Chirurgie arthroscopique de l’arthrite dégénérative du genou et des déchirures méniscales: un guide de pratique clinique

Ce qu’il faut savoirNous recommandons fortement l’utilisation de l’arthroscopie chez presque tous les patients atteints d’une maladie dégénérative du genou, basée sur des revues systématiques liées; Cette recommandation s’applique aux patients avec ou sans signes d’ostéoarthrite, de symptômes mécaniques ou d’apparition soudaine de symptômes. Les administrateurs de soins de santé et les bailleurs de fonds peuvent utiliser le nombre d’arthroscopies réalisées chez des patients présentant une maladie dégénérative du genou. L’arthroscopie du genou est la procédure orthopédique la plus fréquente dans les pays avec des données disponiblesCette recommandation rapide a été déclenchée par un essai contrôlé randomisé publié dans The BMJ en juin 2016 qui a révélé que l’arthroscopie du genou n’était pas meilleure que l’exercice chez les patients présentant une déchirure méniscale médiale dégénérative. Quel est le rôle de la chirurgie arthroscopique dans la maladie dégénérative du genou? Un groupe d’experts a produit ces recommandations sur la base d’une revue systématique liée à un essai randomisé publié dans The BMJ en juin 2016, qui a montré que chez les patients présentant une déchirure méniscale médiale dégénérative, l’arthroscopie du genou n’était pas meilleure. Le comité recommande fortement l’arthroscopie pour la maladie dégénérative du genou. L’encadré 1 montre tous les articles et éléments de preuve liés à ce paquet de recommandations rapides. L’infographie fournit un aperçu des avantages et des inconvénients absolus de l’arthroscopie dans le format standard GRADE. Le tableau 2 ci-dessous montre toutes les preuves qui ont émergé depuis la publication de cet article.Box 1:   Les articles liés dans ce BMR Rapid Recommandations clusterSiemieniuk RAC, Harris IA, Agoritsas T, et al. Chirurgie arthroscopique pour l’arthrite dégénérative du genou et les déchirures méniscales: un guide de pratique clinique. BMJ 2017; 257: j1982. doi: 10.1136 / bmj.j1982

Résumé des résultats du processus de recommandation rapideBrignardello-Peterson R, Guyatt GH, Schandelmaier S, et al. L’arthroscopie du genou par rapport à la gestion conservatrice chez les patients atteints de maladie dégénérative du genou: une revue systématique. BMJ Open 2017; 7: e016114. doi: 10.1136 / bmjopen-2017-016114

Examen de tous les essais randomisés disponibles qui ont évalué les avantages de l’arthroscopie du genou par rapport aux soins non-opératoires et des études d’observation qui ont évalué les risques Devji T, GH Guyatt, Lytvyn L, et al. Application de différences minimes importantes dans les résultats dégénératifs de la maladie du genou: une revue systématique et une étude de cas pour informer les recommandations rapides du BMJ. BMJ Open 2017; 7: e015587. doi: 10.1136 / bmjopen-2016-015587

Réviser le niveau de changement individuel sur une échelle donnée est important pour les patients (différence minime). L’étude a éclairé les analyses de sensibilité pour l’examen du bénéfice net, des discussions éclairées sur les valeurs et les préférences des patients, et a été essentielle pour interpréter l’ampleur des effets et la force de la recommandation. recommandations, résumés de données probantes et aides à la décision à utiliser sur tous les appareils Pratique actuelleEnviron 25% des personnes de plus de 50 ans souffrent de douleurs au genou causées par une maladie dégénérative du genou (encadré 2) .2

Les options de prise en charge comprennent l’attente vigilante, la perte de poids en cas de surpoids, diverses interventions menées par des physiothérapeutes, l’exercice, des analgésiques oraux ou topiques tels que des anti-inflammatoires non stéroïdiens, des corticostéroïdes intra-articulaires et d’autres injections, et le remplacement du genou ou l’ostéotomie. La combinaison préférée ou la séquence de ces options n’est pas claire et varie probablement entre les patients.Box 2:   Qu’est-ce que la maladie dégénérative du genou? La maladie dégénérative du genou est un terme inclusif, que beaucoup considèrent comme synonyme d’arthrose. Nous utilisons le terme maladie dégénérative du genou pour inclure explicitement les patients souffrant de douleurs au genou, en particulier s’ils sont âgés de 35 ans, avec ou sans: Preuve d’ostéoarthrite larmoyanteLéchage, cliquetis ou autres symptômes mécaniques, à l’exception d’un objectif obstinément verrouillé Genou aigu ou subaigu apparition de symptômesLa plupart des personnes atteintes d’arthrite dégénérative présentent au moins une de ces caractéristiques.1 Le terme maladie dégénérative du genou ne comprend pas les patients présentant un début de symptômes récent après un traumatisme majeur du genou avec apparition soudaine d’un gonflement articulaire (par exemple hémarthrose). la seule thérapie définitive, mais elle est réservée aux patients atteints d’une maladie sévère après que la prise en charge non opératoire ait échoué.

