se sentir plus lent en raisonnant, en planifiant des activités ou en résolvant des problèmes; Difficultés à détecter l’attention, mais n’ont pas été testées en tant que questions de dépistage en clinique Il est recommandé que tous les patients souffrant de douleur chronique aient une évaluation neuropsychiatrique complète avec historique, physique et utilisation de l’échelle de démence VIH ou un équivalent à la base documentaire capacité forte, haute

Récapitulatif des preuves

L’estime de soi et les capacités d’adaptation d’un patient jouent un rôle important dans le contrôle de la douleur chronique Dépression, anxiété et trouble de stress post-traumatique Le SSPT est fréquent chez les personnes vivant avec le VIH, comme le montre une cohorte d’adultes atteints de maladie mentale grave. la troisième principale cause de décès dans un tiers des bénéficiaires de Medicaid dans l’État américain La maladie mentale chez les PVVIH peut à son tour être affectée par la dépendance, l’incapacité, la peur de la douleur et la peur de la mort. capacités d’adaptation que celles sans antécédents de troubles de l’humeur Ces diagnostics entraînent une augmentation de l’intensité de la douleur et des incapacités liées à la douleur [,,] La prise en charge complète de la santé mentale dépasse la portée de la présente directive. doit être reconnu comme un problème potentiellement confondant pour la prise en charge réussie de la douleur chronique chez les PVVIH, car la dépression et la douleur coexistent fréquemment Des outils de dépistage efficaces pour une utilisation dans le clini De nombreux syndromes de santé mentale sont disponibles pour certains syndromes de santé mentale Parmi les syndromes de santé mentale les plus fréquents chez les personnes souffrant de douleur chronique, citons l’estime de soi et les habiletés d’adaptation utilisées durant les périodes difficiles de la vie; perte ou deuil significatif récent; la documentation d’événements de vie ou de traumatismes graves; les troubles de l’humeur, en particulier ceux connus pour avoir un impact négatif sur l’observance, par exemple la dépression, le SSPT; troubles de l’utilisation de substances; ou le manque de sécurité à la maison Dans la mesure du possible, les cliniques devraient utiliser des instruments normalisés et validés pour dépister la maladie mentale

Dépistage de la dépression

Le questionnaire de question référencé dans la recommandation est simple à mettre en œuvre même dans la pratique clinique la plus achalandée. L’écran a réalisé d’autres écrans plus longs dans des contextes cliniques non VIH avec une sensibilité de% et une spécificité de% En plus de ce questionnaire, il y a le PHQ- et le PHQ- Le PHQ- liste les réponses sur une échelle de Likert. Le PHQ- et le PHQ- ont été validés chez les PVVIH. Kenya Le PHQ est un simple écran de dépression que les patients peuvent s’auto-administrer avant que le prestataire ne consulte le patient Le site doit avoir une politique pour répondre aux tests positifs pour une évaluation plus approfondie. les programmes de dépistage avec prise en charge de la dépression assistée par le personnel, p. ex. gestion de cas, spécialiste en santé mentale sont plus susceptibles d’améliorer les résultats de la dépression et que les cliniques devraient déterminer si elles peuvent fournir ces services directement ou indirectement. des partenariats avec d’autres agences

