Contrôle d’une éclosion d’infection par la souche BI hypervirulente de Clostridium difficile dans un hôpital universitaire à l’aide d’une approche globale «groupée»

Contexte En juin, le taux d’infection nosocomiale à Clostridium difficile contracté à l’hôpital dans notre hôpital de l’Université de Pittsburgh Medical Center-Presbyterian, Pittsburgh, PA a augmenté à des infections par hôpital décharge HDs; le taux annuel a augmenté des infections par HD aux infections par HD et s’est accompagné d’une augmentation de la fréquence des issues sévères Quarante-sept pour cent des isolats CD HA ont été identifiés comme la « souche épidémique BI » Un « bundle » complet de contrôle des infections CD Le groupe de contrôle de l’infection CD comprenait l’éducation, l’augmentation et la détection précoce des cas, l’extension des mesures de contrôle des infections, le développement d’une équipe de gestion de l’infection à CD, et la gestion des antimicrobiens, l’utilisation des antimicrobiens et l’hospitalisation. Résultats Les taux de conformité à l’hygiène des mains et à l’isolement étaient respectivement de% et%. L’équipe de gestion du CD a évalué une moyenne de patients par mois% ont été évalués pour une maladie modérée ou sévère. Utilisation de la thérapie antimicrobienne associée à un risque accru d’infection à CD a diminué de% au cours de la période – P & lt; Le taux global de l’infection à CD au cours de la période – diminué aux infections par odds ratio HD, % Intervalle de confiance, -; P & lt; et par, était des infections par HD, une réduction de taux de% odds ratio ,; % Intervalle de confiance, -; P & lt; Au cours de la période -, la proportion de cas graves de CD a atteint un maximum de% d’infections CD étaient sévères; le taux a diminué à% en et a encore diminué à% en -a% le taux de réduction global; % Intervalle de confiance, -; P & lt; En,% des isolats de CD étaient de type BI% ont été acquis à l’hôpital, ce qui représente une réduction significative de P & lt; Conclusions L’épidémie d’infection à CD avec la souche BI dans notre hôpital a été contrôlée après la mise en place d’un «faisceau» de contrôle d’infection CD. L’identification précoce, associée à des mesures de contrôle appropriées, réduit le taux d’infection CD et la fréquence des événements indésirables.

La maladie associée à la maladie de Clostridium difficile associée à la maladie de Parkinson reste la cause la plus fréquente de diarrhée d’origine hospitalière et est responsable de> …> Un nombre accru de cas de MACD a été observé en Amérique du Nord au cours des dernières années. [,,, -] avec des taux rapportés en excès de cas par hospitalisation Historiquement, une maladie grave, par exemple, un mégacôlon toxique, une perforation, une colectomie et des décès, a été rapportée chez ~% des patients CD a refait surface Des données récentes suggèrent qu’une souche CD hypervirulente surproduit les toxines A et B in vitro Cette souche a été classée BI par analyse d’enzymes de restriction REA, comme NAP de type PFGE en Amérique du Nord, et comme ribotype PCR Depuis, les taux d’infection par CD HA dans notre établissement de l’Université de Pittsburgh Medical Center-Presbyterian, Pittsburgh, PA ont varié d’infections par hôpital. er HDs En juin, le taux d’infection à HA CD dans notre hôpital a augmenté pour atteindre les infections par HD, marquant le début de l’épidémie de CD dans notre hôpital; cette épidémie a finalement été associée à une augmentation disproportionnée des cas graves au cours de la période – avec un total de colectomies et de décès attribuables à l’infection CD le taux de CDAD sévère a augmenté de cas par HD [%] à cas par HD [%] dans -; P = typage REA identifié des groupes hautement apparentés représentant% des isolats CD HA Les tests ultérieurs ont classé les groupes comme la souche BI, qui a ensuite été rapportée dans d’autres établissements de santé Une autre étude réalisée dans notre établissement a évalué la présence de toxine binaire. Plus récemment, nous avons mené une étude cas-témoin rétrospective et appariée qui a évalué les facteurs de risque de CDAD et ceux sous-typés moléculairement par REA. Des isolats consécutifs pour déterminer si une éclosion s’était produite Ce même groupe d’isolats a servi de référence pour la présente étude diarrhée et gastro-entérite. Les précautions supplémentaires pour le contrôle de l’infection CD ont été recommandées par les CDC En outre, diverses mesures de contrôle des infections , y compris le nettoyage de l’environnement, l’utilisation de thermomètres rectaux à usage unique, la désinfection de l’endoscope et [, -] Le nettoyage de l’environnement avec des solutions d’hypochlorite de sodium diminue la contamination de surface des CD et a été associé à une réduction significative du nombre de cas de MACD Depuis, une enquête sur une épidémie a guidé l’introduction séquentielle de mesures de contrôle et le développement d’un «bundle» complet de contrôle des infections CD Cet article rapporte le succès du contrôle d’une épidémie de CD et une réduction significative du taux d’infection et de la

