Changements dans l’étiologie de la bactériémie chez les patients neutropéniques fébriles et les susceptibilités des agents pathogènes actuellement isolés

L’étiologie de la bactériémie chez les patients neutropéniques fébriles au cours des dernières décennies est passée d’organismes Gram négatif à Gram positif. Les raisons potentielles comprennent l’utilisation de cathéters à demeure, les conditions environnementales locales et l’administration d’antibiotiques spécifiques, en particulier comme prophylaxie. pourraient émerger de nouvelles études, comme la catégorisation des patients neutropéniques fébriles en groupes à faible risque et à haut risque de développer des complications graves, les changements continus dans la résistance dans la communauté, l’utilisation de cathéters enduits d’antibiotiques et les changements futurs dans la chimiothérapie cytotoxique En outre, il y a eu une dérive des schémas de susceptibilité, avec des problèmes de résistance observés dans la population générale de patients hospitalisés chez les patients neutropéniques fébriles, ainsi que certains problèmes spécifiques à ces patients. Ces changements affectent la thérapie empirique telle qu’elle était. pratiqué il y a une décennie Parmi les agents les plus couramment utilisés , le céfépime et les carbapénèmes continuent d’afficher les taux les plus élevés de sensibilité in vitro, fournissant une couverture contre la plupart des organismes Gram positif et Gram négatif et réduisant le besoin de glycopeptides Les agents plus âgés continuent de montrer une dégradation de leur efficacité Parmi les souches de Pseudomonas aeruginosa, la sensibilité à tous les agents continuent de décliner

Au cours des dernières décennies, la nature de la bactériémie chez les patients neutropéniques fébriles, telle que rapportée dans la littérature européenne et américaine, a connu des fluctuations significatives. Le principal changement signalé a été la réduction de la bactériémie due aux organismes gram-négatifs. Les organismes gram-positifs Ces changements semblent résulter principalement de l’évolution continuelle de l’utilisation des antibiotiques, de la résistance aux antibiotiques et des changements dans la pratique clinique plutôt que d’une modification intrinsèque de la sensibilité de l’hôte ou de la virulence des organismes. La prévalence a diminué à la suite de l’introduction de la méthicilline, étant remplacée par des organismes Gram négatif, en particulier Escherichia coli et Pseudomonas aeruginosa, et a recommencé à augmenter avec l’utilisation de cathéters à demeure à long terme Bacteremia due aux organismes Gram négatif sont devenus moins fréquents en raison de l’utilisation de la fourmi prophylactique schémas antimicrobiens, plutôt qu’à cause d’un autre facteur reconnu Les tentatives visant à expliquer pourquoi ces changements sont survenus ont permis d’identifier d’autres facteurs ayant eu un impact sur l’étiologie des infections, mais l’utilisation d’antibiotiques demeure le déterminant le plus important.