5 Certains croient que le débridement arthroscopique, y compris le lavage des débris intra-articulaires, avec ou sans méniscectomie partielle arthroscopique pour enlever le ménisque endommagé, peut améliorer la douleur et la fonction.Les lignes directrices actuelles découragent généralement arthroscopy pour les patients avec des preuves radiographiques claires de l’arthrose seule, mais plusieurs ou ne pas faire des déclarations claires concernant la chirurgie arthroscopique dans d’autres groupes communs de patients (tableau 1 ​ 1). Tableau 1Support de l’orientation actuelle pour la chirurgie arthroscopique chez les patients avec des sous-groupes de la maladie dégénérative du genouLa chirurgie arthroscopique du genou pour la dégénérescence du genou est la plus courante procédure orthopédique dans les pays avec des données disponibles14 et à l’échelle mondiale est effectuée plus de deux millions de fois chaque année (fig 1 ​ 1) .15

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18 Les procédures arthroscopiques pour la maladie dégénérative du genou coûtent plus de 3 milliards de dollars par an aux États-Unis.19 Une forte prévalence de caractéristiques préconisées pour répondre positivement à la chirurgie arthroscopique (telles que les déchirures méniscales, les symptômes mécaniques et l’apparition soudaine de symptômes). Les motivations peuvent expliquer pourquoi la chirurgie arthroscopique de genou continue à être si commune en dépit des recommandations contre son utilisation pour l’arthrose. En outre, les patients peuvent être frustrés par leurs symptômes, ayant essayé plusieurs stratégies de prise en charge moins invasives au moment où ils voient le chirurgien, et dans de nombreux cas, cela peut s’accompagner d’une prise en charge chirurgicale. De plus, de nombreux patients subissent des améliorations importantes et marquées après l’arthroscopie, qui peuvent être attribuées de manière erronée aux effets de l’intervention elle-même plutôt qu’à l’évolution naturelle de la maladie, aux co-interventions ou aux effets placebo.

Fig 1   Tendances ajustées de la population dans la fréquence de l’arthroscopie du genou; pour cent. La chirurgie arthroscopique du genou reste courante malgré l’accumulation de preuves suggérant peu d’avantages. La recommandation a été créée. Un essai contrôlé randomisé publié dans The BMJ en juin 2016 a révélé que chez les patients présentant une déchirure méniscale médiale dégénérative, l’arthroscopie du genou n’était pas meilleure. à l’ensemble des preuves suggérant que les avantages de l’arthroscopie ne l’emportent pas sur le fardeau et les risques.

34 L’exécutif de RapidRecs a estimé que l’étude, lorsqu’elle est examinée dans le contexte de l’ensemble des preuves, pourrait changer la pratique35.

Notre panel international comprenant des chirurgiens orthopédistes, un rhumatologue, des kinésithérapeutes, un généraliste, des internistes généralistes, des épidémiologistes, des méthodologistes et des personnes ayant une expérience de la maladie dégénérative du genou (y compris ceux qui ont subi et non subi une arthroscopie) preuve. Personne n’avait de conflits d’intérêts financiers; les conflits intellectuels et professionnels ont été minimisés et gérés (voir l’annexe 1 sur bmj.com). Le panel a suivi les procédures de recommandations rapides BMJ pour créer une recommandation digne de confiance35

Le groupe d’experts a examiné l’équilibre des avantages, des inconvénients et des fardeaux de la procédure, la qualité des données probantes pour chaque résultat, les variations typiques et attendues chez les patients et le recours à l’approche GRADE pour évaluer les données probantes. valeurs et préférences, et acceptabilité. Les recommandations peuvent être fortes ou faibles, pour ou contre un plan d’action.