Méthodes

Avant l’époque où l’épidémie a eu lieu, il n’y avait aucun changement évident dans la population de patients, les politiques de contrôle des infections, ou les tests de diagnostic pour l’infection CD L’alcool désinfectant pour l’hygiène des mains était introduit en Juillet, mois après le début de l’épidémie d’infection à CD

Taux d’infection par le CD HA

Les taux d’infection ont été calculés mensuellement et annuellement pendant la période et ont été rapportés comme le nombre d’infections à CD par HD, sauf indication contraire. Les infections à CD HA chez les patients ayant développé l’infection après l’hospitalisation ont été classifiées en utilisant les infections nosocomiales nationales. Critères du système de surveillance

Taux sévères de CDAD HA

CDAD sévère a été définie par la présence de CD positifs résultats d’un test de toxine des selles ou pseudomembranes visualisées par endoscopie, avec colectomie résultante et / ou décès attribuable à l’infection CD Tous les cas potentiels ont été examinés par une équipe de professionnels de la santé formés, pharmacien, La CDAD sévère a été définie de la façon suivante: en pourcentage de toutes les infections à CDA. La plupart des membres de l’équipe, y compris les médecins, ont déclaré que les résultats étaient attribuables à l’infection CD. et comme le nombre de cas de CDAD HA sévère par HD Les taux ont été calculés pour la période –

Ensemble de contrôle des infections par CD: Interventions et calendrier

Notre groupe de contrôle de l’infection à CD comprenait de l’éducation, des méthodologies de recherche de cas accrues et précoces, des mesures de contrôle de l’infection élargies, le développement d’une équipe de gestion du CD et une gestion ciblée des antimicrobiens.

Les taux d’infection CD pour la période sont indiqués sur les axes X et Y secondaires. Le calendrier d’intervention est montré, chaque période différente étant représentée par une flèche. Des interventions spécifiques correspondant aux dates sont expliquées dans MethodsEducation Un module d’éducation sur CD standardisé et des documents imprimables pour Le module a été présenté lors de diverses réunions sur la qualité, le leadership, la liaison infirmière et les réunions interministérielles. Il comprenait de l’information sur l’épidémiologie, les facteurs de risque, les résultats cliniques associés aux maladies graves, la souche épidémique, le contrôle. Méthodologies de recherche de cas accrues et précoces et initiation rapide d’une thérapie appropriée En juillet, les infirmières en soins primaires ont été autorisées à prescrire des tests d’infection CD, et des méthodes ont été développées pour identifier les patients à haut risque d’infection CD en utilisant des marqueurs électroniques. encourager les tests rapides et les précautions de contact Une alerte par courriel d’infection par CD a été envoyée par le directeur médical au médecin traitant pour demander une évaluation de l’infection par le CD. Les patients à risque élevé ont été définis comme suit: patients ayant une durée d’hospitalisation & gt; jours et un compte WBC & gt ;, cellules / μL ou & lt; cellules / μL ou avec>% de bandes, patients réadmis à l’hôpital dans les jours suivant le congé de l’hôpital avec un nombre de globules blancs, cellules / μL et patients avec CDAD précédent. Le volume d’alerte mensuel a été surveillé et une analyse mensuelle Une équipe de gestion du CD, composée de cliniciens spécialisés dans les maladies infectieuses, a été établie en mai. Tous les patients positifs pour la toxine CD ont été signalés et évalués en temps quasi réel. L’objectif était d’évaluer la gravité de la maladie en utilisant un Le traitement intraveineux par immunoglobulines a été envisagé lorsque la colectomie était imminente. Mesures de lutte contre l’infection élargies Les mesures de contrôle de l’infection élargies comprenaient le nettoyage de l’environnement, les indicateurs et alertes électroniques, l’hygiène des mains avec savon et eau, durée d’isolement prolongée et infection audits de contrôle En juillet, les exigences d’isolement des contacts ont été étendues de la durée de la maladie à la durée de l’hospitalisation, à moins d’être approuvées par le contrôle des infections. Des outils informatiques ont été développés pour faciliter l’isolement des CD. Patients pendant l’hospitalisation d’index et pour bloquer le placement des patients qui n’étaient pas codés CD dans la même pièce Surveillance de la conformité d’isolement a commencé en juillet Concentration quotidienne accrue d’eau de Javel: nettoyage des chambres CD-positives des patients de min a été initié en mai; En juillet, l’hygiène des mains avec de l’eau et du savon et non de l’alcool a été recommandée pour les patients CD-positifs. Parallèlement, une alerte de notification en temps réel a été générée par le système d’information de laboratoire. Les alertes incluent le nom du patient, l’historique de l’emplacement, l’exigence d’isolement, les instructions relatives aux précautions de contact et un lien électronique vers l’éducation du CD. Contrôle des inspections de contrôle de l’hygiène et de l’hygiène des mains Les salles où les patients infectés par le CD sont restés ont été auditées pendant un mois pour une bonne signalisation et la disponibilité des produits, par exemple savon, blouses et gants. Par la suite, lors des audits d’hygiène des mains, le respect de l’isolement a également été surveillé En règle générale,% du recensement quotidien moyen nécessitait des précautions de contact% à cause de la contamination par CD Les audits de contrôle des infections étaient initialement menés par des observateurs basés à l’unité, infirmiers ou auxiliaires sans formation particulière en contrôle des infections ou en audit. La clindamycine, la ceftriaxone et la lévofloxacine ont été associées à un risque accru d’infection CD dans notre analyse cas-témoins de l’infection à CD Un programme formel de gestion des antimicrobiens, qui a nécessité l’approbation préalable par les médecins et les pharmaciens des maladies infectieuses pour ces antimicrobiens à large spectre, a été introduite progressivement en octobre et a été complètement mise en œuvre en juillet. Utilisation antimicrobienne L’utilisation mensuelle d’antimicrobiens a été formulée à partir d’un ensemble de données sur les frais pharmaceutiques. doses de DDD; en utilisant les normes de l’Organisation Mondiale de la Santé de – et exprimées en DDD par patient-jour

Méthodes microbiologiques

La présence de toxine CD dans un échantillon de selles a été déterminée en utilisant un test de cytotoxicité de culture cellulaire standard avec des cellules MRHF. Diagnostic Hybrids et antitoxine TechLab Des tests de toxine ont été réalisés tout au long de l’épidémie CD. Historiquement, seuls les échantillons de selles non formés étaient acceptables pour les tests; cependant, comme il est devenu évident que la maladie de Crohn était diagnostiquée chez des patients qui n’avaient pas de diarrhée, des échantillons de selles formées et non formées ont été acceptés.

Méthodes moléculaires

Un sous-typage moléculaire a été effectué pour les isolats CD disponibles de mars à décembre et d’une période similaire, en utilisant une modification d’une méthode publiée Un typage REA a été effectué pour les isolats collectés dans les types REA ont été attribués sur la base des résultats de l’inspection visuelle Pour la classification de type REA, le motif de bandes devait être indiscernable de l’isolat prototype REA et confirmé en testant l’isolat et le prototype sur les mêmes gelIsolates recueillis et sous-typés en utilisant l’analyse de répétition en tandem MLVA à nombre variable multilocus, comme décrit ailleurs , parce que MLVA est plus rapide, plus facile et plus objective pour l’enquête épidémiologique Cent vingt-cinq pour cent des isolats collectés étaient disponibles pour le typage MLVA Clonalité des isolats a été définie comme une différence répétée en tandem ⩽ REA a été réalisée sur un sous-ensemble des isolements prélevés à Hines VA Hospital Hines, IL, et les isolats ont été r essais au CDC Atlanta, GA Les génotypes MLVA ont été extrapolés à partir de types BI REA connus isolés pour identifier la souche BI dans

Méthodes statistiques

L’infection à CD HA et les taux sévères de DACD ont été comparés à l’aide d’Epi Info, version CDC. Le test de Cox-Stuart pour la tendance a été réalisé pour analyser l’utilisation des antimicrobiens pendant la période de référence de -mois; ce résultat a été comparé à l’utilisation annuelle après la mise en œuvre du programme de gestion des antimicrobiens au cours de la période –

Résultats

Taux d’infection

Le taux d’infection CD HA a culminé en juin aux infections par HD Le taux global d’infection CD dans les infections par HD, qui était plus de deux fois le taux dans les infections par table HDs, figure Par, le taux a diminué aux infections par HD et a depuis été maintenu entre les infections par HD et les infections par HD Dans l’ensemble, le taux d’infection HA CD a diminué significativement des infections par HD à un taux global pour la période – d’infections par infections à HD par patient-jours; OU, ; % CI, -; P & lt; et, par, a été réduit de% aux infections par HDs OU; % CI, -; P & lt;

Diapositives de l’infection nosocomiale à Clostridium difficile acquise à l’hôpital et de la maladie grave associée à la maladie de CrohnTable Voir grandTarifs de l’infection nosocomiale à Clostridium difficile et de la maladie associée à la maladie de Crohn sévèreDurant la période -, le taux sévère de DACD a augmenté aux cas par HD [%] des infections à HA CD étaient sévères; P = Par, après la mise en œuvre des mesures de lutte contre l’infection, le taux sévère de DACD a diminué à% ou à cas par HD et a été maintenu dans une fourchette de% -%, avec un taux agrégé pour la période de HDs OU, % CI, -; P & lt; En, la réduction globale du taux de DACD sévère était de% OR; % CI, -; P & lt;

Interventions et calendrier

Alertes de contrôle d’infection Depuis, & gt; Une analyse des sous-ensembles d’alertes a révélé que les tests CD étaient demandés aux patients% et que% de ces patients étaient positifs à l’isolement CDI et à la surveillance de l’hygiène des mains Des chambres où les patients CD positifs restaient,% présentaient une signalisation appropriée De novembre à décembre, un total de vérifications d’hygiène des mains ont été effectuées et, de juin à décembre, il y a eu des interactions d’isolement. Globalement, les taux d’hygiène des mains et de conformité à la barrière étaient % et%, respectivement La conformité différait significativement selon le type de travailleur de la santé, les infirmières étant plus conformes lorsque la méthodologie des observateurs en unités était utilisée mais plus faible lorsque des observateurs indépendants étaient utilisés Respect de l’hygiène des mains chez les médecins jamais dépassé

Table View largeTéléchargement slideHand hygiène compliance, par type de travailleur de la santé, -Table Voir grandTélécharger slideHand hygiène compliance, par type de travailleur de la santé, -CD management team De mai à décembre, l’équipe de gestion CD a évalué les patients, les patients par mois. ,% répondaient aux critères cliniques d’une maladie potentiellement grave en utilisant une évaluation standardisée, et un traitement par immunoglobuline intraveineuse était prescrit pour% de ces patients. Programme de prise en charge antimicrobienne L’utilisation globale de fluoroquinolone évaluée en DDD par jour-patient a augmenté de% pendant la période – lévofloxacine a été ajoutée au formulaire Cette année-là, l’utilisation de la lévoflaxacine était de DDD par patient-jour; l’utilisation a augmenté de%, en DDD par patient-jour, en P & lt; L’utilisation de tous les agents antimicrobiens associés à la CDAD, à savoir la clindamycine, la ceftriaxone et les fluoroquinolones, a atteint un point culminant à DDD par patient-jour suivant le début du programme de gestion des antimicrobiens, l’utilisation globale de ces agents diminuait de% P & lt; ; la clindamycine a eu la plus forte réduction de%, suivie par les fluoroquinolones%; P & lt; La moxifloxacine a remplacé la lévofloxacine pour les infections respiratoires et la ciprofloxacine pour la couverture à Gram négatif, ce qui a entraîné l’utilisation de la moxifloxacine pour remplacer la pneumonie acquise en milieu communautaire. une diminution de l’utilisation de la lévofloxacine mais une augmentation globale de l’utilisation de quinolone, de DDD par patient-jour à DDD par patient-jour en

Figure Vue grandDiffuse de téléchargementUtilisation d’antimicrobiens doses journalières définies [DDD] par patient-jour pour les agents antimicrobiens sélectionnés Abx DDD par patient-jour sont indiqués pour Abx associé au risque d’infection Clostridium difficile pendant la période – L’utilisation Abx globale a diminué, tout comme l’utilisation l’utilisation de la ceftriaxone a augmenté jusqu’à la valeur initiale, et un changement de la liste des quinolones a entraîné une diminution de l’utilisation de la lévofloxacine, mais une augmentation globale de la consommation de quinolones.Afficher Agrandir l’utilisationDimensions microscopiquesDifficultés quotidiennes définies [DDD] par patient-jour pour les agents antimicrobiens sélectionnés Abx DDDs par patient-jour pour Abx associé au risque d’infection à Clostridium difficile au cours de la période – L’utilisation globale d’Abx a diminué, tout comme l’utilisation de fluoroquinolones, de clindamycine et de ceftriaxone, l’utilisation de la ceftriaxone a augmenté jusqu’à la valeur initiale et un changement de la liste des quinolones diminution de l’utilisation de la lévofloxacine mais augmentation globale de l’utilisation de quinoloneREA Parmi les isolats de CD analysés, étaient des isolats HA CD De ces isolats HA CD,% étaient des types REA hautement apparentés et% représentait une autre population clonale non apparentée. Le typage REA effectué à Hines VA Hospital identifiait la population clonale prédominante comme BI En outre, le CDC a identifié les isolats dans cette population comme toxinotype III, toxine binaire positive, avec une deletion tcdC – toutes les caractéristiques de la souche BI hypervirulente L’autre population clonale a été identifiée comme JMLVA In, parmi les isolats analysés, les types MLVA ont été identifiés, y compris les complexes clonaux déterminés par analyse Spanning Tree minimale, avec une différence de répétition en tandem totalisée The figure Le plus grand complexe constitué isolait% figure et était compatible avec le type REA BI Deux plus petits complexes, constitués de% et% isolats, correspondaient aux J et BK Groupes REA, respectivement figure

Figure Vue largeTélécharger la diapositive Analyse de l’arbre recouvrant l’analyse multilocus à répétition en tandem Les données MLVA pour les isolats CD de Clostridium difficile et les isolats CD dans les cercles représentent les types MLVA uniques Les valeurs numériques de type REA de l’hôpital Hines VA sont désignées numériquement par types MLVA,, ou les isolats sont blancs, bleu clair, bleu foncé ou violet, respectivement. Les nombres entre les cercles représentent la différence de répétition en tandem cumulée entre les types de MLVA Aucun nombre n’étant représenté indique une différence de répétition en tandem additionnée d’ombrages rose, vert et bleu clair. Les données MLVA pour les isolats CD de Clostridium difficile et les isolats de CD dans les cercles représentent des types uniques de MLVA valeurs numériques REA types de l ‘analyse de répétition en tandem à nombre variable multilocus. Hines VA Hospital sont désignés α-numericall Les types MLVA représentant,, ou isolats sont respectivement blanc, bleu clair, bleu foncé ou violet. Les nombres entre les cercles représentent la différence récapitulative tandem cumulée entre les types MLVA. Aucun nombre n’étant représenté indique une différence de répétition en tandem additionnée de Rose, vert, et l’ombrage bleu clair identifie les complexes clonaux correspondant aux groupes REA BI, J et BK, respectivementIn, des isolats analysés, les types MLVA ont été identifiés. Seul le complexe clonal d’isolats% qui était compatible avec la souche BI a été identifié, que l’incidence de la souche BI dans les isolats; P & lt; Trois types BI MLVA, et de patients individuels ont été détectés au cours des deux périodes, démontrant que le complexe clonal déterminé était génétiquement apparenté au groupe BI In,% des isolats BI ont été définis comme HA et dans,% des isolats BI ont été Les types HA REA J et BK n’ont pas été détectés

Discussion

Le début de l’infection par la souche CD BI dans notre hôpital a été initié dans les mesures de lutte contre l’infection, et par une diminution significative du taux d’infection à CD HA. Un taux cible d’infections par HD a été atteint et maintenu et a été accompagné réduction significative du taux de maladie CDAD grave Ceci peut être dû à la réduction documentée de l’incidence de l’infection par la souche BI Ces données suggèrent que le «faisceau» de contrôle de l’infection CD a limité la propagation de la souche BI hypervirulente dans notre établissement Les mesures de contrôle appropriées pour réduire les épidémies de CD ont été discutées [, -] Les désinfectants pour les mains à base d’alcool sont jugés inefficaces pour contrôler la transmission de l’infection à CD, car leur activité contre les spores de CD est faible . propagation de l’infection à CD dans notre hôpital, car l’utilisation de désinfectants pour les mains à base d’alcool n’a pas été mise en Certains postulent qu’une augmentation de la production et de l’hypersporulation de toxines facilite la contamination de l’environnement et contribue aux épidémies et que les mesures de lutte contre l’infection seules peuvent réduire l’incidence de l’infection. peut déclencher un contrôle des foyers d’infection par le CD [, -] Aucun foyer d’infection à CD dans ces études n’a impliqué de souches BI. Les mesures de contrôle de cette souche peuvent différer de celles précédemment signalées. Les souches BI sont résistantes aux fluoroquinolones. L’utilisation accrue de ces agents antimicrobiens Certains chercheurs pensent que la gatifloxacine et la moxifloxacine présentent un risque plus élevé que la lévofloxacine ou la ciprofloxacine et que le changement de la liste des quinolones pourrait suffire à maîtriser les poussées d’infection à CD diminué, avant la mise en œuvre Dans le cadre du programme de gestion des antimicrobiens, la substitution de la lévofloxacine à la moxifloxacine et à la ciprofloxacine a entraîné une augmentation de l’utilisation globale de la farinolone, mais les taux d’infection à CD ont diminué davantage. cependant, la réduction de l’utilisation d’agents antimicrobiens peut contribuer à des taux d’infection maintenus faibles. Cette étude démontre qu’un ensemble complet de contrôle des infections était associé à un contrôle rapide et durable de l’infection par le CD Bien que nous soyons incapables de déterminer l’effet contributif de chaque intervention. Nous croyons que cette stratégie de gestion contrôlera efficacement la propagation de l’infection par la souche BI épidémique de MC dans les établissements touchés. En outre, une identification précoce, suivie d’une prise en charge thérapeutique appropriée, pourrait réduire la fréquence des effets indésirables associés aux MACD.

Remerciements

Conflits d’intérêts CAM est sur le Bureau des conférenciers de Robert Michael ENV a reçu une subvention de recherche ViroPharm pour étudier l’infection Clostridium difficile BAP est sur les bureaux des conférenciers de Wyeth, Pfizer et Merck et a reçu un soutien de recherche de Pfizer DLP a reçu une conférence les honoraires de Merck, AstraZeneca et Cubst; a agi à titre de consultant pour Acureon, KeyBay, Protez et Merck; et a reçu le soutien de recherche d’AstraZeneca, d’Elan et de Pfizer. Tous les autres auteurs: aucun conflit