Facteurs généraux affectant l’étiologie de la bactériémie

L’étiologie de la neutropénie fébrile, telle que rapportée dans la littérature, est sujette à des variations dépendantes de divers facteurs. Certains de ces facteurs ont des biais spécifiques qui ne sont pas discutés en tant que tels dans les études publiées, ce qui appelle à la prudence. L’utilisation accrue de cathéters à demeure, permettant la colonisation et l’infection par la flore cutanée, principalement des organismes Gram positif, est un facteur majeur , mais dans les endroits où les cathéters à demeure à long terme ne sont pas couramment utilisés, cette L’incidence de la résistance dans la communauté aux agents utilisés pour l’antibioprophylaxie n’est pas mentionnée comme un facteur déterminant À Barcelone, cependant, il y a eu une recrudescence soudaine de bactériémies à E coli chez les patients neutropéniques fébriles après l’utilisation de la prophylaxie aux quinolones; cette résurgence serait due à la très forte prévalence de souches de E. coli résistantes aux fluoroquinolones dans la communauté générale. Il est donc probable que, dans les régions du monde où sévit la résistance aux fluoroquinolones , une bactériémie due à Dans certaines populations spécifiques, comme les receveurs de greffe de moelle osseuse, parmi lesquels les streptocoques viridans sont des organismes prédominants responsables de bactériémie , l’effet de l’agent prophylactique sur l’étiologie de la bactériémie peut même être Par exemple, l’utilisation d’antibiotiques prophylactiques à spectre plus large avec une activité contre les organismes Gram positif et Gram négatif, tels que certaines fluoroquinolones avancées, peut entraîner moins de cas d’infection par les streptocoques viridans et moins de cas dus à des bactéries entériques. organismes négatifs, peut-être en cas de changement imprévu ou de prépondérance de l’infection staphylococcique. s de l’étiologie bactérienne de la neutropénie fébrile doit toujours être considérée à la lumière de l’antibioprophylaxie utilisée et les niveaux de résistance aux agents prophylactiques. La nature de la chimiothérapie utilisée a également été signalée comme influençant l’étiologie bactérienne de la neutropénie fébrile. L’utilisation d’agents plus spécifiques avec moins de potentiel cytotoxique et, par conséquent, moins de toxicité pour les muqueuses peut conduire à une réduction des infections dues aux streptocoques viridans, aux entérocoques et aux bactéries gram négatives. organismes Ainsi, ces forces contre-prédominantes provoqueront des changements dans ce qui est rapporté dans les études, et chaque institution devra prendre des décisions sur la thérapie empirique sur la base de ces facteurs. Un facteur négligé peut même être les conditions climatiques ou environnementales régionales qui peuvent affecter le Par exemple, l’infection à P. aeruginosa semble être plus fréquente dans les climats plus chauds Il représentait jusqu’à 100% des pathogènes isolés de patients neutropéniques fébriles dans un hôpital indien . Par conséquent, les données américaines et européennes pourraient ne pas être représentatives de l’étiologie bactérienne de la neutropénie fébrile dans les pays en développement. et une institution spécifique peut ne pas montrer le schéma général si elle évite l’antibioprophylaxie. Un autre déterminant potentiel des changements d’étiologie dans les études publiées est la catégorisation des patients neutropéniques fébriles en groupes à faible risque et risque élevé de développer des complications graves, car ces patients sont susceptibles de être représenté parmi les futures études à grande échelle, compte tenu de l’accent mis actuellement sur le traitement des populations à faible risque chez soi. On peut prédire que les études dans lesquelles cette catégorisation est faite montreront probablement moins d’infections dues aux organismes Gram positif chez les patients à faible risque, pour qui l’utilisation prolongée de cathéters à demeure peut être évitée, la durée de l’hospita la lisation est plus courte, et la durée et la sévérité de la neutropénie sont moins

L’impact de l’utilisation de la prophylaxie sur l’étiologie de la bactériémie

Essais cliniques récents avec prophylaxie minimale En ce qui concerne les patients neutropéniques fébriles à haut risque, plusieurs essais récents avec différents pourcentages de patients sous prophylaxie démontrent l’impact de la variation de la proportion de patients ayant reçu une prophylaxie sur l’étiologie publiée d’infections bactériennes dans cette population. al rapporte les résultats d’un essai clinique multicentrique, randomisé, en double aveugle mené en Amérique du Nord comparant le clinafloxacin à l’imipénem pour le traitement de patients neutropéniques fébriles qui n’ont pas reçu d’antibioprophylaxie, contrairement à la prépondérance de la Dans cette étude, les bactéries gram-positives, principalement les bactéries entériques, représentaient la majorité des isolats%, P aeruginosa constituant une faible proportion de ces infections à cause des micro-organismes Gram positif arthrite. staphylocoques à coagulase négative et streptocoques Des données similaires ont été rapportées par Feld et al , qui ont mené en Amérique du Nord un essai clinique randomisé en double aveugle comparant les méropèmes à la ceftazidime pour le traitement des patients atteints de cancer, avec une prophylaxie administrée à ~% Parmi les micro-organismes Gram-positifs, les streptocoques représentaient la majorité des isolats, suivis des staphylocoques à coagulase négative, avec quelques cas de bactériémies dues aux bactériémies. Ainsi, dans de grands essais portant sur presque tous les patients, avec une prophylaxie administrée à <% de tous les patients, les bactéries à Gram négatif sont restées la majorité des isolats.

Les patients neutropéniques fébriles à faible risque ne reçoivent généralement pas d’antibioprophylaxie; Par conséquent, d’autres effets confusionnels, comme une incidence plus faible de mucite, peuvent influencer le profil des isolats récupérés, c’est-à-dire moins d’espèces streptococciques et d’organismes fécaux. L’étude de l’étiologie des infections bactériennes dans cette population Le nombre d’isolats issus de ces études a été faible et n’a pas donné de résultats cohérents. Les microorganismes Gram négatif et Gram positif étaient également prévalents dans une étude comparative réalisée par Freifeld et al. États-Unis, tandis que les organismes Gram négatif étaient plus fréquents dans un essai comparatif en double aveugle réalisé par Kern et al sous les auspices de l’Organisation européenne pour la recherche et le traitement du cancer, ainsi que dans une étude de Madsen et al. al Par conséquent, il semble difficile de prédire comment l’étiologie de la bactériémie chez les patients neutropéniques fébriles à faible risque évoluera. La résistance aux antibiotiques chez les microorganismes isolés des patients neutropéniques fébriles Une grande attention est actuellement accordée aux problèmes de résistance dans la population générale, qui sont sans doute, ou seront, pertinents pour les neutropénies fébriles. Patients En ce qui concerne les organismes Gram positif, la résistance à la vancomycine chez les entérocoques est devenue un problème général et se retrouve parmi les isolats de patients neutropéniques fébriles, parmi lesquels des foyers d’infections entérococciques résistantes à la vancomycine ont été rapportés dans des unités d’oncologie. , on s’inquiète de la possibilité que cette résistance soit transmise à plus grande échelle aux staphylocoques in vitro , comme cela s’est produit in vivo La résistance chez les streptocoques viridans, en particulier Streptococcus mitis et Streptococcus salivarius, est également devenue un problème. étude de Carratalá et al à Barcelone, seulement un peu & g%; de virida Les isolats streptococciques ns provenant de patients neutropéniques fébriles restaient sensibles à la ceftazidime et ~% étaient sensibles à la pénicilline. Plus de% étaient sensibles à la vancomycine, tandis que les taux de sensibilité au céfotaxime, à l’érythromycine et à l’imipénem étaient de ~%,% et% Les organismes négatifs, P aeruginosa, plutôt que de «disparaître», comme cela a parfois été supposé, semblent avoir une prévalence cyclique. Actuellement, ils représentent% d’isolats gram-négatifs provenant de patients atteints de cancer au MD Anderson Cancer Center Houston, TX Un examen récent des infections dues à cet organisme chez des patients neutropéniques fébriles sur près de décennies indique que ce nombre n’a pas diminué, bien que P aeruginosa représente% -% des isolats dans les études examinées . étant donné la mortalité historiquement élevée associée à une bactériémie de P aeruginosa insuffisamment traitée chez les patients neutropéniques fébriles Les études d’illance réalisées par le programme SENTRY montrent que sur un total d’isolats de P aeruginosa récupérés dans le monde entier au cours de -, il y avait des multirésistances; La sensibilité à certains agents utilisés pour traiter la neutropénie fébrile, tels que le céfépime et l’imipénème, variait de ~% aux États-Unis et dans la région Asie-Pacifique à respectivement% et% en Europe et% et% respectivement en Amérique latine. l’amikacine et la tobramycine étaient élevés aux États-Unis et dans la région Asie-Pacifique, &%, et inférieurs dans les autres régions:% et%, respectivement, en Europe et% et%, respectivement, en Amérique latine. neutropénie fébrile, suggèrent que la thérapie empirique pour P aeruginosa dans certaines parties du monde sera de moins en moins fiable Les bactéries productrices de β-lactamase à spectre étendu sont également devenues un problème sérieux dans certaines régions du monde Elles sont principalement résistantes aux génératrices de céphalosporines et, dans une moindre mesure, de pipéracilline-tazobactam Les taux de sensibilité aux céphalosporines de quatrième génération sont généralement de l’ordre de% -%. Il semble intuitif que l’isolement de ces organismes devrait conduire à n augmentation du taux de létalité; cependant, les bactéries productrices de BLSE n’ont pas été systématiquement associées à une augmentation de la mortalité Un nombre significatif d’isolats prélevés chez des patients neutropéniques fébriles ont été signalés seulement en Malaisie , à Taiwan et en Corée . Dans les premiers résultats du Programme de surveillance de la résistance au cancer , un total d’isolats d’infections sanguines, respiratoires, urinaires et cutanées ont été recueillis dans des établissements oncologiques nord-américains pendant Les phénotypes producteurs de BLSE variaient de% à% parmi les espèces E. coli et Klebsiella Ainsi, ce problème semble avoir été contenu en Amérique du Nord

Traitement empirique des patients neutropéniques fébriles: activités in vitro des agents les plus couramment utilisés

Le rôle joué par l’instauration rapide d’un traitement antibactérien empirique à large spectre contre la fièvre et la neutropénie dans la réduction de la mortalité est désormais incontestable, suite au rapport de Schimpff et al . La composition de la thérapie empirique est controversée. des problèmes de résistance mis en évidence ci-dessus La monothérapie est maintenant à égalité avec les combinaisons qui incluent un aminoglycoside, au moins aux États-Unis Des efforts ont été faits dans ces lignes directrices pour souligner l’épargne de la vancomycine à la lumière des problèmes de résistance aux entérocoques D’autre part, la nécessité d’une couverture fiable contre les organismes Gram positif – spécifiquement les streptocoques et S aureus – nécessite l’utilisation d’agents ayant la meilleure activité contre les organismes Gram positif. La meilleure couverture fiable contre les organismes Gram négatif reste une nécessité en raison des taux de mortalité historiquement élevés associés à l’infection par ces organismes Il résume les taux de sensibilité aux antimicrobiens les plus fréquemment utilisés dans le traitement empirique des infections chez les patients neutropéniques fébriles en Amérique du Nord Bien que ces données, tirées de publications récentes concernant des isolats récupérés dans des centres anticancéreux, donnent une image générale de la situation. Aux États-Unis, ils peuvent ne pas être applicables dans toutes les régions du monde. Les taux de sensibilité les plus élevés sont observés avec le céfépime et l’imipénème, qui sont actifs contre près de% des isolats de E. coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter et S aureus. activité contre les isolats de P aeruginosa L’imipénème est toutefois l’agent le plus actif in vitro contre les organismes gram-négatifs produisant des BLSE. Ces agents se sont déjà révélés utiles en pratique clinique pour traiter les patients neutropéniques fébriles Ils ont un net avantage sur la ceftazidime. spectre de couverture contre les organismes Gram positif. Leur utilisation dans le cadre de Les schémas thérapeutiques devraient non seulement protéger contre la plupart des organismes Gram négatif, mais aussi offrir une couverture raisonnable contre les agents Gram positif, réduisant ainsi la nécessité d’une thérapie additionnelle avec des glycopeptides. Si la vancomycine n’est pas utilisée comme thérapie empirique, le céfépime et l’imipénem offrent la meilleure activité contre les agents Gram-positifs sensibles aux β-lactamines Bien que les données des essais cliniques et des études de surveillance de l’activité in vitro constituent un guide de base pour le choix d’un schéma antibiotique empirique, d’autres facteurs doivent être pris en compte. l’établissement, y compris les caractéristiques environnementales locales qui affectent la microflore nosocomiale et ses profils de résistance, ainsi que la toxicité des antibiotiques, le coût des soins et les facteurs liés aux patients

Table View largeTélécharger la plupart des microorganismes prévalents et leur sensibilité aux antimicrobiens couramment utilisés pour le traitement des infections chez les patients neutropéniques fébriles aux États-Unis dans la vue de tableau largeDiffuser les microorganismes les plus répandus et leur sensibilité aux antimicrobiens couramment utilisés pour le traitement des infections neutropéniques fébriles patients aux États-Unis en

Conclusions

L’étiologie de la bactériémie chez les patients neutropéniques fébriles semble être en constante évolution dans de grands essais cliniques plus récents. Les études de patients n’ayant reçu qu’une prophylaxie minime ou inexistante montrent la prédominance de l’infection par des germes Gram négatif, malgré tous les autres facteurs. qui sont présents et pensés pour influencer une étiologie bactérienne gram-positive Les études de populations avec des taux élevés de prophylaxie antibiotique montrent une prédominance de bactériémie due aux organismes gram-positifs Les facteurs locaux, tels que les mesures de contrôle des infections utilisées ou le climat et l’humidité semblent influencer l’étiologie des infections Une chimiothérapie, une radiothérapie ou d’autres interventions moins agressives entraînant une diminution du nombre de cas de mucite peuvent modifier la nature des infections. Cependant, l’utilisation de la prophylaxie affecter l’étiologie des infections avec plus de transport de micro-organismes résistants dans la communauté, ces microorganismes apparaîtront comme des causes primaires ou secondaires d’infection Les infections par certaines bactéries, en particulier P aeruginosa, continueront à être un problème à traiter, et d’autres stratégies doivent être développées pour les traiter