Dépistage des troubles neurocognitifs

Cependant, le trouble neurocognitif associé au VIH demeure méconnu dans la population actuelle du VIH et peut compliquer l’évaluation et la prise en charge de la personne souffrant de douleur chronique. Dans un récent examen des patients de la cohorte Multicenter AIDS Cohort , la majorité des PVVIH sous ARV combinées à une suppression virologique ont été diagnostiquées avec HAND au même rythme, et elle n’a pas progressé au cours des années de suivi Des symptômes ont été rapportés chez% -% des personnes infectées par le VIH à tous les stades Les signes cliniques comprennent le ralentissement mental, la perte de mémoire en% et la difficulté à remplir des fonctions fonctionnelles complexes, en plus de troubles moteurs. Les patients peuvent manifester de l’apathie, une diminution de la spontanéité ou une réaction émotionnelle amoindrie. doit être distingué de la dépression La déficience cognitive peut être subtile, ce qui rend utile d’utiliser un cliniquement testé outil de dépistage tel que l’échelle internationale de démence VIH IHDS Cette échelle a été conçue pour identifier les démences sous-corticales, y compris la démence VIH, en évaluant l’enregistrement et le rappel de la mémoire, l’attention, la vitesse psychomotrice et la construction temporisée ; cependant, l’instrument complet peut exiger la pratique de la part de l’administrateur pour l’achèvement efficace Un HDS modifié a été développé pour des non neurologues mais a été évalué seulement pour HAND In, Hu et al ont mené une métaanalyse et HDS peut offrir une haute précision de performance diagnostique pour la détection de HAND dans les soins de santé primaires et les ressources limitées « Cependant, une faible précision de HDS et IHDS pour le diagnostic de MAINS et de troubles neurocognitifs mineurs MND a été rapportée par Haddow et al. ] Le rapport de cotes de diagnostic groupé pour le HDS était un intervalle de confiance en%, -; la sensibilité et la spécificité pour HAND ont été estimées à% et%; Zipursky et al. ont publié une revue systématique des outils de dépistage brefs de la déficience neurocognitive chez les PVVIH et ont trouvé que la HDS avait une faible sensibilité groupée et que l’IHDS avait une sensibilité modérée pour la détection d’une gamme de déficiences cognitives Cinq nouveaux outils de dépistage avaient des sensibilités relativement bonnes & gt; ; Cependant, aucun des outils n’a suffisamment différencié les conditions HAND pour suggérer une utilisation plus large. Des lacunes méthodologiques significatives ont été notées dans la plupart des études. Ces auteurs concluent que « HDS et IHDS fonctionnent bien pour cribler HAND mais mal pour des conditions HAND ». Le biomarqueur plasmatique microARN a été développé pour prédire les troubles neurocognitifs chez les PVVIH, mais le dépistage clinique mettra en évidence la nécessité d’un tel test La démence VIH est caractérisée par des déficits de mémoire avec retard psychomoteur. troubles cliniques pendant des mois, avec altération neurologique subtile chez les adultes symptomatiques indépendamment du degré de suppression virale Les manifestations cliniques à surveiller comprennent les troubles cognitifs, comportementaux et moteurs tels que la perturbation de la marche ou les tremblements Les patients présentant ces symptômes bénéficieraient d’une consultation neurologique ou tests neuropsychiatriques formelsDans le Swiss Coh ort,% des patients ayant une suppression virale VIH de longue date ont démontré des déficits cognitifs mesurables lorsqu’ils ont été examinés avec les questions suivantes: Avez-vous des pertes de mémoire fréquentes? Par exemple, oubliez la survenue d’événements spéciaux ou de rendez-vous; Vous sentez-vous plus lent lorsque vous raisonnez, planifiez des activités ou résolvez des problèmes; Avez-vous de la difficulté à prêter attention? Par exemple, prêter attention à une conversation, un livre ou un film Réponses incluses «oui», «non» ou «définitivement oui» Les personnes qui répondent «définitivement oui» à une question doivent être formellement En raison de l’impact des substances contrôlées sur la fonction cognitive, les traitements de la douleur doivent être gérés aussi efficacement que possible pendant l’évaluation. De plus, le dosage doit être stabilisé au moment du test afin de minimiser les facteurs confusionnels. Ces problèmes peuvent compliquer l’évaluation et la prise en charge de la douleur chronique et doivent être bien documentés dans le dossier du patient pour permettre une planification efficace des soins à l’échelle de l’équipe. Chaque site de prestation de soins doit élaborer des politiques de dépistage. l’évaluation, et les renvois liés à des problèmes de santé mentale qui aideront à rationaliser la gestion de la douleur Les stratégies et les personnes de soutien apprécieront la coordination globale du fournisseur de soins primaires pour éviter les difficultés potentielles rencontrées par de nombreux patients souffrant de douleur chronique.

Directions futures

Bien que la douleur chronique soit courante chez les PVVIH, de nombreuses questions demeurent sans réponse. Les résultats des études menées en population générale ne sont pas toujours généralisables aux PVVIH, et les interventions visant à réduire les conséquences indésirables involontaires du traitement aux opioïdes n’ont pas été testées rigoureusement. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour adapter les interventions comportementales conçues pour une population générale relativement saine à la douleur chronique chez les PVVIH Enfin, le travail pour comprendre l’impact de la douleur chronique sur les résultats dans les PVVIH est un traitement non pharmacologique et pharmacologique. nécessaire

Remarques

Remerciements Le groupe d’experts exprime sa gratitude aux évaluateurs externes Robert Arnold, E Jennifer Edelman et Romy Parker. Le panel remercie également Vita Washington pour ses conseils continus tout au long du processus d’élaboration des lignes directrices. Le soutien financier a été fourni par les conflits d’intérêts IDSAP. de ce qui a été rapporté à l’IDSA Afin d’assurer une transparence complète, l’IDSA exige la divulgation complète de toutes les relations, indépendamment de la pertinence du sujet de la ligne directrice. la présidence du SPGC, la liaison du SPGC avec le comité de développement, la liaison du BOD avec le SPGC et, si nécessaire, le groupe de travail sur les conflits d’intérêts du conseil d’administration. la relation financière, c’est-à-dire, montant monétaire et le relev Le lecteur devrait en être conscient lorsque la liste des divulgations est examinée par AC, qui a reçu des subventions de recherche de la part de l’observateur indépendant pour ce qui est du sujet ou de la recommandation. Centres pour le contrôle et la prévention des maladies et Instituts nationaux de la santé Tous les auteurs restants: Aucun conflit d’intérêt signalé Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels que les éditeurs jugent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués